Лечение и прогноза

Хуан Карлос Картахена Албертус [1] и Серджо Моя [2]
[1] DVM, MRCVS, магистър, Магистърски университет по ветеринарна практика и терапевтични изследвания, Ac. Sp. Oncology, Ac.Sp. Хирургия на меки тъкани, Sp. Ендоскопия и мин. Инв. Хирургия. GP Cert. Офталмология. PgC CertAVP.
[2] LV, магистър, GPCert Neuro, специалист EAMIS. Директор за обучение на болница Animal Bluecare.
Изображения, предоставени от авторите

Лечение

Хирургически

Съществува стандартна препоръка за цялостно хирургично отстраняване на мастоцитома, което е да се отрежат 3 см странично и дълбоко от лезията, въпреки че има публикувани проучвания, които показват, че 2 см полета и по-дълбока равнина биха били достатъчни за степен II мастоцитоми. В други проучвания се наблюдава 5% рецидив въпреки свободните граници, 11% нови първични тумори и 5% метастази (Bergman, 2005).

Други резултати предполагат, че множество кожни тумори на мастоцити при кучета са свързани с ниска степен на метастази и добра прогноза за оцеляване с адекватна ексцизия (Mullins et al., 2006). Котките с мастоцитом са склонни да имат добра еволюция само при хирургично лечение, дори когато има чернодробно засягане (Garret, 2011).

Хирургическите граници могат да бъдат оценени чрез изстъргване и цитологично наблюдение на ръбовете на тъканите, отстранени по време на операцията, и по този начин границите могат да бъдат разширени, ако се счете за необходимо.

Лечението на мастоцитома може да бъде много сложно и в някои случаи, особено при слабо диференцирани форми, е обречено на неуспех. Трудността при контролирането на туморите на мастоцитите може да бъде истинско разочарование както за ветеринарния лекар, така и за собственика на пациента.

Обикновено кучето има множество едновременни или последователни тумори на мастоцити. Тези тумори трябва да се разглеждат отделно, освен ако нямаме доказателства за метастази. Всеки мастоцитом трябва да се лекува индивидуално чрез хирургическа операция с широки граници (Фигури 1-5) и хистопатология за степенуване и проверка на границите. Собственикът трябва да бъде информиран за възможността за поява на нови тумори.

портал
Фигури 1-5. Последователност на операция с широко поле при куче с мастоцитом степен I. Обърнете внимание, че границите на оригиналния тумор трябваше да бъдат маркирани, тъй като след аспирация с фина игла настъпи интензивна възпалителна реакция и хематом.

Няколко проучвания са оценили факторите, които влияят на прогнозата, когато се извършва резекция. В по-голямата част от случаите пълната резекция носи дълъг период на оцеляване. Честотата на рецидиви на тумора при втора интервенция е около 5%.

По отношение на възможността за облъчване на лезията за отстраняване на остатъците от тумора е трудно да се определи дали лъчението предлага някакво предимство пред втора операция. Последното е по-евтино и изисква по-малко време.

Химиотерапия

Ролята на химиотерапията (вж. Карето) в контрола на мастоцитома е:

Интралезионално лечение

Друга алтернатива за интралезионно лечение е локалното приложение на кортикостероиди, като триамцинолон в доза от 1 mg/cm диаметър на тумора на всеки 2 седмици.

Преднизон

Кортикостероидите са лекарствата, които са показали най-голяма ефикасност при лечението на тумори на мастоцити. Въпреки това, въпреки че повечето животни показват първоначален положителен отговор, времето на ремисия обикновено е много кратко. Добра алтернатива при големи мастоцитоми може да бъде лечение с преднизон в продължение на 10-15 дни, за да се намали размерът на тумора и да се опита, по това време, по-безопасен хирургичен подход.

Други оценени протоколи за химиотерапия използват винбластин, циклофосфамид, хидроксиурея, паклитаксел или ломустин, комбинирани или не с преднизон, въпреки че резултатите им са променливи и те също не показват висока ефективност.

Инхибитори на тирозин киназа

Най-използваните във ветеринарната медицина TKI (инхибитори на тирозин киназа) са иматиниб, маситиниб и тоцераниб. Последните две са регистрирани в Европа и САЩ за лечение на тумори на кучешки мастоцити.

Винбластин/преднизолон (VP)

Той дава средна преживяемост близо една година и 45% от засегнатите все още могат да бъдат живи след 2 години. Наличието на макроскопски тумор в тумори на мастоцити от степен III, в сравнение с микроскопски по време на химиотерапия, варира средната преживяемост от 134 дни до 1013 дни. Преднизолонът, като единственото лечение, може временно да намали размера на тумора, но не води до пълната му ремисия, нито увеличава времето за оцеляване, нито подобрява качеството на живот на пациента. Освен това може да има свои неблагоприятни ефекти.

Ломустин

Прилагането на ломустин при тумори на мастоцити степен III без хирургическа интервенция предлага средна преживяемост от 2 месеца. Може да се използва в комбинация с преднизон при котки.

Електрохимиотерапия

Степента на отговор е около 85%. Времето на повторение се оценява между 39,99 и 65,54 месеца.

Локална хипертермия

Включва прилагане на температура от 42-46 ° C върху лезията за 30-60 минути/седмица, в продължение на 4 седмици.

Радиация

Препоръчва се облъчване в онези случаи, в които хирургическата намеса не е възможна, да се извърши добър локален контрол на тумора, да се лекуват „нечисти“ хирургически граници, да се лекуват засегнатите регионални лимфни възли, при мастоцитоми III степен с поражение на лимфните възли, и т.н.

Общата доза е> 40 G и разделена на 9-12 фракции.

Стронций-90 бета облъчване е интересен за дългосрочния контрол на туморите на мастоцити при котки и трябва да се разглежда като ефективна алтернатива на операцията.

Допълнителни лечения

Поради високите концентрации на хистамин се препоръчва използването на Н1 антихистамини (дифенхидрамин, ципрохептадин и др.), Н2 антихистамини (фамотидин, ранитидин, циметидин и др.) И инхибитори на протонната помпа (омепразол и др.).

Лечение на котешка мастна клетка

Хирургически

Операцията е най-добрият вариант за единични кожни мастоцитоми при котки. В много случаи обаче е трудно да се получат маржове. Малкият размер на пациентите и честото местоположение на лезията на главата и шията ограничават операциите с широки граници, въпреки че това може да не е толкова важно за добре диференцирани тумори и/или компактни тумори.

На места, където операцията е сложна, като клепачите или ухото, тумори, по-малки от 5 mm, могат да бъдат лекувани с Sr-90 (стронций) в една доза.

Скорошно проучване показа, че> 95% от котките с малки кожни тумори на мастоцити, лекувани по този начин, са имали дълги периоди без болести (> 5 години).

Химиотерапия

По отношение на употребата на инхибитори на тирозин киназа, нашето мнение е, че те могат да бъдат полезни. Могат да се наблюдават стомашно-чревни токсичности, чернодробна или миелосупресия.

Лъчетерапия

Лъчевата терапия е трудна при котките, тъй като те често имат множество възли или метастази по време на диагнозата.

Прогноза

Прогнозата за мастните клетки зависи от голям брой фактори. Важно е обаче още веднъж да се подчертае, че поведението на мастоцита е непредсказуемо и може да варира от доброкачествено до изключително злокачествено.

Прогностичните фактори при котките не са толкова ясни, колкото при кучето. Митотичният индекс е фактор, който най-добре се съгласува с прогнозата: високият индекс съответства на по-агресивното поведение.

Прогностичните фактори при тумори на кучешки мастоцити са следните.

Хистологична степен

Местоположение на тумора

При кучетата туморите, разположени в „задната половина“, т.е. перинеалната, ингвиналната, скротума и препуциалните области, са склонни да имат по-агресивно поведение, отколкото би се очаквало в зависимост от степента им, което води до по-малко време без болест и по-кратко време за оцеляване. Кучета с тумори, разположени в крайниците, оцеляват по-дълго от тези с тумори в главата (комбинацията от преднизолон и лъчева терапия изглежда ефективна при контролиране на тумори на мастоцити, разположени на главата и в дисталните области на крайниците, като мастоцитите тумори. дигитални). Други автори смятат, че местоположението върху кожата не влияе върху прогнозата.

Местоположението на лигавицата обикновено се свързва с по-лоша прогноза, с изключение на очната конюнктива мастоцитом.

50% от оралните, муцунните и периоралните мастоцитоми обикновено представят метастази в регионалния възел по време на диагнозата с преживяемост четири пъти по-ниска, отколкото ако няма метастази.

Подкожните тумори на мастоцити обикновено имат добра прогноза, с нисък митотичен индекс. Те обикновено се повтарят в 8% от случаите, водят до метастази в 4% и имат смъртност от 10%.

Висцералните мастоцитоми са склонни да имат много лоша прогноза с оцеляване от около 2 месеца.

Продължителност на заболяването

Малките маси, които растат бавно и остават локализирани за дълги периоди, имат по-добра прогноза от бързо растящите, инфилтриращи тумори.

Наличие на рецидиви и метастази

Логично, наличието на рецидиви и/или метастази влошава прогнозата.

Митотичен индекс

Има няколко критерия за митотична скорост и оцеляване. Един от най-приетите е, че когато митотичният индекс е по-малък от 5, оцеляването може да бъде удължено до 70 месеца, а когато е по-голямо от 5, обикновено е около 2 месеца.

Маркери за разпространение

Високите маркери за пролиферация Ki-67 и AgNOR са свързани с повишена смъртност, рецидиви и метастази. Високият PCNA маркер съответства на увеличаване на смъртността.

Мутация на С-кит

Мутацията на c-kit е открита при по-агресивни тумори от степен II и III и е свързана с по-висока степен, по-висок риск от метастази, по-висок локален рецидив и по-висока степен на туморна пролиферация.