Въведение

Миомата на матката е много често срещана доброкачествена патология. В този преглед беше анализирана наличната библиография (220 статии) за биологията, симптомите и диагностиката на миома.

bagó

Миома

Миомите са доброкачествени моноклонални тумори на гладкомускулните клетки на миометриума. Те се състоят от големи количества извънклетъчна матрица, която съдържа колаген, фибронектин и протеогликани. Колагенът от тип I и тип II е в изобилие, но колагеновите фибрили са анормални и дезорганизирани, подобно на това, което се наблюдава при образуването на келоиди.

Те са много чести; при 100 последователни жени, претърпели хистеректомия, миома е открита при 77%. В рандомизирана извадка от жени на възраст между 35 и 49 години е установено, че честотата на миомите при 35 е 60% при афро-американските участници; честотата се е увеличила до над 80% на 50-годишна възраст. Кавказките жени са имали честота на миома от 40% на 35 години и приблизително 70% на 50 години.

Точните причини за миома са неизвестни; обаче е постигнат напредък в разбирането на хормонални, генетични, растежни и молекулярно-биологични фактори. Факторите, които вероятно са свързани с инициирането на придобити генетични промени при миома, включват присъщи аномалии на миометриума, вродени повишени естрогенни рецептори в миометриума, хормонални промени или отговор на исхемично увреждане по време на менструация. Веднъж установени, тези генетични промени се влияят от стимулиращи фактори (хормони) и ефектори (растежни фактори).

Генетика на миома

Миомите са моноклонални и приблизително 40% имат хромозомни аномалии; останалите 60% може да имат неоткрити мутации. Най-честите хромозомни аномалии включват транслокации между хромозоми 12 и 14, делеции на хромозома 7 и тризомия на хромозома 12. Големите, клетъчни и атипични миоми са по-склонни да показват хромозомни аномалии. Повече от 100 гена са регулирани надолу или нагоре в миоматозните клетки; Те включват гени, свързани със полови стероиди, естрогенни рецептори а и b, рецептори на прогестерон А, рецептори на прогестерон В, рецептори на растежен хормон, гени на пролактинов рецептор и гени на извънклетъчната матрица и гени на колаген. На външен вид повечето от тях регулират клетъчния растеж, диференциация, пролиферация и митогенеза.

Генетика на маточните саркоми

Генетичните разлики между миомите и лейомиосаркомите показват, че те вероятно имат различен произход и че последните не са последица от злокачествената дегенерация на миомите.

Както естрогените, така и прогестеронът изглежда насърчават миомите. Те рядко се наблюдават преди пубертета, най-разпространени са през репродуктивните години и намаляват след менопаузата. Фактори, които увеличават излагането на естрогени през целия живот, като затлъстяването и ранното менархе, увеличават честотата на миома. По-ниската експозиция на естроген, като упражнения или мултипаритет, са защитни. Въпреки че нивата на естроген и прогестерон в кръвта са сходни при жени със или без клинично откриваеми фиброми, нивата на естрадиол в миомите са по-високи, отколкото в здравия миометриум. Предполага се също така, че има ново производство на естроген в миомалната тъкан. Миомите показват по-висока скорост на пролиферация от здравия миометриум по време на менструалния цикъл. Биохимичните, клиничните и фармакологичните тестове потвърждават, че прогестеронът е важен в патогенезата на миомите. Те имат по-високи концентрации на прогестеронови А и В рецептори в сравнение със здравия миометриум.

Фактори на растежа

Растежните фактори, протеини или полипептиди, произведени локално от гладкомускулни клетки и фибробласти, контролират клетъчната пролиферация и изглежда стимулират растежа на миома, главно чрез увеличаване на извънклетъчния матрикс. Някои от идентифицираните растежни фактори, свързани с миомите, са трансформиращият се растежен фактор (TGF [туморен растежен фактор]) - b, основният растежен фактор на фибробластите (bFGF [основен растежен фактор на фибробластите]), епидермалният растежен фактор (EGF [епидермален растежен фактор]), растежен фактор, получен от тромбоцити (PDGF [растежен фактор, получен от тромбоцити]), фактор на съдов ендотелен растеж (VEGF [съдов ендотелен растежен фактор]), инсулиноподобен (IGF) [инсулиноподобен растежен фактор]) и пролактин. Много от тези фактори са свръхекспресирани в миоми и увеличават пролиферацията на гладката мускулатура (TGF-b, bFGF), увеличават синтеза на ДНК (EGF, PDGF), стимулират синтеза на извънклетъчна матрица (TGF-b), насърчават митогенезата (TGF-b, EGF, IGF, пролактин) или ангиогенеза (bFGF, VEGF).

Рискови фактори

Библиографията, отнасяща се до рисковите фактори, които предразполагат към появата на миома, трябва да се тълкува с повишено внимание. Анализът е ограничен от оскъдността на наличните проучвания, оценяваните популации (предимно жени от бялата раса) и противоречивите резултати, което предполага, че могат да бъдат включени други неанализирани фактори. В момента се извършват надлъжни и проспективни проучвания, за да се характеризират по-добре факторите, които влияят върху появата на миома на матката.

Възраст. Има по-голяма вероятност за диагностициране на миома през четвъртото десетилетие от живота, въпреки че не е ясно дали това се дължи на увеличаване на образуването на миома или на по-голям растеж на миома поради хормонални промени.

Ендогенни хормонални фактори. Ранното менархе (16 години) го намалява (RR: 0,68).

Семейна история, раса. Роднини от първа степен на жени с миома показват 2,5-кратно увеличение на риска от тяхното представяне. Афроамериканските жени имат 2,9 пъти по-голям риск от развитие на миома; те са по-многобройни, по-големи и симптоматични и се появяват в по-ранна възраст, отколкото при кавказки пациенти. Не е известно дали тези разлики са генетични или се дължат на различия в нивата на циркулиращия естроген, метаболизма на естрогена, диетата или факторите на околната среда.

Тегло. Проспективно проучване установи, че рискът от миома се увеличава с 21% с всеки 10 кг наддаване на тегло. Затлъстяването увеличава превръщането на надбъбречните андрогени в естрон и намалява глобулина, свързващ половите хормони, с последващо увеличаване на биологично достъпните естрогени и увеличаване на разпространението и растежа на миома.

Диета и упражнения. Малко проучвания оценяват връзката между диетата и наличието или растежа на миома. В едно проучване беше установено, че червеното месо и шунката увеличават честотата си, но зелените зеленчуци я намаляват, въпреки че тези констатации са трудни за тълкуване.

Спортистите показаха 40% по-ниско разпространение на миома в сравнение с жените, които не са спортисти. Не е известно дали тази разлика отчита ефектите от упражненията или по-ниските нива на преобразуване на андроген в естроген поради слабата маса.

Орални контрацептиви, хормонална терапия при менопауза, бременност. Няма категорична връзка между оралните контрацептиви и наличието или растежа на миома. Постменопаузалната хормонална терапия не стимулира растежа на миома при повечето жени. Мултипаритетът намалява честотата и броя на клинично установените миоми. Бременностите в средата на репродуктивната възраст (25 до 29 години) осигуряват най-голяма защита срещу развитието на миома.

Навик за пушене Пушенето може да намали честотата на миома. Различни фактори намаляват бионаличността на естрогените в прицелните тъкани; сред тях, намаляването на превръщането на андрогените в естрогени чрез инхибиране на ароматазата от никотин, увеличаване на 2-хидроксилирането на естрадиол или стимулиране на по-високи нива на глобулин, свързващ половите хормони.

Травма на тъканите Предполага се, че клетъчното нараняване или възпаление, вторично за въздействието на околната среда, инфекция или хипоксия са механизми, свързани с образуването на миома, но тази информация не е потвърдена.

Симптоми

Миомата може да причини заболеваемост и да повлияе на качеството на живот. Асоциацията на миомите с необичайно маточно кървене, главно менорагия, не е ясно установена. По принцип наличието на миома не причинява менорагия, така че трябва да се имат предвид други етиологии като коагулопатии или болест на von Willebrand.

Жените с миома са малко по-склонни да изпитват тазова болка, отколкото тези без тях. Малко проучвания са анализирали връзката на миомите с пикочните симптоми и за растежа им. В проучване на 120 жени, претърпели ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), беше установено, че големите и средни миоми растат повече от малките, докато интрамуралните миоми растат повече от субмукозните или субсерозните фиброми.

При жени в менопауза бързият растеж рядко показва наличието на маточен сарком. Повечето пациенти, при които е открит сарком от този тип, са имали предполагаема диагноза тазова неоплазия. Според епидемиологични данни средната възраст на пациентите с диагноза саркоми на матката е 63 години, докато средната възраст на подложени на миомектомия е 36 години. Възрастта и клиничното представяне могат да помогнат да се направи разлика между нарастващите миоми и саркоми.

Клинично значимите интрамурални и субсерозни миоми обикновено могат да бъдат диагностицирани чрез изследване на таза въз основа на констатацията на уголемена, неправилна форма, твърда и нежна матка. Размерът на матката, оценен чрез бимануално изследване, корелира добре с размера и теглото на матката при патологично изследване, дори при жени със затлъстяване. Рутинните ултразвукови сканирания не са необходими, когато диагнозата е почти сигурна. Въпреки това, субмукозните миоми обикновено изискват ултразвук с инфузия на физиологичен разтвор, хистероскопия или ЯМР за окончателна диагноза.

Образна диагностика

Оптималният подбор на пациенти за медицинска терапия, неинвазивни процедури или хирургическа намеса зависи от точната оценка на размера, броя и позицията на миомите. Наличните техники за изобразяване за потвърждаване на диагнозата на миома включват ултразвук, ултразвук с инфузия на физиологичен разтвор, хистероскопия и ЯМР. Трансвагиналният ултразвук е най-достъпната и най-евтината техника и може да бъде полезна за диференциацията на миома от други патологии на таза. Големите миоми могат да се видят най-добре, като се използва комбинацията от трансабдоминална и трансвагинална ехография, въпреки че този метод може да е неподходящ за определяне на точния брой и позиция на миомите. Физиологичният разтвор при ултразвук се използва за осигуряване на контраст в маточната кухина и по-добро определяне на субмукозни миоми, полипи, ендометриална хиперплазия или карцином.

ЯМР е отличен метод за оценка на размера, положението и броя на миомите на матката и е най-добрият метод за оценка на проникването на субмукозния миом в миометриума. Предимствата на ЯМР включват независимост от оператора и ниска вариабилност между сървърите при интерпретация на изображението на субмукозни миоми, интрамурални миоми и аденомиоза в сравнение с трансвагинален ултразвук, ултразвук с инфузия на физиологичен разтвор и хистероскопия. ЯМР позволява оценка на субмукозните, интрамуралните и субсерозните миоми, помага да се определят очакваните констатации в хирургията и помага на хирурга да избегне пренебрегването на миома по време на операцията.

Диагноза на маточния сарком

Предоперативна диагностика на лейомиосарком при жени в пременопауза и постменопауза може да бъде възможна чрез определяне на серумни нива на млечнокисела дехидрогеназа (LDH [млечнокисела дехидрогеназа]), LDH изоензим 3 и динамичен MRI с контраст на гадолиний.

Миома и плодовитост

Наличието на субмукозни миоми намалява плодовитостта и отстраняването им я увеличава в началните темпове. Изглежда, че интрамуралната и субсерозната миома не влияе върху нивата на плодовитост и тяхното отстраняване не показва повишена плодовитост.

Миома и бременност

Специалност: Библиография - гинекология