Лапароскопска гастропластика с регулируема лента за лечение на тежко затлъстяване

1. - Общи

Затлъстяването е един от най-важните проблеми в световното здраве. Понастоящем значителните му показатели за заболеваемост го считат за болест на ХХ век, като последствията все още не са надвишени. Смята се, че тежкото затлъстяване (ИТМ> 35) засяга 5% от западното население. В Еквадор затлъстяването като цяло (ИТМ> 30) засяга около 20% от жителите. Терминът морбидно затлъстяване (ИТМ> 40) предполага съжителството на други здравословни разстройства.

Индексът на телесна маса, ИТМ се получава чрез разделяне на теглото в кг за височината в метри на квадрат.

Въпреки че неендокринното затлъстяване е крайният резултат от разликата между погълнатото и използваното в калорични вещества, генетичната роля на затлъстяването в момента се разглежда благодарение на проучвания на ob гена и неговия протеинов продукт, лептин.

Тежкото затлъстяване е свързано със значителен брой съпътстващи медицински проблеми: Захарен диабет тип II, артериална хипертония, дихателни нарушения като синдром на сънна апнея, хиповентилация; сърдечни промени като коронарна болест; остеоартикуларни състояния като дегенеративен артрит, болки в кръста; поликистоза на яйчниците, аменорея; Мозъчен псевдо тумор с вътречерепна хипертония, холелитиаза, уринарна инконтиненция, кожни инфекции, хернии на коремната стена, гастроезофагеален рефлукс (GER), язви, дължащи се на хроничен венозен застой, нефротичен синдром и други, са само един пример за мултисистемно засягане на затлъстяването. От друга страна тежко затлъстелите са индивиди, по-податливи на травми поради затрудненията им в подвижността и при тях диагностиката на острия корем и други спешни клинични ситуации е по-трудна. И накрая, проблемите му със социалната и психологическа адаптация към заобикалящата го среда са пълни с трудности.

регулируема

Приема се като факт, че лечението на лица със силно затлъстяване има висок процент на неуспех. Ограничението на калориите за намаляване на теглото, свързано или не с програми за физически упражнения или лекарствена терапия, има рецидив от 95% през двете години след спиране на лечението с наддаване на тегло, по-голямо от теглото в началото на лечението. Това накара бариатричната хирургия (хирургия за затлъстяване) да се утвърди като алтернатива за тези пациенти. Основните използвани техники са: чревен и стомашен байпас, билиопанкреатична диверсия и гастропластини. (1-2)

Намаляването на стомашния капацитет като мярка за ограничаване на прекомерния прием на храна при пациенти със силно затлъстяване се практикува от 1966 г. с конвенционална хирургия, като техниката на Мейсън е най-популярна (2). От 1993 г. главно в Европа с Belachew (Белгия) (3-4), под същия принцип на стомашна редукция и ранно засищане е разработено лапароскопското поставяне на ограничителна кръгова лента в горната част на стомаха, което се регулира чрез взаимосвързан клапан, механизъм, който регулира ограничаването на приема на храна. Крайният резултат при хиляди пациенти е намаляване на теглото и телесните мазнини, прогресивно, продължително и контролирано. Д-р Родолфо Санчес от Мексико е един от световните лидери в тази техника от 1994 г. насам.

Лапароскопската гастропластика с регулируема лента дойде, за да намали броя на нежеланите ефекти и усложненията на конвенционалните процедури като: анастомотична дехисценция и фистули, чревни обструкции, хранителни дефицити, хернии и други. (5-6-7)

Тази техника се появява според голямото развитие на минимално инвазивната хирургия (MIC), предлагайки безопасна, приемлива процедура с ниска заболеваемост и смъртност. Разбира се, както много нови процедури, той е под неумолимата преценка на времето. (8)

Лентата работи, като образува малък резервоар с капацитет не повече от 20 куб. См. В дъното на стомаха, създавайки ефект на "пясъчен часовник" (9), който позволява на пациента да яде по-малко храна от обичайното и да пусне в употреба употребата от дълго натрупаните калорични запаси по време на затлъстяването ви.

Лентата е изработена от доказани биоматериали за безопасност като силикон и дакрон, а клапанът е изработен от титан. След като лентата се затвори около стомаха, нейната вътрешна част може да се надуе от клапата чрез инжектиране на Iopamiron 200, изотоничен продукт с дълги молекули йод, редовно използван в радиологията като контрастен материал (10). Колкото по-голямо е количеството обем, инжектирано през клапана, толкова по-голямо е регулирането, което се случва в лентата. Ето как работи шведската група на къщата на Obtech. Съществува и друга група със сходни принципи на действие, групата Bioenterics.

Регулируемата стомашна лента като метод за контрол на затлъстяването е показана за пациенти с тежко затлъстяване, ИТМ по-голям от 35 (11-12), които имат някои от гореспоменатите съпътстващи заболявания и, разбира се, за пациенти със затлъстяване, ИТМ по-голям от 40. за които е ясно, че проблемът им има сериозни последици в няколко органа и системи с краен резултат от ранна смъртност.

Обикновено пациентите, избрани за лентова имплантация, преди това са опитвали различни неуспешни лечения за намаляване на теглото. (13). Той е противопоказан при пациенти с ендогенни депресивни разстройства, наркомани или алкохолици, бременни жени, на възраст под 18 години и над 65. Пациенти с тежки сърдечно-белодробни проблеми или други сериозни здравословни нарушения. Също така пациенти с големи хиатални хернии, при които се изисква предходна корекция на същата. Пациенти с езофагогастрални заболявания като варикоза на хранопровода и с имунологични заболявания.

Предоперацията трябва да включва обширна антибиотична профилактика, както и антитромботична профилактика. Когато се занимавате с пациенти с тежко наднормено тегло, се препоръчва да ги изведете до хирургичната маса, за да сведете до минимум хоризонталното положение на трансферната маса.

В операционната зала долните крайници на пациента трябва да бъдат покрити с изолационни материали, за да го прикрепите към масата, свеждайки до минимум шансовете за нараняване на напрежението.

Инструментите, необходими за тази операция, трябва да включват основите на антирефлуксната хирургия и допълнително 5-милиметровия дисекционен инструмент (Goldfinger) и езофагогастралната сонда с преден балон. Това да работи с шведската група OBTECH, с която сме най-вече познати. Лентата BIOENTERICS също изисква специфични инструменти.

2.- Хирургична техника

Пациентът е поставен във френско положение с хирурга между краката. Създаването на пневмоперитонеума може да се направи по начина, по който хирургът е най-познат, т.е.: отворен, затворен, използвайки директно зрение през Visiport (USSS) или, както го правим чрез малка рана от трансмубилен милиметър. Трябва да се вземе предвид, че затлъстелите, поради високото си интраабдоминално съдържание на мазнини, вече имат повишено интраабдоминално налягане, така че високото първоначално измерване не трябва да привлича вниманието.

Поставянето на 5 троакара е в съответствие с предишния опит на хирурга по отношение на прекъсването. Предложената от нас схема е представена на снимката (снимка 1). Един от тях може да бъде 15 мм. за улесняване влизането на групата. Когато се поставят троакарите, трябва да се има предвид, че те трябва да бъдат поставени възможно най-високо, като се вземат предвид големият размер на пациента и в наклонена посока към оперативното поле. Субсифоидният подход служи еднакво за използването на камерата и за отделянето на левия лоб на черния дроб.

Операцията включва следните технически стъпки:

- Дисекция на левия стълб на диафрагмата дистално от ъгъла на Хиса, за да се създаде малка дупка в гастрофренния лигамент непосредствено над стомашното дъно, дистално от кардията и близо до първия къс стомашен съд. Това пространство е безсъдово и чрез използване на съчленения инструмент Goldfinger с неговата кривина, насочена към основата на десния стълб на диафрагмата, ретрогастралното пространство се дисектира, за да се постигне тунелиране (Фигура 1).

- След това страната се променя към по-малката кривина на стомаха, отваряйки отпуснатите парчета на Малкия оменто към основата на десния стълб на диафрагмата, 1,5 до 2 cm. под Кардиас. Трябва да се внимава в тази ниска зона, за да не се навлиза в опашната част на лоба и долната куха вена. След като се закрепи в позицията си, ретроперитонеумът се дисектира вътрешно в основата на десния стълб, област, която обикновено е без съдове и от хлабава тъкан, в която отваряме малка дупка пред сливането на двата стълба (V-образна) и въвеждаме Goldfinger насочи към предишната ни дисекция от противоположната страна, за да завърши създаването на пространство или ретрогастрален тунел, в който лентата ще се настани (фигура 2). Тунелът трябва да бъде направен над дясната стомашна артерия и съответния клон на блуждаещия нерв. Това пространство не трябва да е твърде широко, тъй като това може да доведе до изплъзване на лентата и с това провал на очакваните резултати от създаването на малка стомашна торбичка.

- С тунела и Златния пръст през него той трябва да излезе през същия отвор, разчленен под ъгъла на Него от лявата страна.

- Лентата се въвежда през 15 мм троакар. с лентата напълно изпусната, с шев 00, прикрепен към единия край на задържащите крила.

- Лентата е насочена към края на Golfinger, който има процеп, в който трябва да бъде поставен шевният контур, поставен върху лентата.

- След като лентата е прикрепена към инструмента, тя бавно се изтегля, когато лентата преминава през ретрогастралния тунел. Обикновено при преминаване трябва да се очаква известна съпротива, което ще означава, че тунелът е достатъчно тесен.

- По това време анестезиологът е помолен да надуе езофагогастралната сонда с 20 куб. См. въздух и го приберете до точката, че надутият балон е в горната част на стомаха, симулирайки стомашния необаг. Лентата веднага се затваря под балона през задържащите крила и се поставя 00 неразбираем шев, за да се закрепи. Накрая лентата се затваря в горната част на стомаха (фигури 3).

- И накрая, три шева от същия 00 серомускулен шев се поставят между предния аспект на стомаха под лентата и стомашната необолза. За да се улеснят шевовете в чантата, тръбата се държи напомпана, докато не бъде избрано мястото, където ще се пробие иглата, и след това тя се издухва, за да постави шева. Първата точка трябва да бъде възможно най-назад, за да се избегне изместването или бъдещата миграция на лентата (15). Създаването на адекватна стомашна торбичка осигурява контролирано намаляване на теглото. В противен случай лентата може да действа като сърдечна стеноза с лоши резултати при загуба на тегло и притеснителни реакции за пациента като гадене и повръщане.

- Свързващата тръба на лентата е суперфицирана през субксифоидния троакар и е прикрепена към клапана, който се помещава през отделна рана в долната част на гръдната кост с точки за фиксиране, които включват нейната надкостница. Лентата трябва да остане празна през първия следоперативен месец.

- Всички последни грижи за лапароскопска операция, като премахване на троакарите при пряко виждане и т.н. придобиват своя максимален израз в тази операция.

Някои следоперативни подробности са много необходими, за да се вземат предвид след операция при затлъстял пациент, като: ранна мобилизация 3 до 4 часа след края на операцията, хидратация според теглото и поддържане на антитромботична профилактика с хепарини с ниско молекулно тегло до за седмица след операцията.

Пациентът може да започне прием на течности през нощта на операцията и обикновено се изписва след 48 часа с индикации за многофракционна течна диета за един месец, след което се извършва първото регулиране на лентата с 4 куб. См. от Ioppamirуn 200. След това пациентът преминава към мека диета за 2 седмици и накрая към редовна диета. Създаването на стомашната торбичка трябва да се очаква между 2 и 18 месеца след операцията.

Основните отчетени усложнения зависят основно от лоша хирургична техника и последващо лошо управление на лентата с високи настройки. Съобщено е: миграция на ленти, фистулизация, езофагит, повръщане, разширяване на стомашната торбичка и инфекция на клапата.

4.- Библиография

1. Мейсън Е. Вертикална лентова гастропластика за затлъстяване. Arch Surg. 1982.117: 701-6

2. Мейсън ЕЕ; Printen KL; Blommers TJ.; и др. Стомашен байпас и болезнено затлъстяване. Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 395-9

3. Belechew M.; Легрант М.; Vicent V.; и др. Лапароскопско поставяне на регулируема силиконова стомашна лента при лечение на болестно затлъстяване. Как да го направя? Обес. Surg. деветнадесет и деветдесет и пет; 5: 66-70.

4. BelechewM.; Legrant MJ.; Defecherenf TH, et al. Лапароскопска регулируема силиконова стомашна лента при лечение на болестно затлъстяване. Предварителен доклад. Surg. Ендоск. 1994 г .; 8: 1354-1356.

5. Belechew M. et al. Гастропластика с вертикална лента срещу регулируема силиконова стомашна лента при лечение на болестно затлъстяване. Предварителен доклад. Обес. Surg. 1993; 3: 275-278.

6. Kirby RM.; Isrnail Т.; Кроусън М.; и др. Стомашна лента при лечение на болестно затлъстяване. Бр. J. Surg. 1989; 76: 490-2.

7. Schwartz RM.; Stradel WE.; Симпсън У.; и др. Усложнения след стомашни байпас процедури за болестно затлъстяване. Хирургия 1979; 86: 648-54.

8. Кузмал Л.И .; Бъдещи планове в регулируема силиконова стомашна лента за лапароскопски операции. Обес. Surg. 1993; 3: 98.

9. Космати OA; Уилкинсън LH.; Възелът на верижния бод. Surg. Gyn. Обст. 1974; 139: 559-600.

10. Forsell P.; Хелърс Г.; Lovaskog U.; Westamn l.; Вариация на измерването на размера на пуоча след регулиране на стомашната лента с помощта на ендоскопия, ЯМР и бариева лястовица. Obs. Surg. 1996; 6: 463-467.

11. Ключове А.; и др. Индекси на относително тегло и затлъстяване. J. Chronic Dis. 1972; 25: 329.

12.- Брей Г.А .; Наднормено тегло при рисковане. Определение, класификация, разпространение и риск. Амм. МОЯ. Акад. Sci. 1987; 249: 14.

13. Грийнщайн RJ.; и др. Бариатрична хирургия срещу конвенционална диета при болестно затлъстяване. Обес. Surg. 1994; 4: 16-23.

14. Резюмета от IX-ти. Международен симпозиум по хирургия при затлъстяване. Стокхолм. Швеция. Октомври 1995 г.

15. Forsell P.; Hallerback B.; Glice H.; Усложнения след swidish регулируема стомашна лента (SAGB) - дългосрочно проследяване. В ръкопис.