лапароскопско

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Вестник по гастроентерология на Перу

печатна версия В ISSN 1022-5129

Преподобен гастроентерол. Перу vol.21В n.4В ЛимаВ Октомври/Декември В 2001

СПЕЦИАЛЕН ПРИНОС

Лапароскопско лечение на чернодробни хидатидни кисти

Д-р Густаво Салинас Седги 1; Д-р Карлос Велкес Хокинс 2; Дра Lil Saavedra Tafur 3

Операцията се извършва с пациент в легнало положение и с портали: пъпна; 10 mm за ъгловата оптика (30-45 °), епигастриална, 10 mm за 10 mm аспиратор, десен подребрие на средната ключична линия. 5 мм за 5 мм аспиратор и форцепс и десен субкостал на предната аксиларна линия за форцепс. Извършва се диагностична лапароскопия и разпознаване на чернодробната киста. Марля, напоена с CINa на 21%, се въвежда около кистата и особено най-изпъкналата част, която ще бъде работната зона.

След това кистата се пробива, като се вземат лабораторни проби в търсене на склекс за ново изследване, аспирация на съдържанието и инжектиране на CINa при 21%, което остава 5 минути, като се правят тези промени 4-5 пъти. Взема се сегмент от стените на кистата и адвентицията, който отива към патологична анатомия. Ако се открият покълваща мембрана и дъщерни хидатиди, за събирането им се въвеждат един или повече парчета екстракционни торби. Герминативните и дъщерните хидатиди се извличат с голямо внимание, за да ги поставят в торбичките и да ги приближат до епигастралната обвивка, за да извлекат съдържанието им отвън в контейнер с 21% CINa.

След това предварително въведените марлени подложки се отстраняват една по една, ако е възможно вътре в една от торбите, цялата остатъчна течност се изсмуква и част от по-големия омент се поставя вътре в остатъчната кухина, фиксирана към ръба на същата с 2/0 резорбируеми конци и 16F мултифенестрирана сонда, която се екстернализира през един от страничните капаци.

Ключови думи: Чернодробна хидатидоза, лапараскопска хирургия.

При лечението на чернодробна хидатидна киста са използвани много хирургични техники, от аспирация, дренаж, марсупиализация до пълното изрязване на кистата с сегментарна чернодробна резекция. С появата на лапароскопска хирургия се появяват нови шансове за лечение на чернодробни хидатидози при тази честа патология у нас.

В тази статия ще покажем лапароскопската техника, използвана при някои пациенти, наблюдавани от нас през последните години. След като поставихме диагнозата, проведохме медицинско лечение с Албендазол 400 mg на ден в продължение на 90 дни, преди операцията. Използвахме и антибиотична профилактика с широкоспектърни антибиотици.

Операция е извършена с пациент в гръбначен декубитус с пристанища: пъпна; 10 мм за ъглова оптика (30-45 °), епигастриална; 10 мм, за десен подребрие в костна позиция в средната яка. 5 мм за аспирация и форцепс и дясна подребрена и предна аксиларна линия.

Направихме диагностична лапароскопия, за да визуализираме кистата. Въведохме напоени марли с ClNa 21%, обграждащи кистата, специално в по-изпъкналата зона.

След това пробихме кистата и взехме лабораторни проби, търсейки сколекса в директния преглед, след което инжектирахме ClNa 21% в кистата. Остава 5 минути, а ние сменихме 4-5 пъти. Взимаме парче от кистата на стената и адвентици за патологично изследване. Изваждаме герминативния слой и хидатидите на дъщерята с грижа, за да ги поставим в торби за екстракция, за да оставим съдържанието им в ClNa 21% получател.

Накрая извадихме марлите, въведени по-рано, изсмукваме останалата течност и въвеждаме парче епилон вътре в остатъчната кухина, фиксирано с конци за зашиване до границата и оставено 16F фенестрирана сонда, която е оставена навън от страничен отвор.

Следоперативното лечение е същото като лапароскопската колецистектомия. Пероралният път започва, когато постоперативният илеум приключи (12 до 24 часа), лечение на болката, незабавна деамбулация и изпускане във връзка с външния дренаж (средно след 48 до 72 часа).

Ключови думи: Чернодробна хидатидоза, лапароскопска хирургия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хидатидозата е зооноза, болест, типична за животните, която в крайна сметка се появява като заразяване при хората.

Още по-рядко е откриването на инволюцията на кистата с нейното реабсорбиране и калциране на мембраната, представяйки се като калцирана желатинова маса.

- Марсупиализация, зашийте ръбовете на кухината към предната коремна стена и в нея се поставят няколко дренажа, които могат да бъдат като отворен ламинарен или затворен тръбен дренаж.

- Оментопластика, omentum се използва за запълване на остатъчната кухина и зашит до краищата на остатъчната кухина, съдовата педикула абсорбира ексудацията.

С появата на лапароскопската хирургия (4, 5) стартират нови възможности за хирургично лечение на тази относително честа патология у нас.

ПРЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ

Диагнозата на чернодробна хидатидна киста се поставя чрез образни, епидемиологични и лабораторни критерии.

Компютърната аксиална томография ни показва по-ясно анатомичното определение, местоположението и съдържанието на кистата. По-високата му цена прави този изпит не особено полезен като следоперативен контрол (фигура 2) (7) .

Другата група анализи при потвърждаване на чернодробна хидатидоза се извършва в същия оперативен акт, когато се взема проба от течността в пункцията на кистата и изглежда "свежо" за наличие на склекс или остатъци от оцветената мембрана.

Използваме профилактичен антибиотик във всички случаи с широкоспектърен дериват на пеницилин, предишна доза и две дози в непосредствения следоперативен период.

ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

Според местоположението на чернодробната киста, следните троакари и портали ще бъдат поставени към десния или левия хипохондриум. Необходими са поне три допълнителни троакара, един 10 епигастриален за 10-милиметровия аспиратор, два 5-милиметрови троакара за тягови, дисекционни или режещи инструменти (фигура 3).

Понякога могат да бъдат открити екстрахепатални кисти, които са се излюпили и разпространили съдържанието си с наличието на импланти върху теменната и висцералната перитонеума, с анамнеза за хронична коремна болка и друг храносмилателен дискомфорт (фигура 4).

Най-често обаче са интрапаренхимни и най-вече в сегменти 6, 7 и 8, вероятно поради разпределението на интрахепаталните портални съдове.

Когато кистите не се оценяват адекватно при лапароскопско зрение, ние прибягваме до палпация с тъп инструмент в търсене на нежелание и промени в реакцията на натиска на инструмента върху чернодробната тъкан (фигура 6).

След като бъде избрана работната зона на най-високата стена на кистата (или най-добрият и безопасен подход), дълги парчета специално приготвена марля, напоена с 21% CINa, се въвеждат през епигастриалния капак, покривайки и обграждайки цялата работна зона. В тази стъпка интраабдоминалните газове бързо се губят, което изисква двойна газова връзка и изолатор с голям поток.

Следващата стъпка изисква много грижи и координация в хирургичния екип, тъй като кистата се пробива в избраната област с лапароскопски троакар 16F Г 18F, свързан със затворена Т-система, която позволява алтернативна аспирация и инжектиране. Визията на перфоратора или троакара и двата аспиратора от 5 и 10 мм в съседство с него се запазват през цялото време. Първата проба от аспирираната хидатидна течност се изпраща в лабораторията за ново търсене на склекс, за да се потвърди предполагаемата диагноза (фигура 7).

След първата аспирация на хидатидната течност (около 300-400 cc) се инжектира същото количество CINa при 21% и се изчаква 4 до 5 минути за сколициден ефект. Тази маневра се повтаря още 4 или 5 пъти, като се внимава да се аспирират малки течове, които могат да възникнат през отвора за пробиване.

След това може да се извърши по-голямо разкриване на кистата, като се вземе секция, която ще бъде изпратена на патологичната анатомия за нейния доклад, въведен е тънкият аспиратор за засмукване на съдържанието и нови пълнители със сколициден разтвор (фигура 8).

След това торбата се приближава към епигастриалния портал, към който е отстранен троакарът, ръбът му се екстернализира и дъщерните мембрани и везикули се извличат от вътрешността му, за да се поставят в контейнер със сколициден разтвор.

След като тази стъпка приключи, се правят нови измивания вътре в кистозната кухина и щателен директен изглед с оптиката в търсене на жлъчни фистули (фигура 10). Ако има изтичане на жлъчка, могат да се поставят кръстосани шевове, за да се затвори.

След това поставените марлени подложки се отстраняват една по една, което може да се направи в торбички или свободно, като се поддържа непрекъснато аспирация на течността, която се съдържа. След това се извършва аспирация и измиване на оперативната зона с 0,9% CINa.

Апоневрозата на 10-милиметровите капаци е затворена с резорбируем материал и апроксимация на кожата с тънък монофилен найлон.

Изписването от болницата (средно 48-72 часа) зависи от дренажа от сондата в кистозната кухина, малките и светли стойности ни позволяват да го премахнем. Ако продължават високите дренажи и облачно оцветяване, пациентът може да си тръгне със сондата, свързана към дренаж на затворена система.

Следоперативният контрол е чрез сериен ултразвук, а окончателното отделяне се определя от пълното затваряне на остатъчната кистозна кухина. В лекуваните случаи не са настъпили големи усложнения и смъртността е нулева.

ПРЕПРАТКИ

2. SCHWARTZ S, SHIRES GT, SPENCER FC, STORER E: Принципи на хирургията. Макгроу-Хил. 4-то изд. П. 1266-1268. [Връзки]

3. KAMMERER WS и SHANTZ PM. Ехинококова болест. Infect Dis Clin N Am 1993; 7: 605-618 [Връзки]

4. BICKEL A, LOBERANT N SHTAMLER B. Лапароскопско лечение на хидратична киста на черния дроб: първоначален опит с малка серия от пациенти. J Laparoendosc Surg 1994; 4: 127-33. [Връзки]

5. BICKEL A, DAUD G, URBACH D, LEFLER E, et al. Лапароскопски подход към хидатидни кисти. Логично ли е? Физически, експериментални и практически аспекти. Surg Endosc 1998; 12: 1073-7 [Връзки]

6. VICARY FR, CUSICK G, SHIRLEY IM и BLACKWELL RJ. Ултразвуково и коремно заболяване. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1977; 71: 29-3134 страница S126 [Връзки]

7. LEGUA P. Паразитни инфекции на черния дроб. Rev Gastroenterol PerГє 1997; 17 sup 1: S115-S127. [Връзки]

8. GARCÁ J. Оценка на клиничните и серологични критерии за човешка хидатидоза в Лима. Теза (Бах) UPCH 1991 [Връзки]

9. COLTORI EA и VARELA-DЌЌAZ VM. Откриване на антитела срещу Echinococcus granulosus arc 5 антигени чрез тест за двойна дифузия. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1978; 72: 226-229 [Връзки]

10. ARDEHALI S, KOHANTEB DJ GERAMI S et al. Оценка на контраелектрофореза, кръстосана електроимунодифузия и дифузия на агарен гел за имунодианоза на човешка хидатидна болест. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1977; 71; 481-485 [Връзки]