Секция по гастроентерология и

Отдел по гастроентерология, Калифорнийски университет, Ървайн, Калифорния, САЩ.

Тимъти Морган, Секция по гастроентерология, Здравна система на Лонг Бийч, 5901 E. Seventh Street - 11, Лонг Бийч, Калифорния 90822, САЩ Имейл: [email protected] Търсене на още статии от този автор

Секция по гастроентерология и

Отдел по гастроентерология, Калифорнийски университет, Ървайн, Калифорния, САЩ.

Изследователска служба, VA Long Beach Healthcare System, Лонг Бийч, Калифорния, САЩ; Y.

Секция по гастроентерология и

Отдел по гастроентерология, Калифорнийски университет, Ървайн, Калифорния, САЩ.

Тимъти Морган, Секция по гастроентерология, Здравна система на Лонг Бийч, 5901 E. Seventh Street - 11, Лонг Бийч, Калифорния 90822, САЩ Имейл: [email protected] Търсене на още статии от този автор

Секция по гастроентерология и

Отдел по гастроентерология, Калифорнийски университет, Ървайн, Калифорния, САЩ.

Изследователска служба, VA Long Beach Healthcare System, Лонг Бийч, Калифорния, САЩ; Y.

Възможни конфликти на интереси: няма какво да се декларира.

Съкращения

Преди започване на лечението на алкохолен хепатит (HA) трябва да се извършат три етапа. Първо, диагнозата трябва да се основава на анамнеза и клинични и хистологични данни. Второ, неговата тежест трябва да се определи, като се използва дискриминационната функция на Maddrey, моделът на чернодробното заболяване (MELD) 1, скалата за алкохолен хепатит в Глазго 2 или ABIC (албумин-билирубин-INR-креатинин) индекс 3. Тези резултати определят необходимостта от лечение на пациента (с изключение на индекса ABIC) и краткосрочната прогноза. И накрая, възможността за инфекция трябва да бъде изключена чрез рентгенография на гръдния кош, кръвни култури, анализ на урината (за предпочитане култура) и парацентеза (брой клетки и за предпочитане оцветяване по Грам и култура). Приблизително 25% от пациентите са заразени по време на хоспитализация, а 25% повече се заразяват по време на лечение 4 .

Въздържание

Абстиненцията е от съществено значение за дългосрочното оцеляване. Нашата препоръка е да обсъдите това с пациента и след това да го насочите към специалист по пристрастяване. Оставяме на специалиста да вземе решение за удобството на използването на лекарства като баклофен, акамампрозат или налоксон, за да намали желанието за пиене, въпреки че те не се препоръчват при пациенти с тежка АХ поради риск от хепатотоксичност. Пациентите, които пият отново, са изложени на риск от рецидив.

Хранене

Всички пациенти с тежка АХ са недохранени 5. Въпреки че не е доказано, че хранителното лечение подобрява преживяемостта, 6 недостатъчният прием на калории е маркер за лошо оцеляване сред пациентите с АХ и тежко недохранване. Ние следваме указанията за хранителна подкрепа, показани в Таблица 1 8. Ентералното хранене може да се използва при пациенти с анорексия. Бариерната функция на червата може да се подобри чрез прилагане на 50 mg елементарен цинк по време на хранене 9 .

Калории 35-40 кал/кг/ден
Протеин 1,2-1,5 g/kg/ден
Натрий 2 g/ден
Храни 4 или 5 хранения на ден, включително следобедна закуска
Мултивитамини, минерали Тиамин, В2, В12, фолат, магнезий, цинк, селен
  • Препоръките за калории и протеини се основават на идеалното телесно тегло.

Фармакотерапия

Преднизолон

Лечението, препоръчано от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) и Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) 10, 11, е преднизолон в доза от 40 mg/ден в продължение на 28 дни, със или без намаляване по време на 2 седмици, въпреки че прегледите на Cochrane са установили, че това лечение не е ефективно за подобряване на общата или свързаната с черния дроб преживяемост 12 (Фигура 1). Пациенти с дискриминационна функция> 32 или с чернодробна енцефалопатия са допустими за лечение (Таблица 2). Изключени са тези с наскоро кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (т.е. през последните 2-4 дни), неконтролиран диабет или значителна бъбречна недостатъчност. Пациентите с инфекция могат да бъдат лекувани, след като инфекцията е контролирана с антибиотици в продължение на няколко дни. Пациентите с хепатит С или В (контролирани от лекарства) също могат да получават преднизолон.

хепатит

Включване Изключване
Тежест на чернодробно заболяване Инфекция, която не се контролира с антибиотици
Чернодробна енцефалопатия Скорошно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт
Хепаторенален синдром
Неконтролиран диабет
Неконтролиран хепатит В
Вирус на човешкия имунен дефицит

Съгласни сме с препоръката на AASLD за лечение на пациенти с тежка АХ с преднизолон в продължение на 28 дни 11. За да се оцени отговорът на лечението с преднизолон, много хепатолози използват модела на Лил (www.lillemodel.com), който измерва изходните прогностични маркери и биохимичния отговор на преднизолон след 7 дни терапия 13. Пациенти с оценка на Лил от 13 предполагат, че преднизолон може да бъде спрян за пациенти с оценка на Лил ≥0,45, в по-скорошен доклад, базиран на по-голям обем на пробата и алтернативни гранични точки, те предполагат, че пациентите с резултат от Лил ≥0,56 няма да се възползва от приложението на преднизолон. Нашето предложение е да се обмисли спиране на преднизолон при тези пациенти с оценка на Лил ≥0,56.

Пентоксифилин

Пентоксифилин (PTX), прилаган перорално в доза от 400 mg три пъти дневно в продължение на 28 дни, е алтернативно лечение за тежка НА 11. Няма абсолютни противопоказания за лечение с PTX. В първоначалното проучване, проведено при 101 пациенти, това лекарство подобрява преживяемостта чрез намаляване на честотата на хепатореналния синдром. Последвалите клинични проучвания са по-малки, но потвърждават подобрението в резултатите, свързани с лечението с PTX. Прегледът на Cochrane заключава, че намалява смъртността с приблизително 35% и че 7 пациенти трябва да бъдат лекувани, за да спасят живота на 1 изтриване 16 (Фигура 2).

Лечение на неотговарящите

Има опасения относно лечението на пациенти, които не се повлияват от преднизолон (оценка на Лил ≥0,45 или ≥0,56) или PTX (неточно дефинирани). Ретроспективен анализ на базата данни предполага, че преминаването от преднизолон към PTX не подобрява оцеляването при лошо реагиращи 17. Непубликувано рандомизирано контролирано клинично проучване, представено на годишната среща на AASLD през 2011 г., показва, че комбинираното лечение с преднизолон и PTX не е по-добро от лечението само с преднизолон: 6-месечна преживяемост (68%) и честотата на хепатореналния синдром (~ 10%) ) са сходни и в двете групи 18. Това проучване не само предполага, че комбинираната терапия не е по-добра от само преднизолон, но също така, че само PTX не е по-добра от преднизолон самостоятелно. По този начин понастоящем няма доказателства, че добавянето на второ лекарство или преминаването към алтернативно лечение е от полза за пациенти, които не реагират добре на първоначалното лечение.

Дали антиоксидантите са отговорът?

HA обикновено се приема като разстройство с прекомерен оксидативен стрес. Три клинични проучвания, публикувани преди 2011 г., използващи различни комбинации от антиоксиданти, включително N - ацетилцистеин (NAC), показват, че няма разлика в преживяемостта в сравнение с ентералното хранене 19, че преживяемостта е по-лоша в сравнение с преднизолон 20 и че няма подобряване на преживяемостта, когато е добавен към преднизолон 21. Резултатите от скорошно проучване на Nguyen - Khac et al. 22, при които NAC е прилаган интравенозно в продължение на 5 дни, комбиниран с преднизолон, предполагат, че NAC може да бъде от полза. В това проучване 174 пациенти са рандомизирани на преднизолон + плацебо (физиологичен разтвор) или преднизолон + NAC за 5 дни, последвани от преднизолон през следващите 23 дни. Смъртността на 1 месец е по-добра в групата с NAC + преднизолон (8%), отколкото в групата, предписваща само преднизолон (24%) (P

Трансплантация на черен дроб, следващата стъпка

Пациентите с оценка на Лил> 0,45 имат смъртност от 70% на 6 месеца, 13 по същото време, че като цяло пациентите трябва да са без алкохол, преди да обмислят чернодробна трансплантация. По тази причина Mathurin et al. 23 проведе клинично изпитване за чернодробна трансплантация при силно подбрани пациенти, при които лечението с преднизолон е неуспешно. Пациентите, включени в това проучване, нямат анамнеза за алкохолно чернодробно заболяване (първи епизод), имат семейна подкрепа и са приемливи кандидати по мнението на основния медицински екип (жители и отговорен лекар), специалист по наркомании, техните хепатолози и хирургичен екип (анестезиолог и хирург). Общо 26 пациенти бяха включени в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация средно 13 дни след постъпване в болницата. Сред пациентите, получили чернодробна трансплантация, преживяемостта е била 77% след 6 месеца, значително по-висока от очакваната преживяемост (30%) (P

Бъдещето

В Европа се провеждат клинични изпитвания, сравняващи преднизолон с PTX и само преднизолон с преднизолон + NAC. Центровете за трансплантации в САЩ започват да обсъждат трансплантацията на черен дроб при пациенти с НА. Наскоро Националният институт за злоупотреба с алкохол и алкохолизъм (NIAAA) създаде два консорциума с цел оценка на нови лечения за НА. Клиничните изпитвания, проведени в тези консорциуми, както и подробното проучване на патофизиологията на чернодробно увреждане във връзка с тези проучвания, ще предоставят основни данни за идентифициране на бъдещи лечения.