Въведение

intramed

Хемороидите са разширени съдови образувания на аналния канал, които представляват голяма част от практиката на хирурзите на дебелото черво и ректума. Точната честота на тази патология е трудна за изчисляване, тъй като много хора не са склонни да направят медицинска консултация по лични, културни и социално-икономически причини. Във всеки случай в САЩ се изчислява разпространение от 4,4% и в Лондон до над 30%.

Авторите проведоха преглед на хемороидите, като получиха информация от базата данни Medline и библиотеката Cochrane.

Етиология и патогенеза

Аналният канал се състои от три фиброваскуларни възглавници, които се подхранват директно чрез артериовенозна комуникация. Тези подложки се поддържат в аналния канал от структура на съединителната тъкан, която позволява херметично затваряне на ануса. По време на стареенето може да възникне дегенеративна слабост на тези тъкани, която заедно с преминаването на твърда фекална материя и повишеното усилие по време на дефекация генерират сила на рязане върху подложките, причинявайки тяхното спускане и пролапс. Пролапсът на възглавничките променя венозното връщане, което води до тяхното разширяване, което се влошава при действието на натискане, при недостатъчен прием на фибри и при определени състояния като бременност, които повишават интраабдоминалното налягане. Кървенето от нагънати и пролабирани възглавнички се появява в резултат на локална травма или възпаление, увреждащо подлежащите съдове.

Класификация на хемороидите

Хемороидите могат да бъдат вътрешни, когато произхождат над пектинеалната или назъбената линия (която разделя плоския епител от колонообразната) или външни, когато произхождат под споменатата линия. Градирането на хемороидите е важно, тъй като можете да решите съответното лечение. Това дипломиране е както следва:

  • Степен едно: кървене, но не пролапс.
  • Втора степен: пролапс, но се свива спонтанно.
  • Трета степен: пролапс, но се свива ръчно.
  • Клас четвърти: трайно пролабират и не могат да бъдат намалени.

Симптоматология

Най-честият симптом е прокторагия, сърбеж, подуване, пролапс, отделяне и петна по бельото. Ако болката е много силна, има вероятност хемороидът да е удушен или тромбозиран.

Физическият преглед включва оглед на перинеума, последван от ректален преглед и аноскопия. Диференциалната диагноза е с фисури, тумори, полипи, анални брадавици и ректален пролапс. Най-честите места на хемороиди са в час 3, час 7 и час 11.

При пациенти на възраст над 40 години, които имат прокторагия, трябва да се направи колоноскопия, дори ако имат видими хемороиди, за да се изключат туморите на ректума и дебелото черво.

Хемороидите, свързани с инконтиненция или оцветяване на бельо, изискват изследвания на аноректалната физиология и интрааналния ултразвук, особено ако пациентът е кандидат за операция, тъй като тези пациенти имат висок риск от инконтиненция след операция.

Лечение

Консервативно лечение

Неотдавнашен мета-анализ показа, че добавянето на фибри в храната води до умерено подобряване на симптомите и кървенето и се препоръчва в ранния стадий на хемороиди, както и добавки с флавоноиди.

Препаратите без рецепта, съдържащи комбинация от местни анестетици, кортикостероиди и стягащи средства, могат да облекчат симптомите, но не се препоръчва продължителна употреба на тези препарати, особено кремове, тъй като те могат да увредят перианалната кожа.

Амбулаторно инвазивно лечение

1) Превръзка с гумена лента. В момента се използват ластици, които позволяват процедурата да се извършва от един оператор. По принцип се правят няколко сесии на серклаж с гумени ленти на интервали от 3 седмици. Лентите са поставени над зъбната линия и различни проучвания и метаанализи считат, че това е най-ефективното амбулаторно лечение (Фигура 1).

Фигура 1. Ендоскопско изображение на хемороиди два дни след поставяне на ластик. Източник: /www.gastrointestinalatlas.com

Пациентите трябва да бъдат информирани за възможността за късно кървене (5-10 дни след процедурата) и техниката е противопоказана при хора, получаващи антикоагуланти.

две) Склеротерапия. При хемороиди от първа и втора степен в субмукозата се инжектира склерозиращ разтвор от 5% фенол. Това лечение е много по-малко ефективно от ластиците.
3) Други използвани техники са инфрачервена коагулация, криохирургия и биполярна диатермия, но те са по-малко ефективни от гумената лента.

Хирургия. Операцията е запазена за големи хемороиди или такива, които не са се повлияли от предишни лечения. Отворената хирургична техника за отстраняване на съдовите накладки е описана за първи път през 1937 г. и е много популярна във Великобритания. С помощта на различни инструменти, скалпел, електрокаутери, лазери или ножици хемороидите се изрязват, съдовата педикула се контролира и загубата на вещество в лигавицата се гранулира чрез вторично намерение.

The затворена техника Описан за първи път през 1959 г., той е по-популярен в САЩ и е подобен на отворената техника с тази разлика, че ръбовете на лигавицата и кожата са затворени с течащ шев. Има предимството, че позволява по-бързо заздравяване.

Хирургичните техники са болезнени и в допълнение към периоперативната локална анестезия са показани лаксативи за намаляване на болката по време на първото следоперативно изхождане.

Усложненията включват късно вторично кървене, задържане на урина, инфекция, фекална инконтиненция от увреждане на сфинктера и анална стеноза от неадекватни лигавични мостове.

The хемороидално артериално лигиране под ръководството на Доплер е описано за първи път през 1995 г. Извършва се с помощта на специално проектиран проктоскоп, който включва доплер сонда за локализиране на артериите, които хранят хемороидалната тъкан. Тези съдове са обвързани с резорбируеми конци. Техниката е практически безболезнена и с минимална заболеваемост и в 60% от случаите резултатите са задоволителни.

Телбодиран хемороидопексия. Тази техника е разработена през 90-те години и се извършва с помощта на вид трансанален пистолет, който намалява пролапса чрез изрязване на периферен пръстен от лигавица на 2 см над зъбната линия. Лечението е по-малко болезнено от операцията, но има висока честота на рецидиви.

Остра тромбоза на хемороиди

Това състояние е много болезнено, но в повечето случаи може да се лекува у дома с пакет с лед, леки лаксативи и аналгезия. Локалното приложение на блокерите на калциевите канали обикновено облекчава болката. В много тежки случаи може да се наложи спешна операция за отстраняване на нагънатия хемороид или некротична тъкан. В тези случаи заболеваемостта от операцията е висока.

Коментар и резюме на обектива: д-р Рикардо Ферейра

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук