Клиничен проблем

венозна

Приблизително 10% от всички случаи на дълбока венозна тромбоза се появяват в горните крайници, което води до годишна честота от 0,4 до 1 случай на 10 000 души. Случаите са станали по-чести поради увеличеното използване на централни венозни катетри и на пейсмейкъри и дефибрилатори. Най-често засегнатите вени са аксиларните субклавиални вени, като вторичните форми са по-чести от първичните форми.

В сравнение с пациентите с тромбоза на долните крайници, пациентите с дълбока венозна тромбоза на горните крайници (DVT-SS) обикновено са по-млади, по-тънки, по-склонни да имат диагноза рак и по-малко склонни да имат придобита или наследствена тромбофилия.

При пациенти с първичен DVT-ES, повтарящи се микротравми на субклавиалната вена и околните й структури води до появата на анатомични аномалии в костоклавикуларния възел, които могат да причинят възпаление, интимна венозна хиперплазия и фиброза, които характеризират синдрома от венозния изход. на гръдния кош. Приблизително две трети от пациентите с първичен тумор, които представят DVT-ES, са предимно млади и мъже и съобщават, че преди развитието на тромбоза те са извършвали енергична дейност, прилагайки сила или отвличане на доминиращата ръка, известна като синдром на Paget-Schroetter.

Усложненията на дълбоката венозна тромбоза, които са по-редки в горните крайници, отколкото в долните, са белодробна емболия (6% в горните крайници срещу 15 до 32% в долните крайници), рецидив на 12 месеца (2 до 5 % в горните крайници срещу 10% в долните крайници) и посттромботичен синдром (5% в горните крайници срещу до 56% в долните крайници). Тромбозата на аксиларната субклавиална вена (в сравнение с тромбозите другаде) и остатъчната тромбоза на 6 месеца са свързани с повишен риск от посттромботичен синдром; рискът от свързана с катетър тромбоза е по-нисък. В проспективно проучване на 512 пациенти с SVT-SS, 38% от които са имали рак, 3-месечната смъртност е 11%, като само 1 смърт се дължи на белодробна емболия.

Стратегии и доказателства

Симптомите на DVT-ES са дискомфорт, болка, парестезия и слабост в ръката. Типични признаци са подуване, оток, обезцветяване и видими венозни обезпечения. Синдромът на горната куха вена се проявява с главоболие, подуване на лицето, гадене и диспнея; обикновено се причинява от инфилтриращ тумор на кухата вена. Скрининговите проучвания разкриват наличие на тромбоза при до две трети от пациентите с централен венозен катетър; Повечето пациенти със свързана с венозен катетър тромбоза или тромботични обструкции, причинени от пейсмейкъри, нямат предполагаеми симптоми или признаци. Характеристиките на пациентите, видът на прилаганото лечение и факторите, свързани с употребата на катетъра, влияят на риска от свързана с катетъра тромбоза.

Едно проучване изследва използването на тест за оценка на клинична прогноза за диагностика на SVT-ES. Използването на катетър или пейсмейкър и наличието на болка и оток добавят по 1 точка към общия резултат на пациента, докато вероятността за алтернативна диагноза е извадена 1 точка. Във валидиращата извадка от 214 пациенти DVT-ES е установен при 13% от пациентите с резултат ≤ 0, при 38% от пациентите с резултат 1 и при 69% от пациентите с резултат ≥ 2.

Отрицателният резултат от D-димерния тест е сигурен начин да се изключи тромбоза на долните крайници, когато клиничната вероятност за предтеста е ниска или междинна, но такъв тест не може да бъде препоръчан за използване при скринингови проучвания при предполагаеми пациенти на DVT-ES, тъй като много от тях имат съпътстващи заболявания, които са свързани с повишено ниво на D-димер. Например, в проучване на 52 пациенти със съмнение за SVT-ES (23 от които са диагностицирани с рак и 18 имат имплантиран катетър), нивата на D-димера са измерени чрез ензимен имуноанализ. Граничната стойност от 500 µg/литър е имала чувствителност 100%, но диагностична специфичност само 14%, докато само 5 пациенти (10%) са имали нива на D-димер под тази граница.

.

Компресионен ултразвук и дуплекс ултразвук

Конвенционална флебография и образна диагностика

Проучвания

Въпреки че САЩ на практика е заменила конвенционалната флебография при диагностицирането на SVT-DVT, тя понякога е полезна при пациенти с неопределени резултати от САЩ или преди тромболиза с катетърна хирургия или хирургична декомпресия на гръдния венозен изход. След епизод на дълбока венозна тромбоза, позиционната флебография по време на отвличане на ръката е полезна за диагностика на остатъчна стеноза на вената в костоклавикуларната връзка. Недостатъците на флебографията произтичат от използването на контрастни вещества, радиационното излагане, подобно на това на компютърната томография (КТ), и трудностите при достъпа до периферните вени на ръката. Тежката бъбречна дисфункция и алергията към йодирани контрастни вещества са относителни противопоказания.

Данните за диагностичната точност на КТ ангиографията или магнитно-резонансната ангиография са оскъдни. И двата теста могат да бъдат полезни за изобразяване на проксималните вени на ръката, когато ехографските находки са неопределени, и за диагностициране на съмнения за съпътстващи заболявания, включително новообразувания или лимфаденопатия и промени, свързани с гръдния венозен изход.

Шофиране

Систематично отстраняване на катетър не се препоръчва при пациенти със свързана с катетъра тромбоза. При вземането на решение за премахване на катетъра трябва да се вземат предвид няколко фактора, като необходимостта от интравенозно приложение на лекарства или вземане на кръвни проби, трудности при изчакване за получаване на венозен достъп и предпочитание на пациента. По принцип отстраняването му е оправдано, ако има неизправност на катетъра или има инфекция или има някакви противопоказания за антикоагулация, когато има постоянни симптоми или признаци на DVT-SS по време на началото на антикоагулантното лечение или, когато катетърът е вече не функционира. необходимо. За случаите, в които отстраняването се счита за адекватно, липсват данни за оптималното време (например незабавно срещу 3 до 5 дни след началото на антикоагулантното лечение).

В кохортно проучване на 74 пациенти с рак и симптоматична тромбоза, свързана с катетър (77% от които са поставили централни катетри периферно, 19% са имплантирали портове и 4% са имали катетри Hickman), катетрите са оставени на място. получаване на антикоагулантно лечение. На 3 месеца 57% от тях са имали функционални катетри, а при 43% катетрите са били отстранени по причини, различни от тромбоза или неуспех на катетъра, но нито един от тях не е имал рецидив или прогресия на тромбозата.

Целите на лечението са да облекчи симптомите на DVT-ES и да предотврати прогресирането на тромба, ранните рецидиви, белодробната емболия и посттромботичния синдром. Стратегиите включват антикоагулация, тромболиза, механични катетърни интервенции и хирургични процедури.

Няма данни и от контролирани проучвания за оптималната продължителност на антикоагулантното лечение при пациенти със SVT-ES. Въз основа на резултатите от кохортни проучвания и за всички видове антикоагулационни средства при пациенти с DVT-ES, включително тези, при които централният венозен катетър е отстранен, се препоръчва лечение с антагонисти на витамин К в продължение на 3 до 6 месеца, при които ниска рецидивност ставки бяха постигнати. Освен при пациенти с рак, се използват антагонисти на витамин К, за предпочитане хепарин с ниско молекулно тегло. При липса на убедителни данни в подкрепа на използването му, механичните обработки, включително компресионни превръзки или ръкави, обикновено не се препоръчват. Тромболиза

Механични интервенции на катетъра

Мултидисциплинарно управление по етапи

Области на несигурност

Няма валидиран диагностичен алгоритъм за DVT-ES, който да съчетава клинична вероятност, лабораторни тестове и образни изследвания. Рандомизираните проучвания, оценяващи ефикасността и относителната безопасност на фармакологичните, интервенционалните катетри и хирургични подходи (самостоятелно или в комбинация) за лечение, са ограничени до пациенти с тромбоза на дълбоките вени на долните крайници. Ролята на по-новите перорални антикоагуланти (напр. Директни тромбинови инхибитори и антагонисти на фактор Ха) и оптималната продължителност на антикоагулантната терапия за вторична профилактика, както и ролята на тромбопрофилактиката при пациенти с повишен риск от TVP-ES, изискват допълнителни изследвания.

Заключения и препоръки

При пациенти с остър дискомфорт, подуване на ръката и рискови фактори като енергични упражнения за ръце, имплантиране на централен венозен катетър или пейсмейкър или анамнеза за дълбока венозна тромбоза или рак, диагнозата DVT-ES е вероятна. Лечението с антикоагуланти трябва да започне незабавно; за остри случаи обикновено се препоръчва веднъж дневно хепарин с ниско молекулно тегло. Катетър-насочена тромболиза е показана за случаи на масивна дълбока венозна тромбоза, която се проявява с голямо подуване и скорошно функционално влошаване, както при пациента, описан в тази статия. В остри случаи, след като лечението приключи, се препоръчва антикоагулантно лечение за следващите 3 до 6 месеца. Въпреки че обикновено се използват антагонисти на витамин К, хепаринът с ниско молекулно тегло е за предпочитане при представената пациентка, като се има предвид нейният основен рак.