вени

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Перуански вестник по гинекология и акушерство

версия В онлайн линия ISSN 2304-5132

Преподобен Перу. гинекол. акушер.В обр.64В бр.3В ЛимаВ юл./набор.В 2018

http://dx.doi.org/https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2114В

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Тромбоза на дълбоките вени на долните крайници при бременна жена в първия триместър. Доклад за случая

Тромбоза на дълбоките вени на долните крайници при бременна жена в първия триместър. Доклад за случая

Фани Рамирес-Калдерон 1, а, Роландо Васкес-Алва 1,2, б, Денис Е. Лазо-Гордильо 1, в, Сара С. Замора-Чавес 2, д

1 Болница Е. Rebagliati M., EsSalud, Лима, Перу

2 Медицински факултет Национален университет в Сан Маркос, Лима, Перу.

да се. Спешен лекар, Спешно отделение

б. Доктор интернист, магистър по преподаване и здравни изследвания

° С. Рентгенолог, Служба по радиология

д. Акушер, магистър по здравна политика и планиране

Венозната тромбоемболия представлява основна причина за майчината заболеваемост и смъртност с честота от 0,5 до 2,2 от 1 000 бременности. Бременните пациенти имат 5 пъти повишен риск в сравнение с небременните жени; това е втората причина за смърт в тази популация. Представяме случая с 27-годишна бременна жена с 11 гестационна седмица без значителна анамнеза, която е приета в Спешното отделение поради 24 часа болка, увеличен обем на долния крайник и лека функционална импотентност при ходене. Венозният доплер ултразвук на долните крайници разкрива дълбока венозна тромбоза на левия долен крайник. Обсъждат се диагностиката и лечението на дълбока венозна тромбоза по време на бременност и необходимостта от своевременно разпознаване.

Ключови думи: Бременност, дълбока венозна тромбоза, антикоагулация.

Венозната тромбоемболия представлява важна причина за майчината заболеваемост и смъртност с честота 0,5-2,2 от 1000 бременности. Бременните жени имат петкратно повишен риск в сравнение с небременните жени, като това е втората причина за смърт в тази популация. Представяме случая на 27-годишна пациентка, бременна в 11 седмица, без значителна анамнеза, която е приета в Спешно отделение поради 24-часова болка и увеличен обем на долния крайник, както и функционална импотентност, докато ходене. Извършен е венозен доплер ултразвук на долните крайници, откриващ дълбока венозна тромбоза на левия долен крайник. Обсъжда се диагнозата и лечението на дълбока венозна тромбоза по време на бременност, необходимостта от своевременно разпознаване, което може да не е ясно.

Ключови думи. Гестация, дълбока венозна тромбоза, антикоагулация.

Въведение

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е част от групата на тромбоемболичните заболявания на бременността, която от своя страна включва белодробна емболия. И двата субекта споделят общи подходи за диагностика и лечение, поради което те често се наричат ​​заедно като тромбоемболично заболяване по време на бременност (1). Увеличението на венозната тромбоемболия е 5 до 10 пъти повече, отколкото при небременните жени и четири пъти повече, отколкото при небременните жени в детеродна възраст; този риск се увеличава през периода след раждането. Симптомите и признаците на венозна тромбоза, както и лабораторията може да не са ясни по време на бременността, предвид физиологичните промени по време на бременността, включително увеличения обем на крайниците (2,3).

Диагнозата включва високо клинично подозрение, като се вземат предвид рисковите фактори и времето на бременността, изображенията чрез венозен доплер ултразвук и лабораторията с помощта на D-димерния тест.Трябва да се изключи наличието на тромбофилии. Хепарин с ниско молекулно тегло се използва за предпочитане при лечение и нефракциониран хепарин в някои клинични ситуации. Профилактиката за венозна тромбоемболия се променя поради необходимостта да се запази благосъстоянието на майката и плода. Терапевтичната и профилактична доза не е добре установена. Хепаринът с ниско молекулно тегло представлява безопасна и ефективна антикоагулация по време на бременност (4).

Клиничен случай

27-годишна пациентка, родом от Кахамарка от Лима, с професия асистент-счетоводител, която отрече всякакви алергии към наркотици и важна медицинска и семейна история. Втора 11-седмична бременност, тя съобщава 24 часа преди приемането, повишен обем и болка в долния ляв крайник. На 12 часа еволюция е имал затруднения при ходене поради болка. Поради тази причина той отиде в гинеко-акушерската спешност.

При физическата оценка пациентът е бил буден, ориентиран, сътрудничил е, без цианоза, кръвно налягане 90/60 mmHg, пулс 86 x min, дихателна честота 16 x min, температура 37 ° C, тегло 54 kg, височина 1,63 cm, кожа с лека бледност, везикуларен шум премина добре в двете белодробни полета, ритмични сърдечни звуци с добър тон и без шумове, потискащ мек корем с въздушно-течни звуци. Бях осъзнат и ориентиран във времето, пространството и човека. Тя представи увеличен обем в долния ляв крайник от бедрото до крака, с болка при палпация и положителен знак на Хофман (Фигура 1).

Извършен е акушерски ултразвук, който показва изкривена матка 125 х 79 х 60 мм; Вътре се наблюдава единичен плод от 51,9 mm със 179 сърдечна активност в минута. Прехвърлен в спешна служба за възрастни, е извършен доплер ултразвук на долните крайници, който разкрива масивна дълбока венозна тромбоза на левия долен крайник (Фигура 2).

Лабораторните тестове показаха L димер 4,25, H димер 34,06, протромбиново време 13,84 сек, aPTT 60,29 сек, тромбиново време 27,37 сек; хемограмата, биохимията, електролитите, чернодробният профил имаха нормални параметри. Антинуклеарните антитела, антикардиолипиновият профил (IgG/IgM), анти В2 гликопротеин 1, лупус антикоагулант са отрицателни. Протеин С 95,3% (VN 70 до 140), Протеин S 39,6% (VN 70 до 140).

Лечението започна с нефракциониран хепарин 20 000 U на ден и след това хепарин с ниско молекулно тегло, еноксапарин 2 mg на килограм на ден, разделен на две дози. Тестът за наблюдение на благосъстоянието на плода беше адекватен. Пациентката е имала благоприятна еволюция с намалена болка в левия долен крайник и намален обем на крайника, поради което е била изписана след 10 дни хоспитализация. При контролен преглед след 13 дни, пациентът е изследван с доплер ултразвук, като е открита оклузивна тромбоза с признаци на реперфузия, включваща вените на лявото бедро (Фигури 3 и 4).

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) при бременни жени е рядка патология и в същото време не е толкова лесно да се идентифицира, тъй като бременната жена обикновено има оток на долните крайници и не винаги се смята, че това може да се дължи на венозна тромбоза дълбоко, както е представеният случай.

ДВТ не е често срещано явление, но е важна причина за заболеваемост и смъртност. Честотата, свързана с бременността, е 1 случай на 1000 бременности и честотата е 4 до 5 пъти по-висока, отколкото при небременната жена. Белодробната емболия е втората водеща причина за смърт при плода и 20% шанс за смърт при майката (1).

27-годишният пациент е имал значителна ДВТ в левия долен крайник. Сред рисковите фактори е посочена възраст над 35 години и представянето на картината по-често в долния ляв крайник. Това се дължи на физиологичните хемодинамични промени по време на бременност, причиняващи видно венозно заболяване. По този начин, релаксацията на гладката мускулатура, вазодилатацията, некомпетентността на клапата, увеличения обем на кръвта, намалената скорост на кръвта и застоя, с разширени вени, развиващи се при 8% до 20% от жените, увеличават венозната значимост. Разширените вени се наблюдават при 13% от първородните жени, при 30% от вторичните жени и до 57% от многородящите жени (5).

По време на бременност матката компресира лявата илиачна вена и може да обясни по-често срещания DVT от лявата страна в повече от 80% от случаите. Триадата на Вирхов се състои от застой, хиперкоагулация и увреждане на съдовата стена. Венозният застой е свързан с промяната в капацитета и компресията на вените от гравидната матка; това е по-голямо в долната куха вена (4).

Не са установени други рискови фактори, свързани с този пациент. Описани са многоплодна бременност, разширени вени на долните крайници, възпалително заболяване на червата, инфекция на пикочните пътища, диабет, хоспитализация по не акушерски причини (> 3 дни), индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 30 kg/m2. По време на следродилния период рискът е най-висок през първите шест седмици, както и при цезарово сечение, медицински съпътстващи заболявания (сърдечни заболявания), индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 25 kg/m2, преждевременно раждане

Антифосфолипидният синдром е сравнително често причинява венозна тромбоза. Около 20% от случаите на дълбока венозна тромбоза със или без белодробна тромбоемболия могат да бъдат свързани с антифосфолипидни антитела. Тези отрицателни антитела при пациента могат да бъдат открити при тестове за лупус антикоагулант и антикардиолипинови антитела (8,9).

Симптомите, представени от пациента, са най-чести, като дискомфорт 80 до 90%, оток в долния крайник 80 до 88%. Той може да бъде свързан с болки в долната част на корема или таза, поради проксималното му разширение до тазовата вена и може да бъде сбъркан като патология, типична за бременността. Посттромботичен синдром - могат да се появят хронична болка в краката, неразрешим оток и язви на краката (4).

Клиничните предиктори, които трябва да се имат предвид, са симптомите в левия крак, разликата в обиколката около крака> 2 cm през първия триместър, но не изолирано, а при други изследвания (10).

Компресионен ултразвук (компресионен ултразвук CUS) плюс доплер са техниката от първа линия за съмнения за ДВТ при бременни жени, тъй като участието е по-голямо в проксималната вена при тях, отколкото при небременните жени и това води до висок риск от емболизация; следователно се препоръчва CUS (6). В преглед на Chan et al. Установено е, че 17% от ДВТ са в илиачната вена; в случай, че UUS е отрицателен, трябва да се направи венография или ядрено-магнитен резонанс (9). В представения случай пациентът показва очевидни промени в тромбозата на дълбоките вени чрез ултразвук, компресия и доплер (10).

На пациента е прилаган хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) въз основа на клиничната картина и резултатите от ултразвук. Споменава се, че когато има високо клинично подозрение за ДВТ, емпиричната антикоагулантна терапия е показана преди диагностичната оценка въз основа на изображения, която може да се приеме в онези центрове, където временно не е наличен ултразвук, който трябва да се опита своевременно.

Варфарин преминава през плацентарната бариера и е тератогенен, затова употребата му трябва да се избягва, особено през първия триместър на бременността, когато може да причини кървене в плода и да увеличи процента на спонтанните аборти. През втория триместър на бременността рискът от фетално кървене продължава. Употребата на орални тромбинови инхибитори (дабигатран) и фактор Ха (ривароксабан, апиксабан и едоксабан), които също преминават през плацентата (11).

Хепаринът с ниско молекулно тегло е предпочитаният антикоагулант по време на бременност, тъй като не преминава през плацентата и не преминава в кърмата. Според международния консенсус, основан на експертно мнение, се споменава, че лечението на НМГ при бременни жени с дълбока венозна тромбоза трябва да продължи до шест седмици след раждането и минимална продължителност от 3 месеца (12).

Терапевтичното решение е сложно и трябва да се имат предвид тромботичният риск и рискът от кървене. Акушерските обстоятелства варират в зависимост от хода на бременността и бързината на настъпващите промени. Лечението се основава на дозировката и продължителността на лечението (10).

Този доклад за случая ни помага да разберем, че всяка бременна жена трябва да бъде изчерпателно оценена, като се има предвид, че физиологичните промени могат да прикрият картина на венозна тромбоза, така че трябва да се извърши добър физически преглед и да се видят диференциалните диагнози и по този начин да се идентифицира и осигури навременно лечение и постигнете неусложнено благополучие на майката по плода.

Благодарност

До Института за оценка на технологиите в здравеопазването и научните изследвания (IETSI) на EsSalud за подкрепата за развитието на този ръкопис чрез неговата програма за Наставничество. По същия начин и на пациентката, която ни позволи да проследим нейния случай.

Принос на авторите: FRC и RVA са участвали в концепцията и дизайна на статията и одобряването на окончателната версия на ръкописа. FRC подготви първия проект на статията. FRC, RVA, DLG и SZCH са извършили събиране на данни и преглед на критично съдържание.

Източници на финансиране: Самофинансиране.

Конфликт на интереси: По време на концепцията за изследването и публикуването на статията авторите са работили в EsSalud.

Цитирай като: Ramírez-Calderón F, VásquezAlva R, Lazo-Gordillo DE, Замора-Чавес SC. Тромбоза на дълбоките вени на долните крайници при бременна жена през първия триместър: Доклад за случая. Преподобен Перу Ginecol Obstet. 2018; 64 (3): 473-478. DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2114

Библиографски справки

1. Sánchez MR, Martínez V, Gregorietti F, Guimaraenz M. Венозна тромбоемболия при бременност Доклад за случай. 4. Сърдечна недостатъчност. 2016; 11 (2): 104-7. [Връзки]

2. Бейтс SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, тромбофилия, антитромботична терапия и бременност: Антитромботична терапия и профилактика на тромбоза, 9-то издание: Американски колеж на гръдните лекари Насочени на доказателства насоки за клинична практика. Гръден кош. 2012 февруари; 141 (2 Suppl): e691S-e736S. DOI 10.1378/ракла.11-2300. [Връзки]

3. Villani M, Ageno W, Grandone E, Dentali F. Превенцията и лечението на венозна тромбоемболия по време на бременност. Експерт Rev Cardiovasc Ther. 2017 20 април; 15. DOI 10.1080/14779072.2017.1319279. [Връзки]

4. Khan F, Vaillancourt C, Bourjeily G. Диагностика и лечение на тромбоза на дълбоки вени по време на бременност. Brit Med J. 2017 31 май; 357. DOI 10.1136/bmj.j2344. [Връзки]

5. Lohr JM, Bush RL. Венозна болест при жените: епидемиология, прояви и лечение. J Vasc Surg. 2013 1 април; 57 (4): 37S-45S. DOI 10.1016/j.jus.2012.10.121. [Връзки]

6. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MSV. Риск от тромботично събитие след 6-седмичния следродилен период. N Engl J Med.2014 Април 3; 370 (14): 1307-15. DOI 10.1056/NEJMoa 1311485. [Връзки]

7. Марик PE, завод LA. Венозна тромбоемболична болест и бременност. N Engl J Med.2008 г. 6 ноември; 359 (19): 2025-33. DOI 10.1056/NEJMra 0707993. [Връзки]

8. Джеймс AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Венозна тромбоемболия по време на бременност и следродилен период: честота, рискови фактори и смъртност. Am J Obstet Gynecol. 2006 май; 194 (5): 1311-5. DOI 10.1161/ATVBAHA.109.184127. [Връзки]

9. Farmer-Boatwright MK, Roubey RAS. Венозна тромбоза при антифосфолипиден синдром. Артериосклероза, тромбоза и съдова биология. 2009 г. 1 март; 29 (3): 321-5. DOI 10.1161/ATVBAHA.108.182204. [Връзки]

10. McLean KC, James AH. Диагностика и управление на ВТЕ при бременност. Clin Obstet Gynecol. 2018 юни; 61 (2): 206. DOI 10.1097/GRF.0000000000000354. [Връзки]

11. Devis P, Knuttinen MG. Дълбока венозна тромбоза при бременност: честота, патогенеза и ендоваскуларно лечение. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 декември; 7 (Suppl 3): S309-19. DOI 10.21037/cdt.2017.10.08. [Връзки]

12. D'Alton ME, Friedman AM, Smiley RM, Montgomery DM, Paidas MJ, D'Oria R, et al. Национално партньорство за майчината безопасност: Консенсусен пакет относно венозната тромбоемболия. J Акушерско женско здраве. 2016 г. 1 септември; 61 (5): 649-57. DOI 10.1111/jmwh.12544.

Кореспонденция:

Дра. Фани Елизабет Рамирес Калдерон
Спешна служба на болница Rebagliati, социално осигуряване, EsSalud. Доминго Куето N ° 120, Хесус Мария. Лима Перу
012654967 разширение 15313
[email protected]

Получено:22 май 2018 г.

Прието: 7 юни 2018 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons