Развитие
Розацеята е хронично дерматологично заболяване, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на зачервяване на лицето, усложнено от папули, пустули, телеангиектазии и оток със симетрично лицево разпределение. Признаците на розацея обикновено се намират на лицето, но могат да се появят на шията, скалпа, багажника или крайниците.
Първоначално хиперемията може да бъде епизодична, но след няколко месеца или години става хронична с развитието на телеангиектазии. По време на епизоди на възпаление се появяват папули, пустули и отоци. Разпространението на розацеята е по-високо при светлокожи пациенти и се среща по-често при възрастни на възраст 30-60 години. Според експертната комисия по розацеята тя може да бъде класифицирана в 4 подтипа: еритематотелангиектатичен, папулопустуларен, фима и очен. Причината за розацеята остава неизвестна. Няколко фактора са замесени в неговата патогенеза. Предложените етиологични механизми могат да бъдат групирани в следните категории: съдово, климатично излагане, погълнати химикали и агенти, аномалии на пилозно-баковата единица и микроби. Известно е, че възпалението играе важна роля в образуването на лезии. Освобождаването на провъзпалителни цитокини и деградиращи ензими индуцира ангиогенеза и увреждане на дермалните съставки.
Въпреки че етиопатогенезата на розацеята е слабо разбрана, има няколко възможности за лечение в зависимост от подтиповете, но лечението на розацея все още е незадоволително. Настоящите лечения на розацея включват локални лекарства като метронидазол, азелаинова киселина или третиноин, системни лекарства като тетрациклини, азитромицин, метронидазол или изотретиноин.
Избягването на слънцето и други задействащи фактори са важни при управлението на розацеята.
Локалните препарати за метронидазол в различни концентрации (0,5-1%) и формулировки (крем или гел) се използват най-често като монотерапия или в комбинация с перорални антибиотици. Това лекарство е доказано ефективно за лечение на умерена до тежка розацея.
Пимекролимус е локален антагонист на калциневрин, който инхибира активирането на Т-клетките и мастоцитите, като блокира действието на калциневрин, предотвратявайки производството и освобождаването на цитокини и други възпалителни медиатори. Няколко статии съобщават, че пимекролимусът е ефективен при различни форми на розацея. Въпреки че пимекролимус изглежда ефективен вариант за лечение на розацея, авторите не откриват проучвания, сравняващи го с други ефективни терапии. Целта на това проучване е да се сравнят ефикасността и безопасността на локален крем за пимекролимус 1% с този на 1% крем за метронидазол при лечението на пациенти с папулопустуларна розацея (RP).
Четиридесет и девет пациенти с RP са диагностицирани, 3 с поне 10 възпалителни лезии (папули/пустули) на възраст над 18 години са включени в проучването. Някои пациенти преди това са били лекувани за розацея (4 от 25 пациенти в групата на пимекролимус и 13 от 24 пациенти в групата на метронидазол). Пациентите трябваше да представят двуседмичен период на измиване на локална терапия с антибиотици, ретиноиди, кортикостероиди или нестероидни противовъзпалителни лекарства, 4 седмици за системна терапия с антибиотици, кортикостероиди или нестероидни противовъзпалителни лекарства и най-малко 6 месеца за перорален изотретиноин. Пациенти с очна или еритематотелангиектатична розацея, със съпътстващи дерматологични заболявания, индуцирана от стероиди розацея или алергия към който и да е компонент на изследваните лекарства, или които са получавали лекарства (вазодилататори, блокиращи бета-адренергичните рецептори средства или антикоагуланти), са изключени. хода на розацея или бременна.
Пациентите бяха рандомизирани да получават локално 1% крем с метронидазол (n = 24) или локално 1% крем с пимекролимус (n = 25) и пациентите бяха инструктирани да получават лекарството с тънък филм върху лицето 2 пъти на ден, сутрин и вечер, в продължение на 12 седмици. Пациентите прилагаха слънцезащитен крем с фактор 20. Те трябваше да избягват вещества, които влошават розацеята като кофеин, алкохол, топли напитки, горещи храни и други локални или системни препарати.
Ефикасността на лечението се определя чрез преброяване на броя на възпалителните лезии (папули/пустули) и определяне на тежестта на еритема и телеангиектазията. Основните крайни точки са промяна в броя на възпалителните лезии и тежестта на еритема и телеангиектазията от изходното ниво до последното посещение. Глобалното определяне на лекар от розацея (PGA) е извършено по 6-степенна скала 1: пълно подобрение (100% изчистване на признаците на заболяването), 2: значително подобрение (75-99% клирънс), 3: умерено подобрение (50- 74% клирънс), 4: недостатъчно подобрение (клирънс под 50%), 5: (без забележимо подобрение спрямо изходното ниво) и 6: (влошаване).
Еритемът на лицето и телеангиектазиите се оценяват по 4-степенна скала, 0: няма, 1: лека (ограничена до централно или генерализирано засягане на лицето); 2: умерена (изразена, централна или генерализирана), 3: тежка (тежка по цялото лице), като телеангиектазии, 0: никаква, 1: лека (фини разширения с диаметър под 0,2 mm, които покриват по-малко от 10% от лице; 2: умерено (няколко фини разширения/или няколко големи съда с диаметър над 0,2 mm, покриващи 10-30% от лицето); 3: тежко (много много фини съдове/или големи съдове, покриващи по-малко от 30% от лицето ).
Безопасност и толерантност
Нежелани ефекти, свързани с лечението, повишен еритем, усещане за парене, се съобщават при всяко посещение с 4-степенна скала (0: отсъства, 1: леко, 2: умерено или 3: тежко).
От 49 пациенти, включени в проучването, 48 (24 във всяка група) са завършили 12-седмичното лечение, един пациент от групата на пимекролимус е прекратил проучването поради влошаване на заболяването.
Определяне на ефикасността
Възпалителни лезии
И двете лечебни групи са имали намаляване на броя на възпалителните лезии по време на периода на лечение, но разликата между леченията не е била значителна в края на седмица 12. Средният брой на възпалителните лезии е намалял от 16 + -4,6 на изходно ниво до 0,6 + -1,5 на 12-та седмица и от 26,0 + -14,4 до 3,7 + -6,8, съответно в групите на метронидазол и пимекролимус. (Фигура 1а таблица 2).
Фигура 1 (а) Намаляване на броя на възпалителните лезии; (b) промени в тежестта на еритема при всяко посещение (P> 0,05) и (c) глобално определяне в края на терапията с метронидазол 1% крем спрямо пимекролимус 1% крем (P> 0,05).
Таблица 2. Среден брой възпалителни лезии и среден процент на промени.
Резултатите са изразени като средно + - SD (%).
Нямаше значителни разлики между леченията в средния брой възпалителни лезии при оценките във всеки момент от проучването.
Еритема и телеангиектазии
И двете лечения постигнаха значително намаляване на еритема, но лечението не се различаваше значително в промяната на резултатите от 1,75 + -0,44 на изходно ниво до 0,83 + -0,56 през седмица 12 и от 2,00 + - 0,58 до 1,08 + -0,49 с метронидазол и пимекролимус, съответно. (Фигура 1b). На шестата седмица от проучването намаляването на еритемния резултат е по-добро при метронидазол, отколкото при пимекролимус, а при последното посещение на проучването средното намаление е 45,8% при метронидазол и 44,7% при пимекролимус. Няма клинично значима разлика в оценката за тежест на телеангиектазията в лекуваната група и разликата между двете групи не е значима.
Глобална оценка на лекарите при розацея (PGA)
Пълният клирънс е постигнат при 83,3% в групата на метронидазол и 48,0% в групата на пимекролимус, докато значително подобрение се наблюдава при 16,7% от пациентите в групата на метронидазол и 40,0% в групата на пимекролимус (Фигура 1в). Въпреки че има повече пациенти с пълно подобрение в групата на метронидазол, няма значителна разлика в PGA между леченията в края на проучването.
Безопасност и поносимост
Локалните препарати и на двете лекарства се понасят добре и в двете групи. Не са докладвани сериозни или системни нежелани събития във всяка група. Най-честите нежелани събития, свързани с лечението, са парене и парене в групата на метронидазол (4 пациенти) и сърбеж в групата на пимекролимус (2). Тези нежелани ефекти са били леки по тежест и преходни в групата на пимекролимус, но продължават с всяко приложение в групата на метронидазол.
Пациентите обаче съобщават, че и двете лечения се понасят добре и никой от пациентите не е прекратил проучването поради неблагоприятни ефекти.
Това рандомизирано проучване сравнява ефикасността и безопасността на пимекролимус 1% крем с широко използвана локална терапия (метронидазол 1% крем) при пациенти с RP.
И двата локални препарата доведоха до съответно клинично подобрение на възпалителните лезии. Авторите установяват, че след 12 седмично лечение пимекролимусът не е по-ефективен от метронидазола при лечението на розацея. И двете лечения са еднакво ефективни за намаляване на броя на възпалителните лезии и еритема. И двете групи на лечение са имали непрекъснато намаляване на средните възпалителни лезии през 12 седмици.
Безопасността на локалния метронидазол е установена през годините. Доказано е безопасно и ефективно при PR.
Ефектът при намаляване на еритема е ограничен с локално приложение на метронидазол. Въпреки че механизмът на действие на метронидазол не е напълно изяснен, противовъзпалителният ефект, който пречи на освобождаването на реактивни кислородни форми от неутрофилите, може да бъде в основата на този механизъм при лечението на розацея.
Пимекролимус инхибира активирането на Т-клетките и мастоцитите след специфична или неспецифична антигенна стимулация. Блокира действието на калциневрин, предизвиквайки регулиране на производството на Т хелпер (Th1) (интерлевкин 2, интерферон-c) и Th2 цитокини (интерлевкини 4 и 10).
Доказано е, че локалният пимекролимус е безопасен и ефективен за лечение на атопичен дерматит (AD) при деца и възрастни. Въпреки че не се използва рутинно за лечение на розацея, проучванията показват ефективността му при пациенти с различни форми на розацея. Crawford et al изследват ефикасността на локалния пимекролимус за розацея и установяват, че пимекрилимус е ефективен при лечението на еритротелангиектатична розацея и PR. Те съобщават, че пимекролимус може да се има предвид при пациенти с непокорни заболявания. Изследване на Weissenbacher et al установява, че локалният пимекролимус не е по-ефективен от лечението с носител, но има ограничения в проучването, включително кратка продължителност на лечението (4-8 седмици), конкретния носител, използван в контролите, и вида на розацеята (пациенти с индуцирана от стероиди розацея също бяха включени).
Механизмът на действие на пимекролимус при розацея не е напълно ясен. Ефектът му върху имунната система и възпалителния процес има важна роля. Той блокира освобождаването на хистамин от мастоцитите, което може да обясни неговата ефективност при намаляване на зачервяването и подобряване на отока при розацея. По време на лечението с пимекролимус се съобщава за розацеиформен дерматит. Пимекролимус е бил използван при пациенти с диагноза AD или себореен дерматит, но по време на лечението се е появил розовоподобен обрив. Кожните биопсии разкриват увеличен брой Demodex във фоликулите. Възможният механизъм на това изригване е свързан с локалния имуносупресивен ефект на пимекролимус, който може да благоприятства растежа на фоликуларен Demodex при чувствителни пациенти. Въпреки че са необходими бъдещи проучвания за изясняване на причинно-следствената връзка между пимекролимус и розацеиформна реакция, клиничните признаци на инфекция с Demodex (папули и пустули) трябва да се наблюдават по време на продължително лечение с локален крем за пимекролимус.
В това проучване не са съобщени сериозни или системни нежелани реакции при никоя от лекуваните групи. Локалният пимекролимус се прави в основен крем и има добра локална поносимост.
Само 2 пациенти, използващи пимекролимус, са имали сърбеж. Тези събития бяха леки и преходни и тъй като лечението беше ефективно, пациентите продължиха с него. Най-докладваният нежелан ефект е временно усещане за парене.
В заключение, кремът за пимекролимус не е по-ефективен от крем за метронидазол при лечението на пациенти с RP. Поради своята ефикасност и минимални неблагоприятни ефекти, кремът с пимекролимус е алтернатива за лечение на непокорната розацея. Това обаче е скъпо лекарство в сравнение с метронидазол.
В това проучване имаше ограничения, то не беше двойно сляпо, приключи на 12 седмици и включваше малък брой пациенти. Необходими са бъдещи, многоцентрови, двойно-слепи проучвания с по-дълго време за лечение, за да се потвърди ефективността на пимекролимус при лечението на розацея.
Какво допринася тази статия за дерматологичната практика?
Налични са няколко възможности за лечение на розацея, в зависимост от подтипа, но лечението все още е незадоволително. Някои доклади показват положителни ефекти на локалния пимекролимус. В това проучване ефикасността и безопасността на пимекролимус 1% крем и метронидазол 1% крем са сравнени при лечението на папулопустуларна розацея. Общо 48 пациенти са завършили проучването. И двете лечения бяха много ефективни при лечението на RP. Няма значителни разлики между леченията по отношение на броя на възпалителните лезии, тежестта на еритема и PGA, оценени от изходното ниво до седмица 12. Нито едно лечение не е довело до значимо клинично подобрение при телеангиектазии.
Кремът с пимекролимус не е по-ефективен от крем с метронидазол при лечение на RP.
♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Джералдина Родригес Ривело