Представяне на казус
39-годишен мъж със захарен диабет тип 2, диагностициран преди 2 години, е представен за консултация. Той не е представил микроваскуларни или макроваскуларни усложнения. Майка му и по-големият му брат са диабетици. Изследването разкрива тегло от 99,8 кг с индекс на телесна маса (ИТМ) 37; кръвното му налягане е 125/85 mm Hg. Нивото на гликиран хемоглобин (HbA1C) е 8,9%, серумният креатинин е 1,0 mg/dl, LDL-холестеролът е 88 mg/dl, HDL холестеролът е 45 mg/dl, а триглицеридемията е 130 mg/dl; без микроалбуминурия. Той се лекува с метформин (500 mg два пъти дневно), глипизид (5 mg два пъти дневно), симвастатин (20 mg дневно) и лизиноприл (10 mg дневно). Какво се препоръчва за подобряване на гликемичния Ви контрол?
Клиничен проблем
В САЩ диабет тип 2 е водещата причина за слепота, нетравматична ампутация на долните крайници и хронично бъбречно заболяване. Това е основна причина за сърдечно-съдови заболявания, водещи до ранна смърт. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията броят на хората с диабет тип 2 в САЩ ще се утрои с 2050 от сегашните 26 милиона. Нарастващата честота на диабет тип 2 се дължи главно на промени в начина на живот (вид диета и ниво на физическа активност). Проблемът е глобален, засяга както развития свят, така и обществата с ниски доходи, има значително неблагоприятно въздействие върху здравето и продължителността на живота и генерира високи обществени разходи. Често свързани метаболитни аномалии включват хипертония, дислипидемия, възпаление, хиперкоагулация и ендотелна дисфункция.
Диабет тип 2 е прогресивно и не напълно известно метаболитно заболяване, дефинирано от наличието на хронична хипергликемия. Въпреки че резистентността към някои действия на инсулина и неадекватната секреция на инсулин за дадено метаболитно състояние са най-важните аномалии, има и други фактори, които допринасят за хипергликемичното състояние. Инсулиновата резистентност обикновено е налице в продължение на няколко години преди диагнозата, което се проявява чрез намалено стимулиране на транспорта на глюкоза в мускулните и мастните тъкани и неадекватно потискане на производството на чернодробна глюкоза в отговор на инсулин. Въпреки това, евгликемията се поддържа, докато клетките секретират? надвишава количеството инсулин. С течение на времето нивата на инсулин намаляват поради толкова голямо намаляване на броя на клетките? както и неговата секреторна способност. Надлъжните проучвания на индианците от Пима и други популации показват? 50% намаление на пиковата клетъчна функция по време на диагнозата.
Ненормално потискане на глюкагон след хранене, възниква клетъчна недостатъчност? медиирано от генетични фактори и излагане на хронично повишени нива на кръвната глюкоза (глюкотоксичност) и мастни киселини (липотоксичност). В по-напреднала възраст амилоидните фибрили на островчетата и високата скорост на секреция на инсулин също играят роля в патофизиологията на заболяването. Повечето от генетичните аномалии, установени при пациенти с диабет тип 2, са свързани с клетъчната функция. ?.
Според Американската диабетна асоциация диагнозата диабет тип 2 се основава на ниво на HbA1c от 6,5%, ниво на глюкоза на гладно от 126 mg/dl или орален тест за толерантност към глюкоза с необичайно ниво на кръвната захар. ? 200 mg/dl. Диагнозата може да бъде установена и чрез класическите симптоми на хипергликемия и произволно ниво на глюкоза в кръвта> 200 mg/dl. Резултатът от теста изисква потвърждение, като се използват тези критерии, освен ако диагнозата не е очевидна от представянето на симптомите.
Стратегии и доказателства
Цели на гликемичния контрол и гранични стойности на HbA1C
Първата стъпка в управлението на контрола на глюкозата е подходяща гликемична цел за всеки пациент. Препоръките посочват HbA1C? 7,0%. Адекватността на тези цели обаче варира в зависимост от клиничните характеристики и психосоциалните фактори, както и способността на пациента за системи за самообслужване и подпомагане у дома. Интензивният гликемичен контрол често изисква по-голям брой и дози лекарства, което води до увеличени разходи и нежелани събития.
По принцип пациентите с новодиагностициран диабет тип 2 с малко или никакви усложнения (особено по-млади пациенти) могат да се стремят към почти нормална гликемична цел, насочена към предотвратяване на усложнения в продължение на много години от живота. За разлика от това при по-възрастните хора със сърдечно-съдови заболявания или множество рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания са подходящи по-високи целеви нива.
Общи съображения за лечение
Винаги, когато е възможно, пациентите трябва да участват в решението относно гликемичната цел и трябва да бъдат информирани, че целите може да изискват корекция с течение на времето поради променящи се клинични или лични фактори, като опит на пациента и приемане на целта. Често самоконтрол на кръвната захар и способността му да идентифицира и предотвратява хипогликемични епизоди. По принцип нивото на HbA1C трябва да се измерва поне два пъти годишно.
Дългосрочното поддържане на гликемичния контрол в идеалния случай трябва да включва мултидисциплинарен подход, включително консултации по хранене и посещения от диабетна медицинска сестра или сертифициран педагог по диабет или и двете. Полезни са образователни програми, които подобряват участието на пациентите в ежедневното им управление на кръвната захар, както и образованието на доставчиците на здравни услуги. Има данни, че използването на телекомуникации и информация чрез компютърни системи са полезни.
Модификации на начина на живот
Отслабването и упражненията са важни за подобряване на гликемичния контрол. Американската диабетна асоциация препоръчва балансирана диета, богата на фибри, осигурена от пълнозърнести храни и бобови растения; ниско съдържание на мазнини, с по-малко от 7% наситени мазнини; хипокалорична и избягване на храни с висок гликемичен индекс, доколкото е възможно. За гликемичен контрол упражненията имат адитивен ефект, когато се комбинират с калорични ограничения. Трябва да се препоръча умерено аеробно упражнение с умерена интензивност, поне 150 минути седмично.
Фармакотерапия
Наличните лекарства за лечение на гликемия при диабетици тип 2 обикновено имат ефект върху нивото на HbA1C, основните предимства и недостатъци на които са обобщени по-долу. През последните две десетилетия терапевтичните възможности се разшириха значително. Наличните средства за понижаване на кръвната захар действат по различни механизми.
маса 1.
Агенти, които подобряват инсулиновата чувствителност
Метформин е крайъгълният камък на лечението на диабет тип 2. Чрез стимулиране на AMP-активирана протеинкиназа, метформин намалява производството на чернодробна глюкоза. Не води до наддаване на тегло и може да причини леко отслабване; рядко причинява хипогликемия; могат да се появят стомашно-чревни странични ефекти, особено когато се започне лечение с по-високи дози.
Тиазолидиндиони (пиоглитазон и розиглитазон)
Те са рецепторни активатори? активира се от пероксизомни пролифератори, които подобряват инсулиновата чувствителност в периферните тъкани и намаляват производството на чернодробна глюкоза. Въпреки че рандомизирано проучване показа, че розиглитазон, в сравнение с метформин или сулфонилурея като единствената начална терапия, поддържа гликемичен контрол за дълъг период, употребата на розиглитазон е строго ограничена в Съединените щати (и е прекратена в Европа) поради опасения повишен риск от миокарден инфаркт, който се основава главно на мета-анализ на наблюдателни проучвания. В рандомизирани проучвания пиоглитазон е свързан с по-добри резултати при сложни вторични сърдечно-съдови заболявания, но също така увеличава риска от оток и сърдечна недостатъчност.
Средства, които повишават нивата на циркулиращия инсулин
Инсулинът е най-мощният агент за понижаване на кръвната захар. Чрез активиране на рецепторите на плазмената мембрана, той стимулира обратното поемане на глюкоза от чувствителните тъкани и намалява чернодробната глюконеогенеза. Употребата на инсулин причинява наддаване на тегло и може да причини тежка хипогликемия. Инсулинът съществува в дългодействащи (базови), кратко и бързодействащи и комбинирани формулировки.
Сулфонилурейните продукти (напр. Глипизид) стимулират отделянето на инсулин чрез затваряне на специфични калиеви канали в клетките. Употребата му е свързана с наддаване на тегло и хипогликемия. Меглитинидите (напр. Репаглинид) имат действия, подобни на тези на сулфонилурейните продукти, но действието им е краткотрайно (часове) и те са най-ефективни преди хранене.
Администрацията по храните и лекарствата (FDA) одобри използването на агенти, които повишават активността или нивата на глюкагон-подобен пептид 1 (GLP-1) и стимулират секрецията на инсулин (по глюкозозависим начин), като същевременно инхибират секрецията. Агонистите на секрецията на глюкагон (например екзенатид и лираглутид) са инжекционни средства, структурно подобни на ендогенния GLP-1 и в много тъкани активират GLP-1 рецепторите. Други ефекти са забавянето на изпразването на стомаха и потискането на апетита, което обикновено води до загуба на тегло от около 2 до 4 kg. Инхибиторите на дипептидил пептидаза IV (DPP-IV) (напр. Ситаглиптин) са перорални средства, които инхибират разграждането на GLP-1 и резултатът е умерено повишаване на нивата на циркулиращ GLP-1; не влияе върху теглото. Всеки вид агент може да причини хипогликемия, ако се използва с инсулин или сулфонилурейни продукти. Неговата дългосрочна безопасност (включително потенциалът му да причини панкреатит), както и ефектите върху риска от сърдечно-съдови заболявания, са неизвестни.
Други агенти
Други одобрени от FDA агенти се използват по-рядко, тъй като понижават нивата на HbA1C малко (обикновено около 0,6%), а в някои случаи и поради странични ефекти. Инхибиторите на а-Глюкозидазата (напр. Акарбоза) пречат на усвояването на глюкозните полимери, като по този начин намаляват усвояването на въглехидратите; употребата му е ограничена от висока честота на стомашно-чревни странични ефекти. Колесевелам е свързващо вещество с жлъчна киселина, което намалява производството на глюкоза в черния дроб и повишава нивата на инкретин, но по неизвестни механизми; той също така понижава нивата на LDL холестерол. Бромокриптин, допаминов агонист, активира допаминови D2 рецептори и повишава инсулиновата чувствителност по неизвестни механизми; FDA одобри формуляр за бързо освобождаване за тази индикация. Прамлинтид, миметичен амилин, е инжекционен агент, който стимулира амилиновите рецептори. Потиска секрецията на глюкагон, забавя изпразването на стомаха и намалява апетита.
Стратегии за изпълнение
От различните стратегии за гликемичен контрол се предпочитат модификацията на начина на живот и прилагането на метформин, които имат ефективна ефективност на разходите. Пациенти с хронично повишени нива на HbA1C (приблизително 9,0%) вероятно няма да имат адекватен гликемичен контрол само с метформин, но пациентите с клинично значима хипергликемия (гликемия> 300 mg/dl, HbA1C> 10%) трябва да се считат за започване на инсулинова терапия. Ако монотерапията с метформин не може да се използва, могат да се използват други перорални средства (напр. Сулфонилурея, DPP-IV инхибитор или пиоглитазон) или GLP-1 рецепторен агонист. С течение на времето са необходими допълнителни лекарства за поддържане на гликемичния контрол. Логична стратегия е да се разгледа механизмът на действие на допълнителните агенти. Ефективни комбинации за гликемичен контрол са метформин плюс друг перорален агент, GLP-1 рецепторен агонист или дългодействащ инсулин. Липсват обаче убедителни доказателства в подкрепа на използването на един агент над друг.
Може би поради нежеланието на пациентите и лекарите, инсулинът обикновено се добавя много по-късно, отколкото е медицински показан. Неотдавнашното въвеждане на устройства за еднократна писалка може да направи лечението с инсулин по-приемливо за пациентите. Започването на инсулинова терапия с еднократна доза базален инсулин (продължително действие), за предпочитане преди лягане (започвайки от около 10 единици, увеличаване на 2 до 3 единици на всеки няколко дни) може да намали нивото на HbA1C с между 1,5 и 2,0% или повече. Ако гликемичният контрол не се постигне с този инсулин, към по-голямо хранене може да се добави бързодействащ инсулин. Можете също така да помислите за предварително смесен „двуфазен“ инсулин, обикновено даван преди закуска и вечеря, или за базален бързодействащ инсулин плюс лечение с инсулин преди хранене. Намаляването на HbA1c се получава при двуфазен инсулинов или базален инсулинов болус режим, но за сметка на повишена вероятност от хипогликемия и наддаване на тегло.
Хирургически подходи за гликемичен контрол
Дългосрочните наблюдателни проучвания показват, че пациентите, подложени на бариатрична хирургия (лапароскопска регулируема стомашна лента или стомашен байпас на Roux-en-Y), имат значително подобрение в гликемичния контрол, свързано с намаляването на рисковите фактори и сърдечно-съдови заболявания, в сравнение с пациентите със затлъстяване, които не са били подложени до такава операция. По-специално, ползи са наблюдавани при много затлъстели, с по-кратка продължителност на диабет тип 2 и във връзка с процедури, които ограничават абсорбиращата повърхност (хирургичен байпас). Бариатричната хирургия се използва все по-често при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2, но не и при тези с болестно затлъстяване. Резултатите от две наскоро публикувани рандомизирани проучвания на бариатрична хирургия при пациенти с диабет тип 2 (едно от които включваше пациенти с ИТМ. Превод и обективен резюме: Дра. Марта Папонети
Препратки
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук