Обобщение
Въведение
Колоректален рак тя е третата по честота и четвъртата причина за смъртност от рак в света. По-високата му честота и смъртност се наблюдава в най-развитите страни.
Хирургичното отстраняване е основата на лечението. Химиотерапията и локалната тазова лъчева терапия са важни адювантни терапевтични начини. Лекарят на първична помощ играе ключова роля в координирането на все по-сложни мултимодални терапевтични стратегии за пациенти с колоректален рак.
> Предхирургични изследвания
Ендоскопската биопсия с хистология на получената проба е от съществено значение за потвърждаване на диагнозата колоректален рак. Впоследствие са необходими няколко изследвания за клинично стадиране, които ще информират прогнозата и ще дадат насоки за по-нататъшно лечение.
> Лекари за първична помощ
Насоките на Обединеното кралство (Обединеното кралство) и Австралия препоръчват получаване на компютърна томография (КТ) на гръдния кош, корема и таза, за да се оцени степента на локална инвазия и регионално разпространение и да се идентифицират метастази.
Туморът е етапи въз основа на степента на инвазия на локалния тумор (стадий Т), засягането на локални и регионални лимфни възли (стадий N) и наличието на отдалечени метастази (стадий М).
Когато насочвате новодиагностицирани пациенти към специалист по колоректална хирургия, е полезно да се предоставят всички налични образни изследвания, за да се избегнат дългогодишните лезии, диагностицирани като метастази.
Проверете пълната кръвна картина, електролитите и бъбречната функция. Също така, поръчайте тест за карциноембрионален антиген (CEA) на изходно ниво, така че стойностите след лечението да могат да се сравняват като част от наблюдението на заболяването.
> Проучвания, посочени от специалисти
Специалистите хирурзи или онколози могат да поръчат други тестове.
The ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) може да бъде полезно, когато CT с интравенозен контраст е противопоказан, за откриване на метастази или за по-добра характеристика на потенциално отстраними метастази в черния дроб, идентифицирани при ЯМР.
The ЯМР на таза Високата разделителна способност е първоначално избрано проучване за пациенти с рак на ректума. Позволява много точно локално стадиране - т.е. оценка на степента на локална инвазия на тумора и особено връзката му с мезоректалната фасция, както и участието на локалните лимфни възли.
> Подготовка на пациентите за операция
Много аспекти на предоперативната оценка започват в първичната медицинска помощ. Необходима е консултация за по-нататъшна кардиопулмонална оценка при пациенти със значителни съпътстващи заболявания.
> По-добро възстановяване след операция (ERAS, за съкращението на англ)
Програмите ERAS (Таблица 1) са стандартните грижи при периоперативното лечение на пациенти, подложени на колоректална хирургия. Целта му е да намали въздействието на операцията върху пациента и да оптимизира постоперативното възстановяване чрез редица периоперативни интервенции.
Използването на протоколи ERAS при пациенти, подложени на колоректална хирургия, намалява времето за хоспитализация средно с 2,44 дни, както и общите усложнения според мета-анализ на 13 рандомизирани контролирани проучвания.
Таблица 1: Програми за mпо-добро възстановяване след операция за колоректален рак (ВЪЗРАСТ)
Принципите на ERAS включват
• предоперативно обучение и консултиране
• предоперативна оптимизация на хранителния статус
• анестетични протоколи
• ранно ентерално хранене
• профилактика на следоперативен илеус
• оптимална следоперативна аналгезия
• ранна мобилизация
> Стома лечение
След колоректална операция някои пациенти се нуждаят от временна или постоянна стома, която може да повлияе на качеството им на живот. Пациентите вероятно ще се притесняват от връщането към нормалните си навици, изтичане и миризма през стомата, както и страх от секс.
Чести физически усложнения на стомата са ожулвания на кожата, парастомална херния, ретракция или пролапс.
Решението за образуване на стома е сложно и зависи от фактори, специфични за тумора (местоположение, размер и стадий, лечението (лъчева терапия или не), пациента (възрастни хора, съпътстващи заболявания, предпочитания на пациента, наследствени синдроми на полипоза) и необходимостта за спешна операция, като при чревна обструкция или исхемия.
При планирани операции обикновено се изисква постоянна колостомия при пациенти с ниски ректални тумори или такива, включващи аналния сфинктер. Пациентите с ниски или средни ректални тумори може да се нуждаят от временна илеостомия. Премахването на стома може да се обмисли след три месеца.
Препоръчва се предоперативна консултация със стома. Изследванията в това отношение са разнородни, но две интервенционни проучвания показват подобрение в качеството на живот, специфично за стомата и като цяло, при тези, които са получили това образование за стомата.
> Подготовка на червата
За подготовка на червата се използват осмотични слабителни разтвори през устата и/или ректално и абсолютна течна диета 24 часа преди операцията, за да се изпразни. Този препарат се използва традиционно преди резекции на колоректален рак; многобройни рандомизирани контролирани проучвания обаче не успяват да покажат намаляване на инфекциите на рани или загуби от анастомозата.
Оттогава хирурзи те не са толкова за на механична подготовка на червата, особено при резекции на дебелото черво.
Понастоящем се преразглежда, след като няколко проучвания показват намаляване на следоперативните инфекции след механична подготовка, комбинирана с перорални антибиотици. Анализ на E.E.U.U. от 8442 пациенти, подложени на колоректална хирургия, показват, че механичната подготовка на червата с добавяне на антибиотици е независимо свързана с по-ниски нива на следоперативен илеус), инфекция на хирургичното място и анастомотично изтичане в сравнение с пациенти без този препарат.
Насоките на Обединеното кралство не препоръчват рутинна употреба на червата преди колоректални резекции, но посочват, че тя може да бъде полезна за пациенти, подложени на възстановителна резекция за рак на ректума.
> Хранителни интервенции
Недохранването е често срещано при пациенти с рак поради химиотерапия, лъчетерапия и хирургия и метаболитния ефект на неоплазмата. Пациентите с колоректален рак са изложени на по-висок риск от недохранване, отколкото тези с други видове рак.
Най-високи нива се наблюдават при пациенти с рак на ректума, подложени на неоадювантна химиотерапия. Въпреки че хранителните консултации и подкрепа винаги се предоставят преди колоректалната хирургия, данните за нейната ефикасност са оскъдни.
Предоперативно натоварване с въглехидрати често се обмисля при пациенти, подложени на планова операция за колоректален рак. Перорален въглехидратен разтвор се прилага преди полунощ в деня преди операцията и отново 2-3 часа преди операцията.
Малко рандомизирано контролирано проучване с 36 пациенти показва, че това намалява дните на хоспитализация (7,5 v 13 дни, P = 0,019).
> Хирургични възможности за колоректален рак
Фигурата показва прогнозата за пациенти с колоректален рак въз основа на стадия на заболяването, което ще повлияе на решението за лечение.
Оцеляването може да варира в зависимост от няколко прогностични фактора. Екипът от специалисти ще обсъди това с пациента, като го информира за възможните резултати и усложнения от операцията и адювантното лечение.
Фигура. Проценти на оцеляване според етапите.
> Отворена хирургия
При злокачествени тумори на дебелото черво и ректума сегментът на червата, съдържащ тумора и неговия съдов педикул се резецират, оставяйки локалните граници свободни от неоплазия.
> Лапароскопска хирургия
The лапароскопска колектомия е безопасна алтернатива на отворената хирургия за рак на дебелото черво, но операцията отнема повече време.
Лапароскопската резекция доведе до умерени подобрения в краткосрочните резултати, включително намаляване на периоперативната смъртност, кървене, свързани с рани усложнения и продължителност на хоспитализацията, както и по-бързо възобновяване на спонтанната функция на червата (разлика, претеглена средно 23,9 часа; P> Възможни усложнения
* Незабавно
Изтичането на анастомоз е специфично сериозно усложнение на колоректалната хирургия и основен източник на заболеваемост и смъртност. Рисковите фактори са: - туморни фактори (големи, напреднали или метастатични тумори, изискващи ниска ректална анастомоза),
• фактори на пациента (предоперативна лъчева терапия, пушене, съдови заболявания, белодробни заболявания, диабет, недохранване, кортикостероиди) и
• оперативни фактори (техническа неизправност, спешна операция, кръвоизлив, оперативно време, инотропия)
Други непосредствени усложнения са тези при всяка голяма коремна хирургия и хоспитализация, включително инфекция (особено на мястото на операцията), кръвоизлив, венозна тромбоемболия и неволно нараняване на други анатомични структури.
* Дистанционно
Инконтиненцията и сексуалната дисфункция са важни усложнения извън колоректалната хирургия. Лекарите от първичната помощ могат да играят важна роля в консултирането и подкрепата на пациентите в дългосрочен план.
Повече от 80% от резецираните пациенти, които задържат сфинктера, т.е. без постоянна колостомия, ще получат известна степен на следоперативна дисфункция на червата, наричана още синдром на предната резекция. (повишена честота, инконтиненция или пречка за дефекация).
Рискови фактори са неоадювантното лечение и анатомично ниските тумори. Пациентите трябва да бъдат информирани преди операцията за възможността за следоперативни проблеми с червата.
Уринарна инконтиненция и сексуална дисфункция също са основни проблеми при пациенти, подложени на мултимодално лечение на рак на ректума. Те са проучени по-малко от качеството на живот, свързано с червата, но както диспареунията при жените, така и еректилната дисфункция при мъжете трябва да бъдат обяснени преди операцията. Банката за предварителна обработка може да бъде опция.
> Роля на адювантната химиотерапия при лечението на колоректален рак
Пациенти с опериран колоректален рак на стадий III и някои пациенти с високорисков колоректален рак на етап II могат да се възползват от адювантно лечение, съгласно указанията на Обединеното кралство и Австралия.
Целта му е да лекува нерезектирани микрометастази, които могат да причинят рецидивиращо заболяване. Между 15% и 50% от пациентите със стадий III заболяване изпитват рецидив.
The адювантна химиотерапия с флуороурацил намалява относителния риск от рецидив с 40%, със статистически значимо увеличение на преживяемостта. Комбинацията от оксалиплатин и флуороурацил в продължение на шест месеца увеличава тази полза и е основата на адювантната химиотерапия при тези пациенти. Оцеляването се подобрява с 10-20% при пациенти със стадий III заболяване.
Пациентите с рак на дебелото черво на стадий II имат по-малък риск от рецидив и поради това полезността на адювантната химиотерапия е сравнително малка.
Лечението е запазено за пациенти с висок риск от рецидив, като тези с слабо диференциран тумор, лимфоваскуларна инвазия, по-малко от 12 оперативни лимфни възли, локално напреднало заболяване (Т4) и чревна обструкция или перфорация.
На практика решенията за адювантната химиотерапия се вземат за всеки отделен случай от мултидисциплинарния екип, като се вземат предвид възрастта на пациента, физическото състояние и достъпността до онкологичните услуги и в консултация с пациента относно техните предпочитания.
Честите нежелани реакции на химиотерапията са умора, анорексия, гадене и повръщане, диария, потискане на мозъка и периферна невропатия.
> Роля на неоадювантната лъчетерапия при лечението на рак на ректума
Предоперативна неоадювантна лъчетерапия се препоръчва при напреднали ректални тумори (най-малко Т3 и/или поне N1) в долната или средната ректума.
The основна цел е да намали риска от локален рецидив, той може също да намали размера на тумора, за да улесни пълната аблация и умерено да увеличи оцеляването.
Лъчевата терапия може да се извършва самостоятелно, ежедневно в продължение на 5 дни или в комбинация с 5-флурурацил, като перорален капецитабин в продължение на пет седмици. Две големи многоцентрови рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи и двете форми на лъчева терапия, не показват разлика в рецидивите след четири или пет години. Британските, австралийските и европейските насоки посочват, че и двете са приемливи, освен ако туморът не е Т4 или мезоректалното фасциално засягане е обезпокоително.
В този случай се препоръчва продължителна лъчева терапия, последвана от операция на 8-12 седмици, за да се сведе до минимум размерът на тумора. Пациентите трябва да бъдат информирани за възможни нежелани реакции, като перианална екскориация на кожата, проктит, инконтиненция, цистит и сексуална дисфункция.
> Проследяване на пациенти с колоректален рак след операция
Повечето рецидивиращи колоректални тумори ще се появят в рамките на две години след хирургична аблация. През това време е необходим висок индекс на подозрение и трябва да се наблюдават всякакви промени в чревните навици.,
загуба на тегло, коремна болка или осезаема маса. В случай на един от тези симптоми ще са необходими образни изследвания и/или ендоскопска оценка.
Настоящите насоки на Националния институт за здравни грижи (NICE) препоръчват изследване на ACE в плазмата на всеки шест месеца и извършване на поне две CT сканирания на гръдния кош, корема и таза през първите три години след операцията. Ако нивото на АСЕ се повиши, трябва да се подозира рецидив. Ендоскопия за наблюдение ще бъде направена една година след операцията.
Лечение на метастатично и рецидивиращо заболяване
При пациенти с рецидивиращ рак на ректума и ограничени чернодробни и белодробни метастази, както и леко перитонеално заболяване, нова операция може да увеличи преживяемостта. Повечето пациенти с напреднал или метастатичен рак на ректума не са лечими.
Грижите за тези пациенти изискват координация между личния лекар, хирурга, онколога и лекарите по палиативни грижи, като се вземат предвид приоритетите на всеки пациент.
Резюме и обективен коментар: д-р Рикардо Ферейра