♦ Материал, извлечен от XXVI Аржентински конгрес по кардиология - FAC 2007-, от 24 до 26 май 2007 г. - Годой Крус - Мендоса.
Ако искаме да определим хипертонична енцефалопатия, трябва да кажем, че тя е в рамките на хипертонични кризи и в тях се счита за спешен случай.
Хипертоничната спешна ситуация се счита за остро повишаване на кръвното налягане с остро увреждане на прицелните органи, обикновено с DBP над 120 mmHg.
От своя страна JNC VII добавя към тази концепция систолично кръвно налягане от 180 mmHg.
Така че можем да кажем, че хипертоничната енцефалопатия е „цереброваскуларна хипертонична спешност“, характеризираща се с дифузна мозъчна дисфункция, която се проявява клинично с главоболие, гадене, повръщане, промени в съзнанието и зрението и рядко припадъци.
Трябва да се лекува спешно, за което трябва бързо да направим диференциална диагноза с други заболявания, за които ни помагат определени клинични параметри като:
- История на универсалния HT, с изключение на някои специални случаи като еклампсия и остър гломерулонефрит
- Инсталирането на симптомите се извършва подостро и прогресивно, в период от 24-48 часа, което ни помага да го разграничим от инсултите
- Неврологичният фокус е необичаен и когато се появи, той варира в зависимост от нивото на кръвното налягане
- Обикновено присъства ретинопатия, която може да бъде от II до IV степен, въпреки че не е необходимо изискване за поставяне на диагнозата.
По отношение на допълнителните изследвания КТ обикновено е нормално, като ЯМР е по-полезен (особено тези по-ранни видове ЯМР), но обикновено не се предлага във всички центрове.
Лумбалната пункция също обикновено е нормална.
За да посочим адекватно лечение на тази патология, първо трябва да разберем нейната патофизиология и как се управлява мозъчният поток.
Съществува саморегулация, която позволява да се поддържа постоянен мозъчен кръвен поток в диапазон от средно артериално налягане. Ако средното артериално налягане намалее, настъпва вазодилатация с цел поддържане на церебралния поток постоянен и когато се увеличава, настъпва вазоконстрикция на мозъчните съдове със същата цел.
Но това има граница, обикновено между 50 и 150 mmHg средно артериално налягане.
Под тези стойности мозъчният поток не може да се поддържа и възникват исхемия и хипоксия; и над тези стойности се надвишават компенсаторните механизми и се появяват оток, некроза и тромбоза на мозъчните съдове.
Освен хроничните пациенти с хипертония, обикновено възрастни пациенти, кривата се отклонява вдясно; по такъв начин, че долната граница, с която мозъчният поток започва да намалява и става исхемия, може да достигне до 100 mmHg.
Вместо това тези пациенти започват да имат защита с много по-високи средни стойности на артериалното налягане, до 200 mmHg.
Разбирането на тези патофизиологични явления е това, което ще ни подскаже как трябва да правим лечението.
За да посочим лечението, трябва да вземем предвид три неща:
- Желанието за лечение
- Постепенност на лечението
- Персонализиране на лечението
Въпреки че считаме тази патология за спешна, лечението трябва да бъде инсталирано спешно, защото ако прагът на мозъчния кръвоток вече е надвишен, можем бързо да влезем в оток.
Ако го лекуваме бързо, той е обратим, но когато възникнат исхемични или тромботични явления, увреждането е необратимо.
Що се отнася до постепенността на лечението, не можем да намалим рязко налягането, защото можем да предизвикаме хипоксия.
И не трябва да забравяме персонализирането му, тъй като е необходимо да се вземе предвид дали пациентът е отклонил кривата надясно или не. Ако става дума за възрастен пациент с ХТ, трябва да правим лечението много постепенно; Докато, ако става дума за млад пациент с остър гломерулонефрит или еклампсия, можем да понижим кръвното налягане по-бързо, без да излагаме толкова голям риск.
Като се вземат предвид тези три неща като цяло в библиографията, има консенсус относно:
- Скорост и път: лечението трябва да бъде установено незабавно (минути до часове), интравенозно и в зона за интензивно лечение (интензивно отделение или коронарно отделение)
- Лечението трябва да бъде постепенно:
- Кръвното налягане не трябва да пада повече от 20-25% от първоначалното средно налягане през първите 6 часа. Никога повече от 20% през първия час
- Не сваляйте DBP под 100-110 mmHg
- Нормализирайте налягането между 24-48 часа.
Библиографията говори за 4 лекарства за управление на този тип хипертонична спешна помощ:
- Нитропрусид: в нарастващи дози в зависимост от отговора; Той има незабавно начало на действие и продължителността на ефекта е 2-3 минути след спиране на инфузията. Страничните ефекти са отравяне с тиоцианат.
- Лабеталол: в дози между 20 и 80 mg в болус на всеки 10 минути; има бързодействащ ефект (по-малко от 5 минути); след спиране на инфузията ефектът продължава 3-6 часа. Не трябва да се показва при пациенти с ХСН или астма.
- Фенолдопан: трябва да се прилага в непрекъсната инфузия и има бърз ефект и продължава 30 минути след спиране на инфузията. Трябва да се дава с повишено внимание при пациенти с глаукома. Може да доведе до главоболие.
- Никардипин: това е калциев антагонист, който може да се дава в инфузия, също с бързо начало на действие, въпреки че са необходими 4-6 часа, докато ефектът му изчезне след спиране. Най-честите нежелани реакции са гадене и повръщане.
В Аржентина тези две последни лекарства не съществуват, така че трябва да се справим с първите две.
Проучване от 2004 г., в което те сравняват нитропрусид с фенолдопан, където е показано, че двете лекарства имат сходна ефикасност, толерантност и ефект върху бъбречната функция.
Разликата, която откриха, беше в цената, тъй като фенолдопанът е много по-скъп от нитропрусида.
По отношение на нитропрусид спрямо бързодействащ нифедипин, беше установено, че времето на спада на кръвното налягане е много по-бързо при последния, което е точно това, което не искаме.
От друга страна, в проучване с нифедипин спрямо каптоприл, и двата сублингвално, не са открити значителни разлики.
И когато беше оценен нифедипин спрямо каптоприл, имаше по-добър отговор с последния, но не е значителен.
С други думи, няма проучване, което да подкрепя определено лекарство като лечение от първа линия.
Лично според мен най-добрият отговор е в „Писмо до читателя“, публикувано в Нова Англия преди повече от десетилетие, в което се казва, че най-доброто лекарство е това, което човек знае най-много и за което има опит в работата си.
В Аржентина вярвам, че лекарството, с което имаме най-голям опит, е нитропрусидът.
Какво се случва след лечението?
Авторите на проучването REHASE бяха любезни да ми предоставят някои непубликувани последващи данни.
От 816 регистрирани пациенти те са успели да проследят 596 (73%). След месец 10% са имали неблагоприятни ефекти и до 5 месеца са имали 2,5% смъртни случаи. С други думи, тежката ХТ има много висока заболеваемост и смъртност.
В заключение, ако успеем да лекуваме хипертонична спешна помощ, всъщност закъсняваме и ще имаме много висока заболеваемост и смъртност. Следователно трябва да изследваме пациенти, които ще претърпят хипертонична криза.
Какво можем да направим по въпроса?
Изследването Zampaglione, публикувано през 1996 г., можем да кажем, че то е определило курса, тъй като е цитирано във всички текущи спешни дейности по HTN.
В това проучване са регистрирани 14 200 консултации с едногодишно проследяване и те са взели като данни, за да влязат в проучването, че пациентите имат DBP по-голям или равен на 120 mmHg.
При хипертонични кризи пациентът е знаел, че има хипертония в 77% от случаите, а от пациентите, приети поради хипертонична спешност, 92% са знаели, че са хипертоници.
Най-честите спешни случаи са инсулт и остър белодробен оток.
Те също така откриха висок процент хипертонични енцефалопатии, което не беше повторено в други проучвания.
В проучването REHASE, което е аржентинско, е проведено проучване на тежка хипертония в продължение на 6 месеца в 31 центъра.
Наблюдавано е разпространение на тази патология от 9%, с променливост от 3,9 до 21%, в зависимост от специалността на консултирания център.
Получените данни са подобни на тези от предишното проучване:
- От всички тежки HT, 80% от пациентите са знаели, че имат HT.
- 83% от тях са били под фармакологично лечение, но само 7% са получавали 3 лекарства.
- 47% не спазват диетата с ниско съдържание на натрий.
Заключения от епидемиологични проучвания:
- Разпространението на тежката НТ като цяло е променливо в зависимост от центъра за препоръки.
- Не повече от 1% от пациентите с хипертония ще страдат от хипертонична криза.
- Повече от 80% от страдащите от хипертонична криза са известни и зле контролирани хипертоници.
Можем ли да наречем това терапевтичен провал?
Хипертоничната енцефалопатия е все по-рядка в развитите страни поради по-добър контрол на хипертонията и по-големи терапевтични възможности.
Как да идентифицираме тези пациенти?
В ретроспективно проучване, проведено в болница „Хенри Форд“ и публикувано през 2004 г., в много пълна база данни, анализираха се развилите хипертонична криза и очевидно тези, които са повишили SBP и DBP, го представят.
В друга работа, публикувана през 1992 г. в Нова Англия, се посочва също, че хипертоничните кризи са по-чести при мъжете и при тези, които показват лошо придържане към лечението.
А статия от бразилския архив по кардиология от 2004 г. казва, че хипертоничните спешни случаи са по-чести при диабетици и пушачи.
Тоест, ние трябва да открием тези пациенти, за да избегнем хипертонични кризи, тъй като те имат висока заболеваемост и смъртност.
Окончателно заключение:
Лечението на хипертоничната енцефалопатия по-специално и хипертоничната криза като цяло трябва да бъде превантивно, с ефективно антихипертензивно лечение, идентифициращо пациенти в риск.
Това е КАРДИОВАСКУЛАРНА ПРЕВЕНЦИЯ.
♦ Съдържание, предоставено от GTV комуникация
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук