Д-р. Хорхе Куенка Еспиеррес и Хосе Антонио Гарсия-Ерче
Услуги по ортопедична хирургия и травматология и хематология и болница за хемотерапия Universitario Miguel Servet. Сарагоса

анемия

До преди много кратко време не се отдаваше значение
до периоперативна анемия по повечето специалности.
Наскоро бяха публикувани поредица от произведения в различни
операции, особено планирани - (1)
- макар и при някои остри операции (главно
при остеопоротични фрактури на тазобедрената става - (две)
-
(3) - където е демонстрирана ролята на хемоглобина
(Hb) предоперативно като независим предсказващ риск за получаване на
алогенно кръвопреливане (TSA).

Диагностика, профилактика, управление и лечение са
обсъдени и изяснени в друга глава на тези рецензии
монографичен. Ние обаче ще коментираме някои произведения, които благодаря
за лечение на предоперативна и/или непосредствена следоперативна анемия,
е получено подобрение на хематологичните параметри
на пациенти, лекувани в седмиците след операцията.

От друга страна, едва преди много кратко време
анализира възможната роля на следоперативното ниво на хемоглобина, а не
само като предиктор за късен трансфузионен риск, но
което също е свързано като предиктор на способността да
амбулация и независимост след ортопедична операция
или като предиктор за риска от реадмисия в болница (Halm 2003, Lawrence
2003). Тези рискове не са модифицирани от TSA. Ние също ще анализираме
някои от тези произведения и ще популяризираме други, които анализират възможното
полза от лечението на такава следоперативна анемия с фармакологични мерки,
главно орална или ендовенозна терапия с желязо, свързана или не
приложение на еритропоетин.

По подобен начин през последните години е публикувана поредица
на контролирани рандомизирани проучвания, някои двойно слепи, където
са анализирани по време на променлив следоперативен период (между
2 до 6 седмици) обичайно лечение, но не подкрепено с доказателства
учен в различни хирургични специалности:
"Пероралната желязна терапия на следоперативна анемия". Във всичко
тези публикувани трудове, където лечението е сравнено
с орално желязо спрямо плацебо, при лечението на следоперативна анемия
не е открита полза от подобна рутинна практика.
(4)
- (5)
- (6)

Въпреки че по-голямата част от този преглед е лечението на анемия
следоперативни в планирана ортопедична хирургия и в
травма, ще анализираме и поредица от скорошни
работи в различни специалности, където
ефикасност и безопасност на феротерапията с интравенозно желязо (желязо
захароза или захароза), заедно или не с приложението на еритропоетин
рекомбинантен. Повечето от тях са извършени в операция
акушерска и гинекологична с добри резултати, въпреки че
публикувани са няколко творби с малък размер на извадката,
силно критикуем на методологично ниво и в интерпретация
От резултатите. Ще ги обсъдим и накрая ще коментираме нашия опит, подобен на този отскоро
публикувано от д-р Бисбе за приложението на желязна захароза
амбулаторно, но не само при ефективно лечение
на предоперативна анемия, но също и на следоперативна анемия
амбулаторно, с добри резултати и голяма безопасност
(представено на последната проведена среща на GIEMSA-AWGE
в Барселона).

Голямата ортопедична хирургия представлява значителна загуба
кръв в непосредствения следоперативен период, който може да бъде само
да се възстанови чрез алогенно кръвопреливане
(TSA) в повечето случаи или кръвопреливане
автоложна (TSAT) в двата си варианта, постоперативно възстановяване
автоложен кръвен тест (RPSA) или в рамките на програма за самодонорство
(PAD).

Следоперативна анемия, причинена от хирургическа агресия
трябва да се добави анемията, която пациентът е представил преди това
до операция, мотивирана от хронична загуба на кръв,
вторично за антитромбоцитни или орални антикоагуланти, недохранване,
хронични възпалителни заболявания, ...; и този, който се случва
при фрактури на тазобедрената става поради самото раздробяване на фрактурата
или от вътрешно или извънставния характер на това.
При травматична хирургия прилагането на TSA
е методът, използван за бързо и ефективно възстановяване
нива на хемоглобин (Hb) при тези пациенти, подложени на операция
за лечение на фрактура на тазобедрената става (HR). Между 30-70% от
тези пациенти получават периоперативна трансфузия, за да се избегнат
неблагоприятни ефекти на анемията.

Въпреки това, въпреки че TSA е терапевтичен вариант всеки
След като е по-сигурно, не е без рискове. TSA може
увеличават риска от следоперативна инфекция, както е показано
на многобройни работни места, както по планова ортопедична хирургия
както при травматичната хирургия. Нашият опит е подобен.
Наскоро мета-анализ (Hill 2004, J Trauma) - (7)
- демонстрира тази връзка. По тази причина различни
стратегии за минимизиране на излагането на TSA (напр. PAD, RPSA,
приложение на еритропоетин или апротинин и др.) с различни
степени на успех, в рамките на или без протоколи, със или без приложение
на рестриктивни критерии за преливане, които ще коментираме
по-внимателно.

В ежедневната клинична практика понякога тези стратегии
не са налични или не могат да бъдат приложени; но ако има
две, които могат да се използват при повечето хирургични пациенти:
прилагането на рестриктивен критерий за преливане
и периоперативно стимулиране на еритропоезата от
приложение на желязо, без еритропоетин (ЕРО). Ние ще се развиваме
интравенозна желязна терапия по-подробно и ще обсъдим някои
наскоро публикувани произведения.

Както вече споменахме, основната причина за следоперативна анемия
това е самото хирургично нападение. Трябва обаче да се помни
че еритропоезата също е намалена или инхибирана
в непосредствения следоперативен период на тези хирургични пациенти,
както при критично болни пациенти и пациенти с политравма, за
причини, практически сменяеми с тези на анемията
хронични разстройства (CTA). В класическа работа, Ван
Iperen и сътр. (8)
- показа, че както леката, така и голямата хирургия предизвикват a
хипосидерично състояние въпреки наличието на адекватни отлагания
от желязо.

Степента на тази преходна форма на ATC е във връзка
с обхвата на операцията. В тази работа беше заключено
отколкото оралната терапия с желязо през първите седмици след операцията
е било неефективно, ако запасите от желязо са били нормални преди
към интервенцията. В друга по-късна работа, същата тази група
демонстрира, че при следоперативна анемия, за разлика от CTA,
полуживотът на еритроцитите не се намалява или съкращава
хирургичният възпалителен процес - (9).

Също така знаем, че при тези пациенти състояние на
функционален дефицит на желязо (DFH), който се увеличава с лечението
с EPO и това може да се превърне в органичен дефицит
на желязото, което е трудно да се коригира чрез желязна терапия
устно. Следователно, предвид добрите резултати, получени при лечението
на анемия на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), възможност
на действие при лечението на анемия при тези пациенти
би било прилагането на интравенозно желязо като терапия
изолиран или в комбинация с ЕРО.

От друга страна, клетъчният имунен отговор също зависи от
наличието на желязо и са описани специфични дефекти
в същото, дори при латентен дефицит на желязо, сред които
включват промени в разпространението и функционалността на
Т лимфоцити и NK клетки и намален дихателен изблик
на неутрофилите. Освен това е добре известно, че мнозина
хирургични и критични пациенти представят HFD и това
е свързано с по-голяма продължителност на епизодите на възпалителен отговор
системен, с по-дълъг престой в интензивно отделение и по-висока смъртност.
Коригирането на дефицита на желязо може да ги обърне
промени в имунната и възпалителна реакция и в това отношение,
Описано е, че при критично болни пациенти с анемия администрацията
от IV желязо, самостоятелно или в комбинация с ЕРО, намалено
интензивността на системния възпалителен отговор и намалява
смъртността.

Публикувани са различни изследвания за лечението на анемия
следоперативно с орално желязо при голяма ортопедична хирургия,
с лоши резултати. Тези проспективни, рандомизирани проучвания са сравнени
орална терапия с желязо спрямо плацебо при артропластика на коляното и тазобедрената става,
заключавайки, че не са открити разлики с
използването на плацебо и следователно не е ефективно за корекция
средносрочна следоперативна анемия. Тези резултати биха били
обяснено от предишни проучвания, изследващи еритропоезата в следоперативния период
прав сега.

В работата на Biesma et al. - (10)
- Изследвани са 46 пациенти, претърпели артропластика на тазобедрената става, наблюдение
нива на хемоглобина, параметри на метаболизма на желязото
и някои детерминанти на възпалението (като IL6 и протеина
С реактивен). Беше забелязано, че хемоглобинът и метаболизмът на
желязото не се нормализира до нива, близки до предоперативните
до поне 6 седмици по-късно със значителна корелация
с нива IL6 и CRP. Авторите заключават, че еритропоезата
следоперативната е свързана с възпалителния ефект на операцията
върху метаболизма на желязото, което би могло да обясни,
Въпреки лекото увеличение на производството на EPO, постоянството
анемия и липсата на ефект от незабавна перорална терапия с желязо след
Хирургия.

Работата на Van Iperen CE et al. - (единадесет)
е проучен проспективно при 31 здрави пациенти, разделени на
две групи за сравняване на ефекта от лека операция (n: 16) спрямо
до голяма ортопедична хирургия (n: 15). Беше наблюдавано
нива на хемоглобин и параметри на възпаление и
ферич до още един месец след операцията. Нивата
на хемоглобина продължава да намалява след един месец, въпреки увеличението
на нивата на ЕРО и ретикулоцитите, поради намаляването на нивата
на сидеремия, трансферин и неговото насищане и увеличаване
на постоянни нива на феритин на месец. Тези промени също
като пиковите нива на IL6 и CRP, са с по-голяма величина в
пациенти, подложени на тежка операция. Вместо това, концентрация
серумният трансферинов рецептор само се повишава
на 4 седмици голяма операция (стр. 5.
ИНТРАВЕНОЗНА ФЕРРОТЕРАПИЯ

Съществува и скорошна, но оскъдна библиография за употребата
на интравенозно желязо заедно или не с ЕРО за корекция на
Периоперативна анемия при ортопедична и травматологична хирургия:

5.1 Фрактура на тазобедрената става

Тази силно разпространена патология при възрастното население
консумира голямо количество здравни ресурси и кръвни продукти. Администрацията
на TSA при този тип пациенти и операцията е свързана
с увеличаване на следоперативните инфекции. - (двадесет)
- (двадесет и едно)

В няколко предварителни работи анализирахме възможните рискови фактори
трансфузия на тази травматична операция, констатация
само предоперативното ниво на хемоблог, и двете при фрактури
субкапитали на тазобедрената става - (22)
- както при трохантерни фрактури -
(2. 3)

По-късно, в преглед на консервативните мерки при пациенти
засегнати от травма на тазобедрената става, други автори подобряват резултатите
на проучване, което е в ход - (24)
- макар и по-късно непубликуван, на административен протокол
от ЕРО алфа 150 IU/kg/дневно заедно с еднократното приложение
на интравенозно желязо (железен декстран) в деня на приема, като
добре се понасят от тези пациенти в напреднала възраст. Те само представиха
данни от 4 пациенти, установяващи значително увеличение на
ретикулоцити между първия и петия ден. Авторите заключиха
че тази стратегия за стимулиране на еритропоезата, заедно с определени критерии
ограничителен (Hb 12g/dL при допускане, което предполага, че капацитетът
на железен захарат за стимулиране на еритропоезата и поддържане на Hb
следоперативно над 9 g/dL беше ограничено. Освен това, в
групата пациенти, получили iv желязо, има по-ниска честота
следоперативна инфекция и тенденция към по-ниска смъртност
до 30 дни. - (29)

Подобни резултати са получени при пациенти със субкапитална фрактура
изместени, лекувани с 200 mg интравенозно захарозно желязо (или
300 mg, ако Hb по-малко от 12 g/L), с по-ниска скорост на трансфузия
(15% срещу 36,8%), с по-нисък приложен трансфузионен обем (0,26
срещу 0.77 единици на пациент), по-ниска 30-дневна смъртност
(0 срещу 19,3%), по-кратък престой в болница след операция (11,9
срещу. 14,1 дни) и тенденция към по-нисък процент на инфекция
следоперативни (15% срещу 33%). Отново данните от пациенти с
Hb 6.
КОМЕНТАРИ

Периоперативната анемия е много честа сред приетите пациенти
в услугите по ортопедична хирургия и травматология.

Следоперативната анемия се дължи главно на загуби
кръвни клетки, които се появяват по време и след операцията
и може да се влоши от инхибиране на индуцирана еритропоеза
чрез възпаление, което причинява намаляване на синтеза,
Пускане и действие на EPO, както и състояние
на функционален дефицит на желязо, който не може да бъде коригиран чрез
перорално приложение на желязо.

Според нашия опит, периоперативно приложение на желязо
захарат в TOC е безопасен, тъй като не сме открили наличието на ефекти
неблагоприятни. В допълнение, прилагането на железен захар,
със или без EPO, може да намали изискванията за трансфузия,
следоперативна заболеваемост и престой в болница, както и
ускоряване на корекцията на следоперативна анемия при тези пациенти.

Въпреки че липсват проспективни рандомизирани проучвания за оценка на
ролята на интравенозното желязо в периоперативното лечение, заключаваме
което е добро терапевтично оръжие в трансфузионната медицина,
тъй като подобрява предоперативния хемоглобин, намалява изискванията
трансфузия, вътреболнична инфекция, в някои случаи дори
престоя в болницата и се подобрява по-бързо, анемия
следоперативна.