Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

лечение

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Лапароскопската хирургия значително е променила практиката на коремна хирургия. Въпреки че разширяването на тези техники в елективната хирургия е много забележимо, техният растеж в спешното отделение е по-малък от очакваното, въпреки че има богата литература 1,2, която демонстрира предимствата на лапароскопския подход при спешно хирургично състояние.

Промените в лечението на язва на дванадесетопръстника с появата на Н2 инхибитори и елиминирането на Helicobacter pylori драстично са намалили това състояние и неговите усложнения. Въпреки че е необичайна операция, в началото на 90-те години някои автори извършват лапароскопско възстановяване на дуоденална перфорация 3,4. Те бяха описателни проучвания, с малко случаи и не винаги успешни, но които проправиха пътя за бъдещо развитие на тези процедури.

В момента има богата литература, която показва, че лапароскопското лечение на дуоденална перфорация е технически безопасно и възпроизводимо, въпреки че не е напълно прието като избрано лечение.

В нашата обстановка проучване, публикувано от Испанската асоциация на хирурзите през 2004 г. 5, показва, че 41% от нашите хирурзи го смятат за идеалното лечение, въпреки че е извършено от много по-малък брой.

Неотдавнашен мета-анализ 6 върху лапароскопския дуоденален перфорационен шев показва, че това е безопасна и осъществима техника, която има предимства по отношение на по-малко следоперативна болка и по-малка заболеваемост на хирургичната рана.

Целта на тази работа е да се анализират резултатите, получени при лечението на перфорирана язва на дванадесетопръстника с обикновен лапароскопски шев.

Пациенти и метод

Между януари 2000 г. и август 2006 г. общо 15 пациенти с перфорирана гастродуоденална язва са претърпели лапароскопска операция в нашия център.

Диагнозата на перфорирана гастродуоденална язва се основава главно на историята и клиничния преглед на пациента, като се оценяват допълнителните изследвания (рентгенова снимка на гръдния кош в изправено положение и страничен декубитус с хоризонтален лъч, рентгенова снимка след поставяне на интрагастрален въздух през назогастрална сонда търси пневмоперитонеума и в някои случаи компютърна томография на корема).

Критериите за включване в проучването бяха: опит на хирургичния екип в спешна лапароскопска хирургия, отсъствие на медицинско-анестетик (ASA) или хирургично противопоказание (пациент с надмезоколичен разрез) за извършване на лапароскопска хирургия, стабилна хемодинамична ситуация на пациента и продължителността на клиниката не е> 12 часа.

Всички пациенти бяха информирани за възможността за други терапевтични възможности и подписаха съгласието си.

За интраоперативни критерии за преминаване към отворена хирургия се счита откриването на перфорирана язва, която не се намира в юкстапилорната област и е с размер> 10 mm.

Преди интервенцията на пациентите се прилага доза антибиотична профилактика съгласно болничния протокол. В следоперативния период се прилагат терапевтични дози в продължение на 5 дни.

Лапароскопията се извършва под обща анестезия и пациентът се поставя в позиция „френски“. В нашия център се практикува техниката на отворена лапароскопия, поставяща троакара на Хасон (оптичен) на пъпно ниво чрез минилапаротомия. След като диагнозата на перфорацията беше потвърдена и с изключение на вероятността тя да е разположена в друга област, 5 mm троакар беше поставен от дясната страна и 10-12 mm троакар от лявата страна, които бяха вкарани в надпъпната област, 15 -20 см от дуоденалната перфорация.

Като първи терапевтичен жест, дуоденалната перфорация беше зашита с 3/0 резорбируем материал и епиплопластика.

Веднага след това цялата коремна кухина беше старателно измита с физиологичен разтвор и интервенцията беше прекратена, след като разрезите на работещите троакари бяха затворени.

По преценка на хирургичния екип е оставен дренаж в дясната висша париетоколична.

Освен при пациенти със съмнение за поглъщане на нестероидни противовъзпалителни лекарства като причина за перфорация, елиминираната тройна терапия на H. pylori е започнала веднага след като пациентът е понесъл пероралната диета.

Средната възраст на групата е 44,6 ± 15,5 (диапазон, 18-75) години; 10 мъже и 5 жени; 14 пациенти са класифицирани като ASA I-II, а 5 пациенти са имали анамнеза за язва на дванадесетопръстника. Само при един пациент продължителността на клиниката за перфорация е> 12 часа. Хирургичното време е 70,5 ± 9,6 минути.

Има 2 (13,3%) прехода към отворена хирургия. Единият се дължи на перфорацията в първата част на дванадесетопръстника, далеч от юкстапилорната област, докато другият случай се дължи на трудностите при идентифицирането на перфорацията.

Открити са две следоперативни усложнения. Единият пациент има илеус в продължение на 6 дни, а другият случай - самоограничена фистула. Не е доказано изчезване на дванадесетопръстния шев или интраабдоминален абсцес. Не е имало повторни операции или смъртност. Средният престой в болница е 6,5 ± 2,1 дни.

Лапароскопският подход в спешното отделение позволява да се установи точна диагноза, като се извърши пълен оглед на цялата коремна кухина. Освен това, ако лечението е възможно и чрез лапароскопия, лапаротомиите и последващите от тях усложнения на коремната стена в краткосрочен и дългосрочен план се избягват 7-9 .

При лапароскопското лечение на дуоденална перфорация са описани множество технически варианти, които биха могли да бъдат класифицирани в две групи: тези, които използват конци за реконструкция на дванадесетопръстника, и тези, които използват запечатващи продукти, с които интервенцията е опростена и оперативното време е намалено, но те представят по-висока честота на следоперативна фистула. Съществуват и несъответствия в шевния материал (резорбируем или нерезорбируем) и в начина на извършване на интраабдоминална промивка, маневра, която ни се струва решаваща при предотвратяването на следоперативни септични усложнения.

Друга тема на дискусията е да се знае кои пациенти могат да се възползват от лапароскопско лечение и кои хирурзи могат да го извършат. За успешно извършване на този тип операция е необходимо приемливо лапароскопско ниво и както при много други лапароскопски процедури, резултатите са тясно свързани с кривата на обучение на хирурга.

По отношение на подбора на пациентите, класификацията на ASA и медицинската хирургична анамнеза (значително затлъстяване, предишна лапаротомия, коагулопатия), които не противопоказват лапароскопията, са незаменими критерии при предоперативния подбор.

Продължителността на клиниката за перфорация се счита за рисков фактор за противопоказанието на лапароскопията. Проучвания, проведени върху експериментални животни с перфорирана гастродуоденална язва, показват, че пневмоперитонеумът увеличава тежестта на перитонита едновременно с честотата на бактериемия, когато интервалът между перфорацията и индукцията на пневмоперитонеума е> 12 h 10. Въпреки това при хора лапароскопията е доказана като безопасна в случаите на перитонит в големи публикувани серии 11 .

Boey et al 12 са проектирали система за оценяване за предоперативна оценка на рисковите фактори при перфорирания пациент: тежки медицински заболявания, предоперативен шок и продължителност на перфорацията> 24 часа са оценените параметри. Въз основа на тези променливи пациентите се класифицират от най-ниския до най-високия риск (0-3). Други автори, като Lunevicius et al 13, също са използвали тези параметри.

Само 3 (5%) пациенти в тяхното проучване са имали интервал> 24 часа, а за 90% от серията (54 пациенти) средната продължителност на перфорацията е 6,5 ± 4,3 часа.

Нашите предоперативни критерии за подбор са подобни на тези на тези автори, които съветват клинична продължителност, 14 които предпочитат използването на класификацията APACHE II за определяне на различни рискови групи и запазват оценката на Boey за подбор на пациенти, за които биха могли да се намесят лапароскопски.

Считаме за важно да подчертаем техническите подробности, които не бива да се подценяват.

Диаметърът на перфорацията е свързан с увеличаване на следоперативната фистула. Siu et al 15 показват, в големите си серии, ниска честота на изтичане (16, за предотвратяване на интраабдоминални септични усложнения. Ако тя е пълна и щателна, тя може да бъде по-точна от тази, извършена чрез открит подход.

Болничният престой в нашата серия беше 6,5 дни, по-малко от 9,5 дни, които пациентите, подложени на отворена операция в нашата болница, представиха през този период, с всички резерви, тъй като те не бяха рандомизирани групи и малкият брой пациенти. Това намаляване на престоя се е случило и в много по-големи серии като тази на Siu et al 17 и Lunevicius et al 18, които също показват намаляване на хирургичното време, следоперативна болка и белодробни усложнения и по-ниски нива на инфекция на раната и смъртност с по отношение на отворената група. И двете проучвания заключават, че лапароскопската техника изглежда по-добра от отворения подход при пациенти с нисък риск.

Дали лапароскопският достъп наистина предоставя значителни предимства пред конвенционалното лечение? Неотдавнашен метаанализ, публикуван от Lau 6, показва, че лапароскопското лечение представлява значително намаляване на болката, следоперативния илеус, инфекция на стената и последващо събитие, престой в болница и респираторна инфекция, с по-бързо връщане към нормалната активност. За разлика от тях, постоперативната смъртност е по-висока, особено при пациенти с напреднал перитонит. Коефициентът на конверсия е 15%, основно поради трудности при идентифицирането на язвата или големия размер на перфорацията. Следоперативната фистула, интраабдоминален абсцес и реоперация (3,7% при лапароскопия и 1,9% при отворена операция) също са по-разпространени в лапароскопския достъп.

В заключение, стандартизацията на техниката (затваряне на дуоденалния дефект и почистване на коремната кухина), овладяването на лапароскопската техника и адекватен подбор на случаи са ключовете, които в бъдеще трябва да развием, за да установим което е истинската роля на лапароскопското лечение при перфорирана язва на дванадесетопръстника.

Д-р X. Виняс Трюлен.

Обща болница в Игуалада.
Pg. Verdaguer, 128. 08700 Igualada. Барселона. Испания.

Ръкопис, получен на 12-1-2006 г. и приет на 28-9-2006 г.