Лечение на жлъчнокаменна болест по време на бременност

болест

Лечение на билиарис литиаза при бременност

Уилсън Лафита Лабаньо

Магистър по спешни медицински ситуации. Специалист II степен по обща хирургия. Инструктор. Общоучителна болница "Octavio de la Concepción y de la Pedraja", Баракоа. Гуантанамо, Куба.

Бременната жена е обект на всички хирургични заболявания на небременните жени и острият хирургичен корем не прави изключение. В медицинската патология може да се счита за едно от най-сериозните и драматични състояния; той придобива по-голямо значение, когато настъпи в хода на бременността и диагнозата и лечението на тези пациенти често трябва да бъдат адаптирани за справяне с опасенията по отношение на втори пациент: плода. Решено е да се направи актуализиран преглед, за да се разкрият особеностите на жлъчнокаменната болест по време на бременност, тъй като е трудно за тези, които я изучават, да открият темата, развита с всичките й проблеми и особености; в същото време, за да може да предложи на всички, които се чувстват привлечени от такава вълнуваща тема, ръководство, което им позволява да поставят ранна диагноза, за да избегнат трагични последици за майката и нейното бъдещо бебе. Прави се заключението, че хирургичната техника, която ще се използва, ще зависи от институцията, подготовката и обучението на хирурга, тежестта на пациента и тримесечието на бременността.

Ключови думи: камъни в жлъчката, диагноза, бременност, лечение.

Бременната жена е обект на всички хирургични заболявания на небременните жени и хирургическият остър корем не е изключение. Може да се разглежда в рамките на медицинската патология като едно от най-тежките и драматични заболявания, постигащо голямо значение, когато е налице по време на бременност и често диагнозата на тези пациенти трябва да бъде коригирана, за да се грижи за притесненията по отношение на втори пациент: плода . Направен е актуализиран преглед, за да се разкрият особеностите на заболяването на жлъчната литиаза по време на бременност, тъй като е трудно за кого да се направи проучване, за да се намери темата, развита с други проблеми и особености; от своя страна, да предложи на всички, привлечени от толкова завладяваща тема, насока, позволяваща да се направи ранна диагноза, за да се избегнат трагични последици за майката и бъдещото й бебе. Заключваме, че хирургичната техника, която ще се използва, ще зависи от институцията, обучението и подготовката на хирурга, тежестта на пациента и тримесечието на бременността.

Ключови думи: Жлъчна литиаза, диагностика, бременност, лечение.

Физиологичните адаптации по време на бременност могат да променят реакцията на жената към интраабдоминално заболяване, което прави диагнозата по-трудна. Известно е, че по време на бременност образуването на жлъчка и функцията на жлъчния мехур претърпяват промени, които предразполагат към развитието на холелитиаза. Braverman et al. (1980), цитирани от Williams 1, показват, че по време на бременност, поради действието на прогестерон 2,3, има намаляване на везикуларната контракция и увеличаване на остатъчния обем; причиняващ застой на жлъчката, свързан с увеличаването на насищането с холестерол по време на бременност, може да обясни високото разпространение на холестероловите камъни при жени с анамнеза за предходна бременност.

Среща се с честота от 1 на 1600 до 10 000 бременности според Peñalonzo, 4 Liu 5 го съобщава между 0,05 и 0,3%, за други 6-9 варира от 1 на 2000 до 10 000 Авторски серии 2 0,4 на всеки 1 000 бременни жени в болница Баракоа, от 1,8 според опита им в Африка. 10 По-често се среща при многородени бременни жени.

Фактът, че камъните в жлъчката са по-чести при жени в репродуктивна възраст, предполага възможна връзка между увеличаването на хормоналната продукция или повишаването на холестерола в кръвта по време на бременност и производството на камъни в жлъчката, както и застоя, поддържан от запушването на камъните на кистозния канал и бактериалните инфекции предполагат възпаление на жлъчния мехур. 11.12

Острият холецистит е остро възпаление на жлъчния мехур, причинено главно от камъни.

КЛАСИФИКАЦИЯ 13

- Инфекциозна: коремен тиф, анаеробна гангрена, поради генерализиран сепсис.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 14.

Процесът на холецистит поради запушване на врата или кистозния канал обикновено следва следната последователност: препятствието за преминаване на жлъчката към общия жлъчен канал обикновено води до увеличаване на секрецията на жлъчния мехур и го разширява постепенно и прогресивно, с това иницииране на компресия на кръвта и лимфните съдове на стената. С увеличаване на теглото органът се спуска от нормалното си положение и пречи на напояването на съдовия сплит на кистозния канал.

Инфекцията, в повечето случаи, е вторично явление за съдовите увреждания или поне за промяната в неговото напояване.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина се различава малко от острия холецистит при небременна пациентка: 2.15

- История на диспептични разстройства и холецистокинетична непоносимост.

- Остра коремна болка: намира се в епигастриума, десен горен квадрант с облъчване на гърба и дясното рамо.

- Гадене и повръщане

- Жълтеница в процент от случаите

ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД

-Туморът се палпира в десния горен квадрант под ребрения ръб (независимо от матката), много болезнен „осезаем жлъчен мехур“. По-добре е с пациента, латерализиран вляво.

-Положителна маневра на Мърфи.

ДИАГНОСТИЧНИ СРЕДСТВА

Хемограма: левкоцитоза с изместване наляво.

Чернодробни ензими: те могат да бъдат повишени, особено трансаминазите. 3

Ултразвук: положителна диагноза в 90-95% от случаите, жлъчен мехур се наблюдава с изображения на камъни вътре и удебелени стени, може също така да се покажат перивикулярни колекции и възможно разширяване на главния жлъчен канал с наличие на камъни. 3.15.16

Лапароскопия: ненужна, когато е наличен ултразвук.

1. Медицински състояния

-Пневмония на дясната основа.

2. Състояния, характерни за бременността

- Остър мастен черен дроб на бременността.

- Хепатоцелуларни увреждания, свързани с токсимия.

- Чернодробна дисфункция, свързана с hyperemesis gravidarum.

- Остър субкапсуларен хематом.

3. Спешни хирургични състояния

- Разкъсване на чернодробната капсула.

- Външна жлъчна фистула

- Вътрешна жлъчна фистула

- Остър гноен холангит

Първоначално лечението е медицинско, ако не е свързано с панкреатит, холангит или обструктивно иктеро, 16 състоящо се от назогастрална аспирация, заместване на електролити, адекватна аналгезия и антибиотици с широк спектър на действие при съмнение за инфекция. Холецистектомия ще бъде извършена в случай на неуспех на медицинско лечение, съмнение за перфорация, сепсис или перитонит или в случай на повтарящи се епизоди на билиарна колика или холецистит. Ако операцията не е спешна, за предпочитане е да се извърши през втория триместър на бременността, тъй като последиците за майката и плода са минимални, тъй като периодът на спонтанните аборти е преминал, органогенезата е завършена и матката не е достатъчно голяма, за да навлизат в хирургичното поле, рискът от преждевременно раждане възниква през 3-тия триместър.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Някои автори 1,3 предлагат хирургично лечение от първа линия, тъй като:

- Намалете употребата на лекарства.

- Силен рецидив на епизода на холецистит в зависимост от триместъра на бременността.

- Намален риск от животозастрашаващи усложнения за майката и плода като перфорация, сепсис и перитонит (всички от които се лекуват хирургично).

- Рискът от развитие на остър панкреатит.

Холецистектомията се извършва по обичайната техника, с субкостален разрез на Кохер, сякаш не е бременна пациентка, като се внимава да не се манипулира прекомерно матката. Според опита на автора тази процедура е безопасна, не се съобщава за сериозни усложнения или загуба на плода. 2.10

Понастоящем се предпочита лапароскопско видеохирургично лечение с много обещаващи резултати. Няма противопоказание за извършване на ендоскопска техника по време на бременност, с изключение на затрудненията, причинени в нейния край от маточния обем, което причинява затруднения при извършване на пневмоперитонеума.

Видеолапароскопската холецистектомия се извършва по време на бременност поради предимствата на тази техника пред класическата лапаротомия, тъй като ползата за майката по отношение на по-голям комфорт и по-малко следоперативна болка се добавя към намаляване на акушерския и феталния риск. Загубите на плода поради лапаротомии по време на бременност са оценени на 5%. От случаите, описани в международната литература, лекувани с лапароскопия, Vega Chavage 17 отчита 3,7% фетална загуба след видеолапароскопската процедура, без майчина заболеваемост. Nermin Halkic 18 не съобщава за майчина или фетална заболеваемост в своята серия.

Видеолапароскопската интервенция избягва прекомерни манипулации на коремната кухина, които биха увеличили риска от преждевременно раждане. Поради обема на матката и бременността трябва да се спазват някои предпазни мерки:

1. Не поставяйте пътища с нисък достъп до коремната кухина.

2. Използвайте техниката на Hasson (отворена), за да сведете до минимум риска от нараняване на матката. 3.9.18

3. Не поддържайте интраабдоминално налягане над 15 mmhg.

4. Избягвайте излишните манипулации на матката.

5. Ултразвуков контрол на сърдечната дейност на плода преди по време на (трансвагинално) и след интервенцията. 3

Досега основните противопоказания на видеолапароскопията по време на бременност са: ембрионален и фетален риск поради хиперпресия на корема, използването на въглероден диоксид за пневмоперитонеум и риск от нараняване на матката.

Във втория триместър холецистектомията може да се извърши без затруднения, като предоставя ползи за пациентите, типични за лапароскопската техника, без вредно въздействие върху плода. 18.19

В случай на остър холецистит с камъни в главния жлъчен канал, холангиографията не се препоръчва, отворената холецистектомия с холедохотомия и екстракция на камъни е процедурата, която трябва да се извърши, ако бременността е близо до срока, холангиографията ще се направи след раждането Само в изключителни случаи в ранните етапи на бременността, това ще се направи след периода на органогенеза и с коремна защита за матката. 3 Има публикации като Shelton 20 и други, цитирани от Charlie 15, които извършват ендоскопска ретроградна панкреатографска холангиография (ERCP) с безлъчева сфинктеротомия и в последните 5 случая те извършват ендоскопска холедохоскопия след сфинктеротомия, с тази последна модалност, а не е необходима флуороскопия, поради което изглежда обещаваща процедура. Горан 3 предлага използването на САЩ като ръководство за сфинктеротомия и поставяне на катетри за извличане на камъни.

В обобщение, хирургичната техника, която ще се използва, ще зависи от институцията, подготовката и обучението на хирурга, тежестта на пациента и тримесечието на бременността.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Адаптиране на майката към бременността. В: Cunninghanm, MacDonald, eds. Акушерство Уилямс. 20-то изд. Аржентина. Панамериканско медицинско издателство. 2001.стр. 176-203.

2. Laffita Labañino W. Остър хирургичен корем по време на бременност. Списание за научна информация. 2007; 53 (1).

3. Августин Г, М. Маджерович. Не акушерски остър корем по време на бременност. Европейско списание по акушерство и гинекология и репродуктивна биология. 2007; 131: 4-12.

4. Peñalonzo MA. Остър холецистит по време на бременност, диагностични и терапевтични съображения. Гватемалски Rev Cir. 1998; 7 (113): 26-30.

5. Lu EJ, Curet MJ, El-Sayed YY, Kirkwood KS. Медицинско срещу хирургично лечение на заболяване на жлъчните пътища по време на бременност. Am Jsurg. 2004; 188 (6): 755-9.

6. Матос Лагос, Аквилес Убалдо. Негинекологичен хирургичен остър корем при бременни жени. Лима: Редакционна Médica Panamericana; 1999 г.

7. Bonfante Ramírez E, Bolaños Ancona Ru, Juárez García L, Estrada Altamirano A, Castelazo Morales E. Холецистектомия по време на бременност. Ginecol Obstet Mex. 1998; 66 (6): 259-61.

8. Stambuk M Juan, Turu K Iván, Wiedmaier T Gonzalo, Cabrera S Cecilia, Ávila S Marcela, Vásquez M Víctor. Спешна коремна операция по време на бременност. Bol Hosp. Свети Йоан Божи.1998; 45 (1): 22-6.

9. Перука Паес Ернесто, Апарисио Й Роналд, Ян Лонг, Домингес С Клаудио, Гонсалес Рубен. Остър хирургичен корем при бременни жени. Rev chil Obstet. Ginecol.1996; 61 (5): 299-303.

10. Laffita LW. Епидемиологично клинично поведение на острия хирургичен корем по време на бременност. Буркина Фасо. Африка. 2003-2006. Списание за научна информация. 2009; 63 (2).

11. Te Linde RW. Апендицит и бременност. В: Оперативна гинекология. 5-то изд. Хавана: Революционно издание; 1983. стр. 351-550.

12. Moncayo Valarezo R, Pacheco Barsallo F, Gómez Rosas H, Bernárdez Sapata FJ. Остър апендицит и бременност; опит в болницата Español de México Ginecol. Obstet Mex.1999; 66 (9): 392-5.

13. Наръчник по диагностични и лечебни процедури в хирургията. Хавана: Редакционно Пуебло и Образование; 1989. Стр. 435-67.

14. Родригес-Лоеш. Остра коремна хирургия. Хавана: Техническа научна редакция. 1986. стр. 43-46.

15. Kilpatrick Charlie C, Orejuela Francisco J. Управление на острия корем по време на бременност: преглед. Obstet Gynecol Clin N Am.2006; 20: 534-9.

16. Чарли К.К., Манджу М. Подход към острия корем при бременност. Obstet Gynecol Clin N Am.2007; 34: 389-402.

17. Vega Chavage GR. Лапароскопска хирургия и бременност. Мексиканско списание за ендоскопска хирургия. 2004; 5 (2): 60-9.

18. Нермин Халкич. Лапароскопско лечение на апендицит и симптоматична холелитиаза по време на бременност. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391: 467-71.

19. Fatum M, Rojansky N. Лапароскопска хирургия по време на бременност. Obstet Gynecol Surv. 2001; 56: 50-9.

20. Shelton J, Linder JD, Rivera-Alsina ME, Tarnasky PR. Ангажиране, потвърждение и изчистване: нови техники за нерадиация на ERCP по време на бременност Gastrointest Endosc. 2008; 67: 364-8.

Получено: 3 ноември 2010 г.
Одобрен: 18 ноември 2010 г.

Д-р Уилсън Лафита Лабаньо. Общоучителна болница "Octavio de la Concepción y de la Pedraja", Баракоа. Гуантанамо, Куба. Bohorque S/N. Баракоа. Гуантанамо, Куба. Имейл: wilson.gtm@infomed.sld.cu

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons