Когато се решава най-подходящата стратегия за лечение на UC, трябва да се има предвид степента на активност, разпределението (проктит, лев и обширен колит) и моделът на заболяването. Трябва да бъде обичайна практика да се потвърждава наличието на активен UC със сигмоидоскопия и биопсия, за да се изключат други неочаквани причини за симптоми, които могат да имитират активност на заболяването като: CMV инфекция, пролапс на ректалната лигавица, болест на Crohn, новообразувания, синдром на раздразнените черва и хемороидално кървене. Рецидивите могат да бъдат редки (≤1 годишно), чести (≥2 годишно) или продължителни (персистиращи симптоми на активно UC без периоди на ремисия).

също толкова

Лечение според мястото и активността на заболяването

Първата линия на лечение за активно UC, ограничено до ректума, е локален месалазин (5-аминосалицилат, 5-ASA). Супозитория от 1 g. месалазин дневно е предпочитаното първоначално лечение за лек до умерен проктит. Мезалазин пяна клизми са алтернатива. Супозиториите могат да доставят лекарството ефективно в ректума и се понасят по-добре от клизмите. Комбинацията от локални мезалазин, перорални или локални стероиди е по-ефективна от която и да е от трите самостоятелно и трябва да се разглежда като оптимизационно лечение. Рефрактерният проктит може да изисква лечение с имуносупресори и/или биопрепарати.

Б. Лев колит

Първата линия на лечението на лек до умерен ляв колит е комбинацията от орална и локална терапия с мезалазин. Първоначално това трябва да се лекува с 5-ASA клизми от 1 g/ден, комбинирани с> 2 g. перорален месалазин на ден. Локалното лечение само със стероиди или 5-ASA, както и перорална монотерапия с 5-ASA е по-малко ефективно от комбинираната перорална 5-ASA терапия с локална терапия. Локалната терапия с мезалазин е по-ефективна от локалната стероидна терапия. Дневната доза 5-ASA е също толкова ефективна, колкото и разделената доза. Мезалазиновите пяна клизми са също толкова ефективни, колкото течните клизми за предизвикване на ремисия, така че или е подходящо лечение за левия колит. Системните кортикостероиди са подходящи, ако симптомите на UC не реагират на месалазин. Тежкият лев колит обикновено е индикация за хоспитализация в интензивното отделение със системно лечение.

Прагът за въвеждане на стероиди при пациенти с лек до умерен ляв колит зависи от отговора и толерантността към месалазин, предпочитанията на пациента и лекарския опит. По този начин, ако симптомите на пациента се влошат, ректалното кървене продължава над 10-14 дни или не е постигнато трайно облекчаване на симптомите след 40 дни адекватно лечение с месалазин, трябва да се започне допълнителна терапия. Това обикновено включва добавяне на орални кортикостероиди.

В. Обширен колит

Лекият до умерено обширен колит трябва първоначално да се лекува с> 2 g/ден перорален 5-ASA, който може да се комбинира с локален месалазин, за да се увеличат шансовете за ремисия, ако се понася. Една доза на ден 5-ASA е също толкова ефективна, колкото разделените дози. Системните кортикостероиди са подходящи, ако симптомите на UC не реагират на месалазин. Тежкият обширен колит е показател за хоспитализация в интензивно лечение. Липсата на отговор на месалазин при лек до умерен UC е индикация за започване на перорален преднизолон. По същия начин, ако пациентът вече се лекува с> 2 g/ден с месалазин или имуномодулатори като поддържаща терапия и има обостряне, се счита за подходящо да започне лечение със стероиди. Подходящият режим за умерено заболяване е преднизолон 40 mg/ден в продължение на 1 седмица, намалявайки го с 5 mg/ден всяка седмица в продължение на 8-седмичен курс.

Г. тежка UC от всякаква степен

Всички пациенти, които отговарят на критериите за тежко UC, трябва да бъдат приети в интензивното отделение на болницата под грижите на мултидисциплинарен екип, включващ гастроентеролог и колоректален хирург.

Всички пациенти, приети с тежък UC, изискват подходящ подход за потвърждаване на диагнозата и изключване на инфекциозна причина. Интравенозните кортикостероиди остават предпочитаната терапия в тези случаи. От съществено значение е да се гарантира, че алтернативните терапии за спасяване на стероидно-резистентни пациенти (циклоспорин, такролимус или инфликсимаб) се разглеждат своевременно (на 3-ия ден от стероидната терапия) и че процесът на вземане на решения не се забавя.

Кортикостероидите обикновено се прилагат интравенозно, в доза от 60 mg/24 часа. на метилпреднизолон или 100 mg хидрокортизон четири пъти на ден. Болус инжекцията е също толкова ефективна, колкото и непрекъснатата инфузия. Лечението трябва да се провежда за определен период от време, тъй като удължаването на терапията за повече от 7-10 дни не носи допълнителна полза. Монотерапията с циклоспорин (обикновено 2 mg/kg/дневно) е полезна опция при пациенти с тежък UC, при които не могат да се използват стероиди, като тези, податливи на стероидна психоза, пациенти със съпътстваща остеопороза или пациенти с неконтролиран диабет. Други мерки, които трябва да се предприемат в допълнение към интравенозно лечение със стероиди, включват:

Най-добре е да се оцени отговорът на интравенозните стероиди на третия ден. Възможностите за лечение, включително колектомия, трябва да бъдат обсъдени с пациенти с тежък UC, които не се повлияват от интравенозна стероидна терапия. Терапията от втора линия включва: циклоспорин, инфликсимаб или такролим и се използват като спасителна терапия. Ако няма подобрение при спасителна терапия през първите 4-7 дни, се препоръчва колектомия.

Клиничните маркери зависят от измервания като честота на изпражненията и пирексия. Критериите на Оксфорд могат да се използват: честотата на изпражненията> 12/ден в деня на започване на кортикостероидите е свързана с 55% риск от колектомия, докато честота> 8/ден или честота на изпражненията между 3-8 заедно с CRP> 45 mg/L на третия ден са предиктори за колектомия при 85% от пациентите при постъпване.

Биохимичните маркери включват повишен CRP, нисък албумин и pH. ESR> 75 или температура> 38 ° C при постъпване е свързано с 5-9-кратно увеличение на нуждата от колектомия.

Рентгенологичните и ендоскопските критерии включват наличие на дилатация на дебелото черво ≥5,5 cm (свързано със 75% нужда от колектомия) или лигавични острови на обикновена коремна рентгенография (75% за колектомия). Ендоскопските находки при прием могат също да предскажат необходимостта от колектомия (въпреки че пациентите с тежък UC не трябва да се подлагат на пълна колоноскопия поради повишения риск от перфорация).

По този начин, при липса на абсолютно или относително противопоказание за определена стратегия, трябва да се вземат предвид индивидуалните обстоятелства на всеки пациент при вземане на решение между възможностите за спасителна терапия. Рисковете, както и потенциалните ползи от забавянето (или избягването) на колектомия трябва да бъдат внимателно обсъдени с отделните пациенти. Краткият полуживот на циклоспорин му дава потенциално предимство пред инфликсимаб. В случай, че спасителната терапия не успее и се изисква колектомия, циклоспоринът ще се изчисти по-бързо от циркулацията, отколкото инфликсимаб.

По принцип трябва да се направи само един опит за спасителна терапия с инхибитори на калциневрин или инфликсимаб, преди да се насочи пациентът към колектомия. Съобщава се обаче за успех при последователно лечение на инхибитори на калциневрин, последвано от инфликсимаб след IV кортикостероиди. Поради тази причина в много подбрани случаи, след внимателно обсъждане с пациента, гастроентеролога и колоректалния хирург, терапия от трета линия може да се обмисли в център за препоръки.