Лечение с витамин Е при пациенти с неалкохолен стеатохепатит

Джонатан Ферни Велес М. (1), Густаво Амадор Креспо Х. (1), Хуан Карлос Рестрепо Г. д-р. Особено MSc. Доцент доктор. (две)

(1) Студент по медицина, Медицински факултет, Университет на Антиокия, Меделин, Колумбия.

(2) Доцент, Катедра по вътрешни болести и гастрохепатологична група, Университет на Антиокия. Хепатолог, болница Pablo Tobón Uribe, Меделин, Колумбия. Имейл: [email protected]

Дата на получаване: 02-12-14 Дата на приемане: 11-05-14

Безалкохолният стеатохепатит се характеризира хистологично чрез балониране на хепатоцити, лобуларно възпаление и стеатоза. При съмнение за тази диагноза е важно да се изключат други причини за увреждане на черния дроб, главно прекомерна консумация на алкохол; въпреки това, биопсията е единственият досега метод за потвърждаване на диагнозата. За лечението на това заболяване, витамин Е трябва да се счита за терапия от първа линия, тъй като в различни клинични проучвания е установено, че макар и без значително въздействие върху фиброзата, при доза от 800 IU/ден той не подобрява хистологията в възрастни, диабетици с потвърдена биопсия NASH. Въпреки ползите, демонстрирани от употребата на това лекарство, трябва да се отбележи, че то не замества промените в диетата и упражненията и че напротив, представлява допълнение към тези мерки.

Ключови думи

Безалкохолен стеатохепатит, витамин Е, оксидативен стрес.

ВЪВЕДЕНИЕ

Безалкохолният стеатохепатит се хистологично характеризира с балониране на хепатоцити, лобуларно възпаление и стеатоза (1, 2). Понастоящем този субект може да бъде диагностициран само чрез чернодробна биопсия, Златен стандарт (3, 4), който предоставя информация относно наличието и степента на възпаление, некроза и фиброза, важни за установяване на прогноза (2, 5). Има малки микроскопични разлики между NASH и алкохолния стеатохепатит, което затруднява хистологичната диференциация, поради което информацията, получена чрез анамнезата за навиците на консумация на алкохолни напитки е важна (4).

NASH е част от много по-широко патологично образувание, наречено неалкохолна чернодробна стеатоза (NAFLD), което включва стеатоза без възпаление, стеатоза с леко възпаление и накрая възпалително състояние, характерно за NASH, в ранните му етапи, което с напредването си произвежда фиброза и накрая цироза (1, 2, 5). Все още не е напълно ясно кои субекти преминават от обикновена стеатоза до възпалително състояние. Взаимодействието между генетичната податливост, метаболитните нарушения и оксидативният стрес, което води до това, са най-важните фактори (6, 7).

NAFLD е най-разпространеното чернодробно заболяване в света (2, 4,6). Разпространението на NAFLD и NASH се оценява на около 20-30% (8) и 2-3% съответно сред общото население на Западния свят (4).

Поради своята антиоксидантна функция, витамин Е е препоръчан в настоящите американски насоки и заключение: Витамин Е, прилаган в дневна доза от 800 IU/ден подобрява чернодробната хистология при възрастни без диабет с NASH, демонстрирани чрез биопсия, това не трябва да спира от друга страна, значението на интервенцията в начина на живот и диетата като основна част от лечението за пациенти с NASH (9, 10), следователно в тази статия е направен преглед на патофизиологията на неалкохолния стеатохепатит с акцент върху ролята на витамин Е при лечението на пациенти, страдащи от това заболяване.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патогенезата на NASH не е напълно изяснена, най-приетата хипотеза, предложена да обясни събитията, които водят до стеатоза и последващия стеатохепатит, е теорията на ? два удара ? или ? две попадения ?. Ключовият момент в началото на това заболяване е липидното претоварване (първо попадение) (11, 12). Фактори като заседнал начин на живот, генетични фактори (4) и повишена консумация на калории правят хората по-склонни към развитието на инсулинова резистентност и хиперинсулинемия, което води до увеличаване на синтеза на чернодробни липиди и освобождаване на мастни киселини, свободни от мастна тъкан, чрез поддържайки това състояние, черният дроб не е в състояние да метаболизира всички мастни киселини, както тези, извлечени от циркулацията, така и тези, произведени от него, което в крайна сметка води до чернодробна стеатоза и оксидативен стрес (втори удар) (4, 5, 13).

Оксидативният стрес е дисбаланс в полза на прооксидантните агенти пред антиоксидантните агенти (3). По време на чернодробната стеатоза хепатоцитите навлизат в хиперметаболитно състояние, което води до повишено производство на свободни радикали в клетъчните органели (13). Чрез увеличаване на количеството ROS в хепатоцитите се увеличава липидната пероксидация, която е реакция, която осигурява непрекъснато снабдяване със свободни радикали, водещо до допълнително пероксидация, с потенциално опустошителни ефекти (14, 15).

Един от антиоксидантните механизми е този на витамин Е (токоферол), който при взаимодействие с липидни пероксиди ги редуцира до мастни киселини, които образуват относително стабилния токоферолов радикал, който продължава достатъчно дълго, за да се възстанови обратно до токоферол чрез реакция с витамин С на клетъчната повърхност (12). Благодарение на тази функция, употребата на витамин Е се счита за част от лечението на пациенти с NASH (13, 16).

ПРОЯВИ И ДИАГНОСТИКА

NAFLD е често срещан синдром, вариращ от проста стеатоза до стеатохепатит (NASH) с последваща фиброза и цироза (5). Въпреки че към момента на поставяне на диагнозата повечето пациенти са безсимптомни, някои, особено децата, могат да се оплакват от умора и дискомфорт, както и от дискомфорт в горния десен квадрант на корема, освен това подозрението за неговото присъствие се увеличава при откриване на променени нива на аминотрансферази или абдоминален ултразвук с лъскав черен дроб; това заболяване също трябва да се вземе предвид по време на оценката на свързани състояния като затлъстяване, диабет или дислипидемия (5, 17).

По време на диагностичната оценка трябва да се изключат други чести причини за чернодробно заболяване и в крайна сметка се извършва биопсия, която е единственият метод за потвърждаване на диагнозата, а също така е важно да се определи прогнозата на пациента (3, 4) (Таблица 1). Въпреки голямата си клинична стойност, биопсията е скъпа и води до леко увеличаване на заболеваемостта и много рядко на смъртност, поради което този инструмент трябва да се има предвид само при пациенти, при които има съмнение за наличие на чернодробна стеатоза. висок риск от страдане от стеатохепатит и напреднала фиброза (затлъстяване, захарен диабет тип II, дислипидемия и метаболитен синдром), той е жизненоважен и в случаите на диагностична несигурност (3, 9).

витамин

РОЛЯ НА ВИТАМИН Е В ЛЕЧЕНИЕТО НА НЕАЛКОХОЛЕН СТЕАТОХЕПАТИТ

Понастоящем няма ефективна терапия за лечение на безалкохолен стеатохепатит, но като се вземе предвид важната роля, която витамин Е играе като антиоксидантен фактор, са проведени различни клинични проучвания, за да се демонстрират неговите ползи в еволюцията, както клинични, така и хистопатологично на това заболяване (Таблица 2).

Сред тях е PIVENS, мултицентрово, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, в което се оценява хистологичното подобрение при 247 пациенти без диабет без цироза с NASH, които са разпределени произволно за дневна доза от 30 mg пиоглитазон. (80 пациенти ), витамин Е в доза 800 U дневно (84 пациенти) или плацебо (83 пациенти) в продължение на 96 седмици (18). В това проучване беше установено, че витамин Е в сравнение с плацебо има по-висок процент на подобрение при неалкохолен стеатохепатит (43% срещу 19%, P = 0,001), от друга страна, пиоглитазон в сравнение с плацебо не причинява статистически значимо подобрение (34% спрямо 19, P = 0,04), обаче и двете лекарства са свързани с подобряване на нивата на аминотрансфераза, намаляване на стеатозата и лобуларното възпаление, но нито едно от двете не е причинило подобрение на фиброзата. Тъй като в същото това проучване беше показано, че след спиране на лечението с витамин Е има повишаване на нивата на аминотрансферази, вероятно е необходимо лечението да се прилага за неопределено време. Освен това не са открити значителни разлики по отношение на неблагоприятните ефекти на витамин Е в сравнение с плацебо (19).

Hoofnagle и сътр., При преоценка на проучването PIVENS, фокусирано върху серумния отговор на ALT при пациенти, получавали витамин Е или плацебо, и връзката на този отговор с изходните клинични характеристики, хистологичните промени и взаимодействието с промените в телесното тегло, установяват, че Промените в ALT са по-чести сред тези, които са получавали витамин Е (48%), отколкото тези, които са получавали плацебо (16%; p