хемороиди

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае.V том 97В №1В МадридВ ЯнуариВ 2005


Каучукова лигиране на хемороиди в отдел за колопроктология.
Проспективно проучване

J. C. Bernal, M. Enguix, J. López García, J. García Romero и R. Trullenque Peris

Обща хирургична служба. Общоуниверситетска болница. Валенсия

Ключови думи: Хемороидално лигиране. Хемороидална болест. Ректория. Ластик.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хемороидалната патология може да се счита за най-честото заболяване на аналния регион с високо разпространение (около 50% от консултациите в отдел за колопроктология) и пикова честота между 45 и 65 години, което е по-често при мъжете (1). Това е най-честата аноректална патология в първичната медицинска помощ, като от своя страна е най-честата причина за хематохезия (2).

Съществуват множество лечения: медицински, инструментални (еластична лента, склероза, инфрачервена фотокоагулация), достигащи хирургичното показание в различните му варианти (Milligan-Morgan, Longo техника и др.) В 10% от случаите (3).

От всички тях лигирането с ластик е най-широко разпространената процедура в момента, предлага възможност за разрешаване на хемороидална патология без необходимост от хоспитализация или анестезия и с по-ниска честота на усложнения от конвенционалната хирургия (4). В нашия отдел има предишен опит с този начин на лечение (5), но в настоящата работа искахме да възприемем различен подход, оценявайки не само значението на диагностиката и лечението на хемороиди, но и отговора на дългосрочното лечение . Целите на изследването са следните: а) да се определи полезността на спазването на протокол при лечението на хемороидален кръвоизлив в проктологично звено; б) оценка на терапевтичния успех/неуспех на лигатурите при хемороиди от степен I-II-III; и в) анализ на лигационните усложнения. Освен това искахме да отговорим на следните въпроси: а) Трябва ли при първото посещение всички хемороиди да бъдат лекувани с ленти, особено степен I и II? и б) Хемороидите от степен III трябва да се лекуват с лигатури?

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Проектирано е описателно проучване. Обхватът на изследването е Колопроктологичният отдел на Университетския консорциум за обща болница във Валенсия, който обхваща здравна зона 08, която има 326 667 жители, в зависимост от нея 15 основни здравни области.

Включени са последователни пациенти, които са посещавали отделението по колопроктология за лечение на хемороидална патология между септември 1997 г. и декември 2001 г. Критериите за изключване са: пациенти с IV степен на хемороидна патология, тъй като не се считат за податливи на лечение с лигатури, имуносупресирани пациенти, особено ХИВ позитивни.

Изготвен бе лист за събиране на данни ad hoc които включваха: възраст, пол, данни, свързани с операции и предишна аноректална патология, навик на червата и използване на лаксативи. Включени са клинични данни като: оценка на предишните и настоящите симптоми на ректално кървене, кратка анамнеза за ректално кървене, като се има предвид период от по-малко от 6 месеца, изолирани епизоди на ректално кървене, прокталгия, мукорагия, тенезми, сърбеж/смъдене, степени на хемороиди (I-II-III) и усложнения след лигиране. Прегледите включват визуална инспекция, дигитален ректален преглед и анускопия при всички пациенти. Колоноскопията е показана при хора над 40-годишна възраст. При тези под 40-годишна възраст се извършва колоноскопия, ако има фамилна анамнеза за колоректална неоплазия. Пациентите, които са отказали колоноскопия, са подложени на ректоскопия в хирургичната консултация и изследването на дебелото черво е завършено с бариева клизма.

На всички пациенти е предписана ректална промивка с клизма 1-2 часа преди лечението с цел да не се дефекация през първите 24 часа и по този начин да се избегне експулсирането на лигатурите, както е установено в друга предишна серия от 51 лекувани пациенти в болница (непубликувани данни ).

Антибиотиците не са били използвани, освен при пациенти с коронарна болест на сърдечната клапа или хронично чернодробно заболяване.

Лигирането на каучукова лента се извършва с проктоскоп Heine с диаметър 20 mm. Лигаторът е моделът McGivney с възможност за въртене на дръжката. Хемороидалният възел се захваща с ъглова тягова форцепс на McGivney. Пациентът се поставя в ляво странично положение. Лигатурата се поставя над пектинеалната линия (приблизително 1 см) съгласно техниката на Барон. Две черни гумени ленти винаги се поставят на възел. Лечението след лигиране се състои от стандартни ампули за обезболяване от пиразолонов тип (една на всеки осем часа и през първите 48 часа) или парацетамол 500 mg в случай на алергия към пиразолони. При пациенти с силна болка НСПВС са свързани със стомашен протектор.

Прегледите се извършват на един месец, шест месеца, една година и след това ежегодно чрез телефонно проучване. Последователни лигатури се поставят един месец след първата лигатура, ако пациентът продължава със симптоми.

Следвахме критериите за класифициране на болница „Сан Марко“ за хемороиди.

За описанието на изследваните субекти и съпоставимостта на групите е извършен описателен анализ на извадката, осигуряващ честотното разпределение на качествените променливи; количествените променливи бяха анализирани с помощта на централизация (медиана) и дисперсия (обхват). Анализът на данните беше извършен със статистическата програма SPSS за Windows (SPSS Iberica, Мадрид, Испания).

Лекувани са 261 пациенти с хемороидална патология, със средна възраст 48,3 години (диапазон: 16-86), от които 181 (99 V/82 M) са лекувани с лигиране на еластична лента по метода на Barron. Осемдесет пациенти са лекувани с диета, богата на фибри и вода.

От 181 случая, лекувани с техниката Barron, са открити 153 случая със симптоми от няколко години на еволюция (84,53%) и 20 случая с предишни аноректални операции. Най-честите симптоми са ректорагия (91,16%), последвана от прокталгия (39,2%) и сърбеж (53,59%), други симптоми са отразени в таблица I.


В рамките на асоциираната патология се открояват 2 случая на неизвестен улцерозен колит (проктит). В 7 случая е доказано съществуването на анална цепнатина, 2 случая на condylomata acuminata, 1 случай на перианална фистула, в друг е свързан анален полип.

Колоноскопията е извършена в 72 случая, 67 от които са извършени при пациенти на възраст над 40 и 5 години при тези под 40 години (възрастова граница между 32 и 78 години), при тези под 40 години поради фамилна анамнеза за колоректална неоплазия. Чревни полипи са регистрирани при 18 пациенти, 1 случай с аденокарцином, 2 случая на улцерозен колит и 2 на неспецифичен хроничен колит (Таблици II и III).



Бариевата клизма е извършена при 29 пациенти, като нормална е при всички, а ректоскопията при 26 случая е патологична при 9 (Таблица II). Анускопията показва хемороидална патология във всички случаи. От 181 пациенти 32 са били хемороиди I степен (19,33%), 95 са хемороиди II степен (51,93%) и 54 са III степен (29,83%). Извършени са 287 сесии за лигиране, като общо са 445, като средното е 2,45 (445/181) лигиране на пациент и 1,5 лигиране на сесия. 32% от пациентите са имали болка или спешност след лигиране, 5% ректално кървене и 1% спешност (Таблица IV).


25 пациенти от 181 (13,81%) са претърпели операция за персистиращо ректално кървене и пролапс (Таблица V). При 2 от 35 пациенти с хемороиди степен I е показана операция поради персистиращо ректално кървене, при 9 от 92 пациенти с хемороиди степен II показанието е ректално кървене и пролапс, а в останалите 14 случая за хемороиди степен III (Таблица V ).


Пациенти с скорошна анамнеза за ректално кървене (по-малко от шест месеца) [80/261 пациенти (30,65%): 44 с хемороиди I степен, 36 с хемороиди II степен] са получили лечение с диета, богата на фибри и вода, като са останали безсимптомни.

Едногодишното проследяване беше 100%, но не след втората година, което не надвишаваше 6% от пациентите (те спряха да ходят на контролен преглед) и бяха принудени да го завършат чрез телефонно проучване, като възстановиха 85% от изследване на пациенти. Прегледът на пет години беше възможен в 67% от случаите. Останалият процент неуспехи се дължи на невъзможността за локализиране.

Причините за хемороидална болест са неизвестни. Запекът с промени в навиците на червата е редовно замесен, въпреки че няма пълни доказателства в подкрепа на това. Всъщност в настоящата поредица това е само при 27,62% от пациентите.

Класификацията на хемороидите е полезна за терапевтични съвети, но не трябва да се забравя, че степента на пролапс може да варира във времето. Поради тази причина смятаме, че най-голямата трудност се крие в диференцирането преди всичко на хемороиди от степен II и степен III, тъй като двама проверяващи с една и съща степен на хемороидално класиране съвпадат при пациент в различни моменти от развитието на тяхната хемороидална патология. Това може по някакъв начин да оправдае терапевтичния неуспех при пациенти с хемороиди степен II (пролапсът намалява спонтанно), които се превръщат в хемороиди степен III (пролапсът се намалява само ръчно), и дори в някои случаи на хемороиди степен III, които напредват до хемороиди IV степен ( пролапсните възли не се свиват).

Може би поради тази причина класификацията на Nicholls and Glass (6) трябва да бъде избрана повече. Тази класификация ясно показва, че фактор пролапс ще бъде определящият фактор при лечение на хемороиди с лигатури, оставяйки степени I и II за медицинско лечение.

Диагнозата на хемороидалната патология се поставя с анускопия, която позволява потвърждение в 100% от случаите. Разпространението на използването на анускопия и ректо-сигмоидоскопия при етиологичната диагноза на кървенето е важно. Колоноскопията при пациенти над 40-годишна възраст може да бъде оправдана от констатацията на 32,65% от изследванията, които показват наличие на чревни полипи или други състояния. Следователно, всички ректални симптоми трябва да се изследват по протоколиран начин и при което трябва да се направи поне една анускопия, като се продължат изследванията в следните случаи: а) пациенти на възраст над 40 години; б) при условие, че хемороидите не изглеждат източник на кървене; и в) когато прокторагията продължава след лигиране на хемороиди.

Анускопията предоставя допълнителна информация при възрастни на средна възраст с ректално кървене (7), което е важен факт, който трябва да се вземе предвид, като се има предвид, че това е най-честата проява на анални тумори (8). Хемороидите от I и II степен с кратка анамнеза за ректално кървене трябва първоначално да бъдат лекувани с диета, богата на фибри и вода (9,10).

От това следва, че първата стъпка в симптоматичните нискостепенни хемороиди е медицинско лечение: адекватна местна хигиена, правилна диета, регулиране на стомашно-чревния навик (11,12). Въпреки това, когато медицинското лечение се провали при хемороиди I и II степен, трябва да се предложи лечение с лигиране или друга алтернатива (1). Приемането на лечение с лигатури при първото посещение трябва да бъде по решение на пациента и предварително информирано съгласие (13).

Техниката Barron е ефективна терапия за лечение на хемороиди III степен с 74,07% успеваемост в нашата серия. Лигирането с гумена лента е лесна и безопасна техника за лечение на симптоматични хемороиди от I, II и III степен. Нашите резултати са подобни на данните, извлечени от публикувана литература, където се наблюдават серии, в които успехът с лигиране на еластична лента варира между 70 и 80% (14). В мета-анализ, сравняващ различни лечения на хемороиди, лигирането на ленти е първата линия на нехирургична терапевтична опция за хемороиди от I до III, преди склеротерапията и инфрачервената терапия (14). Лигирането на ластик е безопасна техника при пациенти с цироза и портална хипертония (15), както и при пациенти, подложени на лечение с антикоагуланти, след обръщане и контрол на индекса Quick. Терапевтичният неуспех на лентовото лигиране при хемороиди III степен прави операцията необходима в малък процент от случаите, оправдана през повечето време от постоянството на пролапса и кървенето.

Като заключения бихме искали да подчертаем, че: а) лигатурите с еластични ленти представляват ефективно лечение на хемороиди от I и II степен; б) те представляват ефективно лечение при 74% от хемороиди степен III и следователно трябва да се разглеждат като първа линия на лечение; в) ректалната болка/тенезми се появява в 32% от случаите, лекувани с лигатури, но намалява, ако се ограничим до една лигатура на сесия; и г) пациентите с кратка анамнеза за ректално кървене трябва първоначално да бъдат лекувани с диета, богата на фибри и вода.

БЛАГОДАРЯ

На д-р Inocencia Martínez Mir за преглед на ръкописа и нейния статистически подход. Старши изследователски техник на Университетския консорциум за обща болница във Валенсия.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Linares Santiago E, Gómez Parra M, Mendoza FJ, Pellicer FJ. Ефективност на хемороидалното лечение чрез лигиране с ластик и инфрачервена фотокоагулация. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 238-42. [Връзки]

2. Хусейн JN. Хемороиди. Prim Care 1999; 26: 25-51. [Връзки]

3. Медико-хирургична енциклопедия 1987; 2: 40-685. [Връзки]

4. Pezzullo A, Palladino E. Лигиране на каучукова лента на хемороиди. Пет години проследяване. Мин Чир 2000; 21: 253-6. [Връзки]

5. Trullenque Peris R, García Moncó P, Fernández Tena JM, Bolufer Cano JM, García Vilanova A, Cano Ivorra J. Лечение на хемороиди с еластично лигиране. Rev Quir Esp 1988; 1: 38-41. [Връзки]

6. Nicholls RJ, Glass RE. В: Колопроктология: диагностика и амбулаторно управление. Берлин: Spring Verlag, 1985. с. 84. [Връзки]

7. Коркис AM, Mc Dougall CJ. Ректално кървене при пациенти на възраст под 50 години. Dig Dis Sci 1995; 40: 1520-3. [Връзки]

8. Janicke DM, Pundt MR. Анални нарушения. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 757-88. [Връзки]

9. Moessgaard F, Nielson Ml, Hansen JB, et al. Диетата с високо съдържание на фибри намалява кървенето и болката при пациенти с хемороиди. Dis Colon Rectum 1982; 25: 454-6. [Връзки]

10. Pérez Miranda M, Gómez Cedenilla A, Loen Colombo T, Pajares J, Male-Jiménez J. Ефекти от добавките с фибри върху вътрешните кървящи хемороиди. Хепатогастроентерология 1996; 43: 1504-7. [Връзки]

11. Gricar JA, Goodwin SA, DG Care. Хемороиди. Интерфейс за управление на грижите 1998; 11: 50-2. [Връзки]

12. Battochio F, Giacchetto F. Консервативна терапия на хемороиди. Ан Итал Чир 1995; 66: 761-7. [Връзки]

13. Hardwick RH, Durdey P. Трябва ли да се извършва хемороиди за лигиране с ластик при първоначалното амбулаторно посещение? Surg Clin North Am 1992; 72: 665-79. [Връзки]

14. Mac Rae HM, McLeod RS. Сравнение на хемороидални лечения: мета-анализ. Can J Surg 1997; 40: 14-7. [Връзки]

15. Pissiotis CA, Komborozos VA, Skrekas GJ. Лигиране с каучукова лента на симптоматични вътрешни хемороиди: резултати от 500 случая Dig Surg 2000; 17: 71-6. [Връзки]

16. Konings M, Debets JM, Beaten CG. Каучукова лигация на хемороиди. Симптомите почти изчезват след 6 седмици. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1841-2. [Връзки]

17. Yárnoz C, Ortiz H. Текущо състояние на лечението на хемороиди. Андалуска хирургия 1997; 4: 342-4. [Връзки]

18. Spallanzani A, Richi E, Carriero A, Fundaro S. Лигиране с гумена лента. Нашият опит. Минерва Чир 1997; 52: 1017-51. [Връзки]

19. Hooker GD, Plewes EA, Rajgopal C, Taylor BM. Локално инжектиране на бупивакаин след лигиране на ластик на хемороиди: проспективно и рандомизирано проучване. Dis Colon Rectum 1999; 42: 174-9. [Връзки]

20. Liu St, Wu CT, Yeh Cc, Ho St. Премедикацията с декстрометорфан осигурява болка след хемороидектомия. Dis Colon Rectum 2000; 43: 507-10. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons