- Започнете
- Присъства
- Автори
- Области на знанието
- Физиотерапия
- Кърмене
- Психология
- Лекарство
- Интервюта
- Сътрудници
- Означава
- Контакт
Като част от кръвоносната система, лимфната система е голяма неизвестност от десетилетия. Това може да се отдаде на трудността му за директна визуализация и сложността на тази система като основна отговорна за поддържането на баланса на интерстициума в допълнение към важната му имунна функция. Въпреки това, патологията, свързана с резекция на лимфни възли, свързана с онкологична хирургия (вторичен лимфедем), може да се превърне в основен здравословен проблем, като се има предвид хроничният характер на тази патология, свързан с по-дългото оцеляване на онкоболния. По отношение на първичния лимфедем има по-голямо невежество и реалната му честота е неизвестна. Кожата на долните крайници съдържа по-обширна и гъста мрежа от лимфни капиляри, отколкото кожата на горните крайници, тъй като поради хидростатичното налягане долните крайници имат по-високо филтрационно налягане и навлизане на лимфа. Въпреки това отокът на долните крайници е чест и може да се дължи както на системни, така и на местни причини.
Лимфните капиляри произхождат от пръстите на ръкавиците в тъканния интерстициум и допринасят за поддържането на неговата хомеостаза, като предотвратяват натрупването на протеини с високо молекулно тегло и образуването на оток. Лимфните съдове образуват голяма мрежа от канали, които накрая се сближават на нивото на шията, където лимфата се влива във венозната система. Основната анатомо-физиологична структура на лимфната система е лимфангионът, състоящ се от сегмент на лимфния съд, ограничен между два клапана, тази структура има присъщ контрактилен капацитет.
Има голяма анатомична вариабилност на лимфната система между индивидите, както и между различните области на тялото. Лимфните капиляри дренират междуклетъчните пространства и се сближават, пораждайки преднодални колектори, които дренират лимфата на нивото на лимфните възли. Всички лимфни възли преминават през поне една група лимфни възли и оттам излизат постнодалните колектори, които накрая се сближават, пораждайки големи калибърни лимфни стволове. Тези стволове дренират големи области на тялото и водят до десния лимфен канал, който е резултат от сливането на югуларните, субклавиалните и десните бронкомедиастинални стволове. Гръдният канал, разположен от лявата страна, отвежда цялата лимфа от тялото, с изключение на тази в горната дясна област. Произхожда от цистерната Pecquet и се изкачва в ретроперитонеума, докато завършва при сливането на вътрешните югуларни и леви субклавиални вени.
При нормални условия налягането на интерстициума е отрицателно (- 7 mm Hg), според закона за равновесие на Старлинг тази стойност ще се регулира главно от лимфния поток. Всеки фактор, който увеличава интерстициалното налягане, може да причини оток, но за да се предотврати това има няколко механизма за безопасност, сред които се откроява увеличаването на лимфния поток. По този начин би могло да се каже, че ако транспортният капацитет на лимфната система е неограничен, няма да възникнат отоци.
Пълното отсъствие на лимфни пътища е несъвместимо с живота и не е наблюдавано при хората. Изглежда обаче, че частичните промени в развитието на лимфната система са доста чести и не винаги са придружени от клинични прояви.
Всеки ден се произвеждат около 8 до 12 литра лимфа, от които около 4 литра/ден се реинтегрират в кръвния поток на нивото на шията. По този начин лимфната система поддържа хомеостазата на интерстициалната течност чрез реинтегриране на протеини и, допълнително, течности в кръвната система. Интерстициалната течност се превръща в лимфа, тъй като навлиза в крайната лимфна система от микроциркулацията на кръвта чрез дифузия, филтрация и везикуларен транспорт на плазмата. Концентрацията на протеини и характеристиките на лимфата зависят от паренхима, в който се намират лимфните пътища. Концентрацията на протеин е по-висока в чернодробната или мезентериалната лимфа.
В допълнение към своята циркулаторна функция, в баланса на интерстициалните течности, лимфната система е отговорна за: елиминирането на мутантни клетки, тя има важна имунна функция, като произвежда лимфоцити и макрофаги фагоцитоза в лимфните възли, тя премахва органичните частици от интерстициума ( бактерии, вируси) и неорганични, абсорбира мазнини и мастноразтворими вещества в червата.
Лимфната функция може да бъде нарушена поради:
• Повишено образуване на лимфа (оток на системна или локална причина за венозна или травматична причина)
• Поради неработоспособност на увредена лимфна система (поради аплазия, хипоплазия, запушване и др.)
• Поради неспособността на механизмите за контрол на отока, представени главно от: развитие на колатерални пътища благодарение на разширяването на незасегнатите лимфни колектори, разширяване на прелимфните канали за насочване на лимфата към региони без запушвания или малформации, развитие на неолимфо-лимфни лимфо-венозни анастомози.
Следователно можем да определим „оток“: като увеличаване на течността в интерстициалното пространство. Обемът на интерстициалната течност може да се увеличи с 50% до 100%, преди да е клинично очевиден (наличие на фовея или увеличение на обема на крайника), докато може да се има предвид субклиничен оток, когато увеличаването на обема на интерстициалната течност е по-малко от 30 %. По същия начин има ежедневни физиологични вариации в обема на долните крайници, особено при жените, свързани с овулаторния цикъл или през целия ден.
Така че можем да говорим за:
• Оток със системна причина: сърдечен, чернодробен, бъбречен и др.
• Локален оток: травматичен, възпалителен, венозен, лимфен, смесен
Съществува специална концепция, свързана с лимфната система, която е тази за "лимфостаза" и която се състои от функционална промяна, при която морфологично здравата лимфна система не е в състояние адекватно да дренира интерстициума, което може да бъде причинено от отказ на компенсаторната механизми или повишено лимфно натоварване, докато ние наричаме „лимфедем“ отокът, причинен от органично увреждане на транспортния капацитет на лимфната система, което влияе върху оттичането на интерстициалната течност, свързано с отказ в транспортния капацитет на нормално количество лимфа към кръвната система.
Лимфедемът може да бъде причинен от:
• Вродена дисплазия на лимфната система (аплазия или хипоплазия), свързана със сложни съдови малформации или генетични промени
• Чрез хилозен рефлукс
• Обструктивна: чрез хирургична екзереза, лъчетерапия, лимфангиосклероза, инфекциозна, паразитна, травматична
• Функционални: лимфангиоспазъм, парализа или недостатъчност на клапата, „предпазен клапан“ (храчки с лимфедем)
Няма данни за разпространението на първичен лимфедем в Испания, въпреки че се изчислява честота от 1/10 000 до 1/33 000. По отношение на неопластичния вторичен лимфедем, най-честата причина в света е филариазата, която засяга около 120 милиона души, от които около 40 милиона могат да страдат от сериозни заболявания. В развитите страни първата причина за вторичния лимфедем са новообразуванията и усложненията от тяхното лечение. Изчислява се, че приблизително между 20% - 54% от пациентите с мастектомизация, с изпразване на аксиларната тъкан и радиотерапия ще се развие лимфедем. Докато при консервативни резекции и изрязване на сентинелния възел той се намалява до честота от 5-17%. Неопластичният вторичен лимфедем на долния крайник представя следната честота, свързана с лечението на карцином на матката (17-41%), вулва (36%), яйчник (5%), простата, лимфом и меланом (между 23-80%).
Диагнозата е предимно клинична, чрез анамнеза и физически преглед, за да се изключи системният оток. Лимфедемът обикновено е твърд и безболезнен оток, на нивото на крайниците той характерно засяга пръстите с положителен знак Stemmer (Фигура 1). Неговото развитие, ако не се лекува правилно, е прогресивно с тенденция към фиброза. Тя може да бъде универсална или двустранна.
Фигура 1. Знак на Стемър
От клинична гледна точка лимфедемът може да бъде класифициран:
а- Според степента на фиброза при:
• КЛАС 0: Лимфостаза или субклиничен оток
• I КЛАС: Лимфедем без ямки и малка фиброза. Обръща се с повдигане на крайника
• II КЛАС: Фиброза с оскъдна фовея. Не се обръща с повдигане на крайника
• III КЛАС: Тежка фиброза и необратими кожни промени Фигура 2
Фигура 2. Тежка кожна фиброза, свързана с лимфедем
• IV КЛАС: Елефантиаза Фигура 3
Фигура 3. Елефантиаза
b-Според обема на засегнатия крайник: Това е един от методите, използвани за оценка на тежестта на лимфедема. Счита се за положително, когато обемът на крайник надвишава над 10% контралатералния, като се измерва обиколката на крайника и се изчислява обемът.
• КЛАС I: МИЛКО ˂ 20%
• КЛАС II: УМЕРЕН: 20-40%
• III КЛАС: ТЕЖКИ ˃ 40%
Въпреки че диагнозата по същество е клинична, трябва да се извършват допълнителни техники за изследване, като лабораторни изследвания и доплер ехо, за да се изключи системният и венозният оток. За специфичното изследване на лимфедема като инструментални техники се приемат: лимфоинтиграфия, магнитен резонанс (със или без ангио), компютърна томография и по желание: магнитно-резонансна лимфография, плетизмография, флуоресцентна микроинфография, радиология на крайниците, генетично изследване, биопсия и др.
Основната диференциална диагноза, в допълнение към системния или венозен оток, е „липедем“ или „липоедем“, изменение на контура на тялото, свързано с необичайно разпределение на повърхностната мастна подложка в крайниците, което често причинява объркване в диагнозата. пациентите с това разстройство обикновено се оплакват от болка и тежест на крайниците.
Можем да определим липедемата като семейна афектация, която засяга изключително женския пол, състояща се от натрупване на повърхностна мастна тъкан в ханша и прасците, спазвайки стъпалото. Разпределението на мазнините в долните крайници е типично като „египетска колона“. Винаги двустранна и симетрична, болезнена при палпация и хипотермия. Признакът на фовеята отсъства или е минимален и не намалява при декубитус. Обикновено ехо-доплерът е нормален, ако не е свързан с венозна патология, а диагностичните образни изследвания като магнитен резонанс или компютърна томография показват увеличение на повърхностната мастна подложка, което не е свързано с фиброза или оток; също няма удебеляване на кожата, типично за лимфедема. Честа е асоциацията на плоскостъпие с наднормено тегло или затлъстяване, което увеличава симптомите на долните крайници, така че трябва да се извършват антропометрични техники за уточняване на диагнозата и лечение на наднорменото тегло/затлъстяване, както и корекция на опората на плантарите, преди да се посочат терапии, насочени към подобряване циркулация, въпреки че локализираните мазнини в крайниците реагират зле на диетата. Фигура 4
Фигура 4. Липедем
По отношение на целите за лечение на лимфедем, терапевтичният подход трябва да бъде ранен за предотвратяване на усложнения и да бъде насочен към:
• Намаляване на обема на крайниците
• Функционално възстановяване
• Предотвратяване на възпалителни процеси, тъй като лимфангитът е чест
• Възстановяване на кожен трофизъм
• Намаляване на фиброзата
• Възстановяване на самочувствието и психосоциална адаптация
Въпреки че различни терапии за лимфедем са предложени и приети от консенсуса, ние считаме, че нехирургичните терапии са най-показаните. Сред тях, така наречената комплексна физикална терапия (CFT) като набор от мерки, които включват ръчен лимфен дренаж, превръзка, грижа за кожата и упражнения: това би била избраната терапия при всички степени на лимфедем. Що се отнася до използването на пресотерапевтични устройства, тяхното използване се препоръчва само в някои случаи и винаги е свързано с ръчен лимфен дренаж. Употребата на лекарства трябва да се оценява по отношение на техните ползи и винаги да се свързва с консервативно лечение (TFC). Могат да се използват диуретици, бензопирони (забранени в някои страни поради риска от хепатотоксичност), антимикробни средства (лечение или профилактичен режим при епизоди на лимфангит или рецидивиращ лимфангит), антипаразитни средства при филариаза. Няма доказани ползи при посочването на някои диети при лечението на лимфедем, въпреки че наднорменото тегло и затлъстяването винаги трябва да се лекуват, ако са свързани.
Няма консенсус относно терапиите като мезотерапия или карбокситерапия при лечението на лимфедем, въпреки че с тези техники могат да се получат ползи при лечението на локализирани мазнини, свързани с липедема.
Степента на научните доказателства в различните терапевтични модалности съгласно Международния съюз по флебология и ISL (Международното общество по лимфология) от 2009 г. са:
• КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ: TFC (ръчен дренаж, мерки за ограничаване, упражнения, грижа за кожата и поддръжка). По избор, самостоятелно или свързано с операция Във всички етапи на лимфедем. Степен на препоръка 1Б
• ЛЕЧЕНИЕ С ПРЕСОТЕРАТИВНИ УСТРОЙСТВА: За намаляване на отока, показан само при някои видове лимфедем. Степен на препоръка: 2C
• ЗА ПОДДЪРЖАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ: КОМПРЕСИОННИ ОБЛЕКЛА със степен на препоръка: 2C
• ОПЕРАЦИОННО ЛЕЧЕНИЕ: Цялата хирургическа интервенция трябва да бъде предшествана от 6 месеца MLD. Степен на препоръка 1C
• Резекционна хирургия или липосукция са показани само при хроничен лимфедем с малък оток с неуспех на консервативната терапия. Степен на препоръка 2C
• Микрохирургия на реконструктивен лимфен шум, посочена в центрове за високи постижения в избрани случаи на обструктивен лимфедем в ранните етапи Няма препоръка за справка
• Трансплантация на свободни лимфни възли: За предпочитане е показан при лимфни дисплазии (хилозен рефлукс). При II-III стадии на лимфедем това показание е противоречиво и не се приема от повечето експерти
Появата на нови техники за консервативно лечение на лимфедем, като методът, разработен наскоро от д-р Годой, отваря нова перспектива в терапията с лимфедем, въпреки че е важно да се информират пациентите за хроничния характер на тази патология и да се увеличи специфичното обучение в него. обхват на различните медицински специалности, за да се подобри ранната диагностика на тази патология, както и да се разграничи от естетичните изменения на мастната тъкан като липедем.