КОМЕНТАРИ

основен

Медицинската карта: основен документ за медицинския персонал

Медицинската карта: основен документ за медицинския персонал

MsC. Maritza Alcaraz Agüero, 1 Al. Yaimí Napoles Román, 2 Al. Isbel Chaveco Guerra, 2 Al. Máximo Martínez Rondón 2 и Al. Juan Mario Coello Agüero 3

1 Специалист от първа степен по вътрешни болести. Майстор по задоволително дълголетие. Асистент. Преподавателска поликлиника "Armando García Aspurú", Сантяго де Куба, Куба.
2 студенти от трета година по медицина. Проект за поликлиника "Armando García Aspurú", Сантяго де Куба, Куба.
3 Пета година студент по медицина. Факултет по медицински науки № 1, Университет по медицински науки, Сантяго де Куба, Куба.

Извършено е библиографско търсене на клиничната история, оправдано от влошаване, наблюдавано при подготовката на много от тези досиета, което вероятно се дължи на незнанието на техните функции, видове, ползи или щети, произтичащи от непълно съдържание на документа, като се вземат предвид че неговата адекватна подготовка позволява на медицинския персонал да получи подходящи данни за жизнените показатели, посочените тестове, терапевтични схеми, еволюция или друга важна информация за здравословното състояние и качеството на живот на пациентите.

Ключови думи: медицинска история, анамнеза, взаимоотношения лекар/пациент

Извършено е търсене на литература в медицинската карта, оправдано от нарушението, наблюдавано при създаването на много от тези досиета, което вероятно се дължи на незнанието на техните функции, видове, ползи или щети, производни на непълно съдържание на документа, като се има предвид, че тяхната подходяща разработка позволява на медицинския персонал да получи съответните данни за жизнените показатели, предписани тестове, терапевтични схеми, клиничен курс или друга важна информация за здравословното състояние и качеството на живот на пациентите.

Ключови думи: медицинска карта, анамнеза, взаимоотношения лекар/пациент

Клиничната история, определена като набор от документи, получени от взаимоотношенията лекар/пациент, които от втората половина на 20-ти век се превръщат в пряка връзка между потребителите и болницата, в първичната медицинска помощ се нарича история на здравето. 1 В допълнение към клиничните данни, свързани със ситуацията на пациента, неговия еволюционен процес, лечение и възстановяване, този файл не се ограничава до съдържането на просто разказ или изложение на факти, а включва решения, документация, процедури, информация и съгласие на болния лице, основаващо се на принципа на автономия, на признаването и приемането на състоянието на здравето или заболяването, което представят, и на участието им във вземането на решения. 12

За да бъдат споменатите взаимоотношения лекар/пациент напълно успешни, те трябва да се основават на отговорна, лоялна и автентична ангажираност, наред с други аспекти, характеризиращи се с: професионализъм, помощ на пациентите и законност, тъй като правната норма установява, че клиничната история е необходима документ. 1 В някои пространства се поддържа на писмени страници, видеоклипове, снимки, радиографски изследвания или други модалности; в новите болнични институции и здравни центрове, в компютъризирани бази данни, които позволяват бърз и сигурен достъп до тяхното съдържание. 1

Функциите на клиничната история включват: обучение и изследвания, епидемиология, непрекъснато подобряване на качеството на живот, управление и администриране, както и медико-правни елементи, 2 от които се прави извод, че има различни модели за попълване.

Именно влошаването, наблюдавано при подготовката на много от тези досиета, което вероятно се дължи на незнанието на техните функции, видове, ползи или щети, произтичащи от непълно съдържание на документа, мотивира подготовката на тази статия да я социализира с научната общност на тази и други територии, както кубински, така и чужди.

Извършено е библиографско търсене на клиничната история, за да се определят причините за влошаване, наблюдавано при подготовката му, може би поради непознаване на неговите функции, видове, ползи или щети, произтичащи от непълно съдържание на досието, като се вземат предвид че адекватната му подготовка позволява на медицинския персонал да получи подходящи данни за жизнените показатели, посочените тестове, терапевтични схеми, еволюция или друга важна информация за здравословното състояние и качеството на живот на пациентите.

ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА КЛИНИЧНАТА ИСТОРИЯ 1, 3

В медицинската история уменията, знанията и опитът на медицинския персонал често се проверяват и най-стриктно. Съдържаната информация може да бъде получена по различни начини чрез клиничния метод и семиологичната работа, а именно:

  • Анамнеза: Информация, получена от клиничното интервю, предоставено от самия пациент. От съществено значение е, тъй като позволява да се потърсят всички предшественици на пациента и семейството, рисковите фактори, появата на симптомите, обстоятелствата, при които са се появили, и самолечението за облекчаване на клиничните прояви; Разпитът обаче не приключва, когато пациентът започне да се изследва, а когато е възможно да се диагностицира какво страда. 4
  • Физически или клиничен преглед.
  • Допълнителни изследвания или изследвания, проведени или посочени от медицински персонал.
  • Ценностни преценки: Формулирани от медицинския персонал или извлечени от документи, изготвени от тях в подкрепа на тяхната диагноза и лечение, както и за записване на развитието на болестта.
  • Предписано лечение.

Психосоциалната история е част от предшествениците, които се разкриват чрез открито, неструктурирано интервю, с възможно най-голяма неприкосновеност на личния живот и афективни взаимоотношения, чиито адекватни условия позволяват да се уточни, на болния: данни за детството, социално-икономически аспекти; взаимовръзки с приятели, семейни или сексуални, гледна точка за това как да се справят с тяхното състояние, подкрепа за семейството или други елементи, представляващи интерес за лекарите. 5, 6

А. Неизбежни особености 3, 7

1. Задължително: Никой болничен или служебен медицински акт не трябва да се извършва без съответния запис в клиничната история (с изключение на някои случаи на крайна спешност и кратко време), тъй като липсата му е непростима.

2. Незаменим: Написването на историята не може да бъде заменено от паметта на лекаря, тъй като е логично той да не може да запомни или да знае всички подробности за всеки пациент.

3. Частен: Той трябва да се характеризира с поверителността на съдържанието му. Въз основа на съвета, продиктуван от предпазливост, разкриването на професионална тайна може да бъде направено:

  • На болния, в това, което строго го засяга и подхожда.
  • На роднините на пациента, ако разкриването помага за лечението.
  • Отговорни за пациента, в случай на непълнолетни или психически неспособни лица.
  • До съдебните или хигиенните и здравни органи, в случаите, предвидени от закона.
  • За заинтересованите страни, когато поради непоправими физически дефекти или сериозни инфекциозни, заразни или наследствени заболявания, животът на съпруга или тяхното потомство е застрашен.

4. Обективна и достоверна: Тя се основава на реални събития и описва здравни ситуации такива, каквито са, а не такива, каквито лекарят би искал да бъдат, без спекулации. Приемат се само диагностични изисквания и критерии на медицинските съвети. 3

- Научна и човешка основа.

- Съответствие със „закона за изкуството“ или правилото за техниката на изпълнение на въпросната професия.

- Яснота: Интелектуална съгласуваност между това, което е отбелязано на страниците на клиничния запис, и това, което се случва с пациента.

- Четливост: Един от традиционните дефекти на лекарите е липсата на яснота в ръкописа им. Това е пагубно не само за тези, които се опитват да тълкуват ръкописите при спешни случаи или междуконсултации, но и за тези, които оценяват медицинската дейност (одитори, йерархични началници, съдии или други). Съкращенията или съкращенията ще бъдат избягвани и подписите ще бъдат придружени от името на лицето, което пише в медицинското досие и, ако е възможно, от печат или печат.

- Почтеност и писане: Трябва да има ред и конгруентност между различните части на медицинската история, които не само трябва да бъдат пълни, но и структурирани между всяка от тях. 12

В. Слабости и заплахи

- В много случаи, за да се избегне посочването на причините, поради които пациентите са поискали медицински съвет, тъй като те се считат за често срещани.

- Пишете толкова сложно, че е не само трудно да прочетете съдържанието му, но и да можете да го използвате като източник на данни за бъдещи изследвания.

- Не отразява ясно клиничното мислене или преценка за еволюцията и прогнозата на лекуваното или изследваното лице.

- Пропускане на резултатите от допълнителни изследвания или други тестове, проведени във вторично здравеопазване, които биха затруднили на първично ниво да продължат клиничното проследяване, ако е необходимо, или да издадат определена диета, наред с други недопустими неудобства.

- Отхвърлете аспекти, свързани с работната или семейната среда на пациента,
които биха могли да повлияят положително или отрицателно на вашето възстановяване. Следователно лекарят трябва да разгледа и проучи пациента в неговата среда, за да диагностицира болестния процес и неговите индивидуални и екологични характеристики, както и да приеме съответните лечебни и рехабилитационни мерки.

Г. Придадено значение 1

- Това е записът на събитията от човешкия живот. Той събира жизненоважни данни и понякога се отнася до техните роднини.

- Опитайте се да разрешите здравословните проблеми на пациента. Оплакването на засегнатото лице се намира в теоретична рамка, способна да обмисли техните симптоми, признаци и параклинични документи, с оглед идентифициране на причината за заболяването и начините за борба с него в неговия генезис.

- Той насочва към адекватна терапия, насочена както към индивида, така и към семейството и общността. То може да бъде образователно, диетично или фармакологично, но във всеки случай следваните стъпки трябва да бъдат записани, за да се обоснове това научно становище като валидно.

- Той има научно-разследващо съдържание. Всеки пациент е обект на собствено изследване, което започва с диагностицирането на заболяването му. В терапевтичната област лекарят трябва да спазва разпоредбите на законите и етичните кодекси, така че да трябва да ръководи лечението, предписването на лекарства и планирането на неинвазивни процедури в съответствие със стандартите за върхови постижения, приети в този момент от обществото и медицинските науки.

- Придобива преподавателски характер. Факултетът е натоварен с отговорността да осигури правилното представяне на практикуващите (стажанти и ординатори), както и да поеме виновните им грешки, онези, които „въпреки грижите и авторитета си не биха могли да ги избегнат“.

Структурата на университетска болница или поликлиника се основава на същите принципи: академична йерархия на нейните преподаватели и специалисти, както и възможността за извършване на специфични клинични изследвания според видовете наранявания, наблюдавани там, наред с други аспекти.

- Той представлява административен елемент. По икономически и управленски причини медицинският картон е най-важният документ, който подкрепя писмено извършените процедури, появяващите се усложнения и паричните разходи на онези, които реагират за всеки пациент. Според Общия закон за здравето тези досиета са собственост на здравните заведения, които имат правото и задължението да ги пазят.

- Има медико-правни последици. 8 Съгласно Кралски указ 63 от 20 януари 1995 г. относно Организацията на здравословните ползи от Националната здравна система, пациентът може да поиска писмено съобщение или доставка на копие от медицинската си история или на определени данни, посочени в нейните страници, без накърняване на задължението да го държите в здравния център. Достъпът до клиничното досие без разрешение, в ущърб на трета страна, се класифицира като тежко престъпление и се наказва с лишаване от свобода, както ще се случи и с всеки професионалист, който разкрива или разпространява информация, съдържаща се на техните страници.

Всъщност медицинската история трябва да бъде надеждно отражение на еволюцията на болестта; следователно включените данни не могат да бъдат променяни, фалшифицирани или симулирани, тъй като този акт би се превърнал в нарушение на документалната достоверност, наказуемо от действащото законодателство.

Ретроспективен поглед

Клиничният запис, наричан още Хипократов, въпреки че първоначално е показал ред, не предоставя практическа методология за работа за грижи, тъй като е разработен по същество, така че информацията да бъде получена и ориентирана към диагностика, без да се вземат предвид насърчаването на здравето, профилактиката на заболявания модификация на поведението или рискови фактори; следователно той не е проектиран да бъде компютъризиран и се използва главно за събиране на данни за състояния и лечения от много разнообразен характер. 2, 9

От 1969 г., когато д-р Лорънс Уийд представи клиничната история, ориентирана към здравословни проблеми (HCOP), мотивирана от намирането на по-ефективен начин за тяхното оценяване, настъпи съществена промяна в начина на събиране и оценка на записаната информация, тъй като от там, холистичната (интегрална) визия и концепцията за „контекстуален пациент“ бяха приети; подход, който позволи по-цялостен подход към неразположенията и ситуациите, които засягат хората. Гореспоменатият автор смята, че здравословен проблем е всичко, което изисква отговор на грижата, тоест това, което стимулира намесата на лекаря. Въпреки че този иновативен подход е бил използван предварително в болничните медицински досиета, неговите принципи са послужили като отправна точка за големи промени в амбулаторните досиета. 9

И накрая, въпреки че има и други модалности, клинична история може да бъде съставена по епизоди (в зависимост от времето), подходящи за определени служби като спешното отделение, където на последното значимо здравословно събитие се придава по-голямо значение. 9, 10

"Идеалната" медицинска история е тази, която обхваща целия живот на пациента чрез последователните им срещи със здравната система и произхожда от първия им контакт със здравната система, така че тя трябва да се следва цял живот.

Въз основа на гореизложеното, следователно е необходимо да не се забравя, че за да се получи основната информация за пациентите, е необходимо да се знаят: стилове на лична комуникация, убеждения и силни страни; семеен модел, конфликтни отношения или съюзи; триумфи, провали и приоритети; чувство за баланс и вземане на решения, съвпадение на чувствата, социално поведение и духовни причини.

И накрая, компютъризирането на клиничната история в първичната медицинска помощ в Куба е един от висящите предмети на медицинската информатика като дисциплина.

1. Клиничната история. [достъп: 16 януари 2010 г.].

2. Carnicero Giménez de Azcárate J. От клинична история до електронна здравна история (резюме). [достъп: 16 януари 2010 г.].

3. Muniagurria AJ. Някои прозрения за клиничния метод. [достъп: 2 февруари 2010 г.].

4. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Теми на педиатрията. Хавана: Редакционна книга на Ciencias Médicas, 2006: 5-7.

5. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arus Soler M, Fernández Naranjo A, Fernández Sacasas JA, Matarama Peñate M. Клинична пропедевтика и медицинска семиология. Хавана: Редакционна книга на Ciencias Medicas, 2003.

6. Núñez de Villavicencio F, Iglesias Durán O. Психологически и социални аспекти на клиничната история. В: Психология и здраве. Хавана: Редакционен де Ciencias Médicas, 2001: 234.

7. Osa JA от. Майстори на живота. Мадрид: Сангова, 2001: 33.

8. Castro I, Gámez M. Клинична история. [достъп: 2 февруари 2010 г.].

9. Maciá Gómez R. Клиничната история: съдържание, собственост и достъп. [достъп: 16 юни 2009 г.].

10. Компютъризирана клинична документация. [достъп: 2 февруари 2010 г.].

Получено: 4 март 2010 г.
Одобрен: 19 март 2010 г.

MsC. Марица Алкараз Агуеро. Учебна поликлиника "Armando García Aspurú", между 1-ва и 10-та улица, район Санта Барбара, Сантяго де Куба, Куба.
Имейл адрес: MsC. Марица Алкараз Агуеро