Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XIV научна среща на Междуамериканското общество за хипертония, 25-29 март 2001 г., Сантяго.
Научен редактор: д-р Глория Валдес.
Въведение
Разглеждайки молекулярната диагноза и клиничните съображения при първичния алдостеронизъм, реших да не гледам към миналото, а към бъдещето. Ще бъдат представени някои възможни кандидат-гени и ще бъде направен опит да се спасят някои аспекти, които са пренебрегнати в продължение на 30 и 40 години, въпреки факта, че всички знаят за тяхното съществуване.
В настоящата презентация ще бъдат обсъдени три теми: честотата и настоящият диагностичен подход, диференциацията между различните видове и експерименталният подход за патофизиологичното изследване на най-често срещаната форма, която е двустранна хиперплазия на зона гломерулоза.
Скрининг (скрининг)
Първоначално Кон е изчислил, че 20% от пациентите с хипертония имат първичен хипералдостеронизъм, което се обяснява, вероятно с фактор за подбор, тъй като той е един от малкото в света, който може да измери алдостерон. Тогава беше казано, че това е много рядко и че има повече изследователи, отколкото пациенти с първичен алдостеронизъм.
Изследване, проведено през 1983 г., изненадващо показва, че Кон е много вероятно прав, тъй като е установено, че 7% от пациентите имат първичен алдостеронизъм. По-късно в много региони на света и по почти еднакъв начин беше ясно демонстрирано, че това заболяване е доста често и че между 7 и 10% от пациентите с есенциална хипертония имат първичен хипералдостеронизъм, който е най-честата причина за хипертония. средно училище на този етап. Това се случи поради развитието на критериите за измерване. В миналото са били използвани или не търсени, или много нечувствителни критерии, които са открили няколко случая, като потисната активност на ренина в плазмата и повишена екскреция на метаболита на алдостерон, измерена на ниво урина при пациенти с хипертония и хипокалиемия.
След това се използва инфузия с физиологичен разтвор за проверка на супресията и накрая, разпознавайки данните, които са били на разположение в продължение на много години, публикувани от много автори, японска група просто е разделила плазмения алдостерон на ренин (съотношението на плазматичния алдостерон/ренин) и е установила, че При пациенти с първичен хипералдостеронизъм това съотношение се променя, тъй като първото се увеличава, а второто се потиска. И накрая, тест, който дава същата информация, но е по-сложен, се състои в зареждане на пациента с натрий, в допълнение към даване на флудрокортизон за задържане на натрий, който трябва да потисне алдостерона.
Препоръчваните днес скринингови критерии се основават на измерване на плазмената активност на алдостерон и ренин и ако съотношението е по-голямо от 30 и алдостеронът е донякъде повишен, това означава, че има голяма вероятност от заболяване. Ако съотношението е между 9 и 16, все още има възможност. И накрая, ако съотношението е ниско, е малко вероятно, тъй като съотношението силно зависи от нивата на ренин.
В крайна сметка, за да се потвърди диагнозата хипералдостеронизъм, се препоръчват два различни метода: един просто прилага флудрокортизон и диета, богата на натрий. Алтернативата, която много групи използват, тъй като е лесна, въпреки че при някои пациенти е неуспешна, е да се приложи голямо количество сол и след това да се измери алдостерон в урината; ако това е по-голямо от 12 микрограма за 24 часа, се потвърждава, че пациентът има първичен хипералдостеронизъм.
Класификация
Съществуват различни видове първичен хипералдостеронизъм, които обикновено отговарят на пациенти, които имат аденом от различен тип, или на пациенти, които имат двустранна хиперплазия на зона гломерулоза, които са най-честите причини. Има малки вариации и редки причини, които понастоящем няма да бъдат разгледани.
Един вид огромен интерес днес е алдостеронизмът, реагиращ на глюкокортикоиди, който вероятно е първата моногенна форма на хипертония.
Въздействието може да се види много добре в информацията, предоставена от Young от клиниката Mayo. Между 1955 и 1985 г. имаше само около 9 случая годишно. По-голямата част са аденоми и 98% от тях са хипокалиемични. Когато започват да използват съотношението алдостерон/ренин, се разпознават около 120 случая годишно и по-голямата част от тях имат хиперплазия. В други институции честотата на хиперплазия се доближава до 95%. Това зависи от това колко лека е болестта, когато една или друга форма се разпознае.
Хистология при първичен хипералдостеронизъм
В началото на 60-те години описанието на хистологично изследване на 153 надбъбречни жлези, отстранени от пациенти с първичен алдостеронизъм, се появява от Невил, при което са открити три вида морфологични промени: тумори, възли или хиперплазия. При пациенти, класифицирани като носители на тумори, най-честата форма е аденомът на надбъбречната жлеза, при който останалата част от жлезата има хиперплазия. Други са имали надбъбречен аденом и не само са имали хиперплазия на останалата част от жлезата, но и други възли, обикновено микронодули, но някои са изглеждали като макронудули. И накрая, карциномите бяха редки. От пациентите, които са имали хиперплазия, някои са имали само хиперплазия, други са имали хиперплазия с микронодули, а трети са имали хиперплазия с микро- и макровъзли; И накрая, някои имаха само микронодули (Рак 1966; 19: 1854-68).
Подход към хипералдостеронизма
За да се разбере дали пациентът, който има аденом, нодуларен или не, има незначителни хистологични вариации на повърхността си, един от начините е да се търси клоналността на хиперплазията с възлите, между аденом спрямо възлите. Тези с аденом са склонни да бъдат моноклонални; за разлика от тях, тези с хиперплазия са склонни да бъдат поликлонални в началото на клетките.
Важно е да се разграничи това, защото ако пациент с аденом има отстранена надбъбречна жлеза, тя ще бъде излекувана биохимично от гледна точка на хипертонията. За разлика от това при пациент с хиперплазия може да се постигне биохимично подобрение чрез отстраняване на двете надбъбречни жлези; с това, очевидно, ще получите хипоадренален индивид, но хипертонията обикновено няма да се подобри много.
Методите на изследване са еволюирали от вземане на проба във вената на надбъбречната жлеза, което е технически много трудно, до аксиална томография на жлезата, която е много скъпа и не е много чувствителна за диагностициране на хиперплазия спрямо аденом. В надбъбречната томография, която се използва в продължение на много години, изследването на тумор от едната страна доведе до диагностициране на аденом, но след това беше установено, че много пъти всъщност беше възел, който приличаше на тумор в един от надбъбречни жлези.
Проба на надбъбречната вена
Днес отново се използва вземането на проби от надбъбречната вена. Теоретично най-добрият начин да направите това е чрез поставяне на катетри в двете надбъбречни вени за събиране на алдостерон и измерване на алдостерон и кортизол, за да сте сигурни, че това е надбъбречната вена. В институциите, които прилагат този метод постоянно, процентът на успех, особено в дясната надбъбречна жлеза, което е трудно, е от порядъка на 95%; От друга страна, в институциите, които нямат толкова голям опит, успехът е близо 10%, така че методът не е много полезен, от тази гледна точка, просто поради технически проблеми. Колкото повече обаче се изпълнява, толкова повече се подобрява, особено ако отговаря за един оператор, което не се случва, когато в институция 10 души правят процедура всеки и никой не се учи с нея.
В случай, описан от Young, беше установено, че алдостеронът от засегнатата страна е ясно повишен и че не е повишен от незасегнатата страна; той обаче е бил увеличен в сравнение с долната куха вена, което означава, че тази надбъбречна жлеза все още произвежда алдостерон, въпреки че се предполага, че е потисната от контралатералната страна. Това е много важно.
От гледна точка на съгласуваността, в проучване, публикувано наскоро от Magill от групата в Милуоки, са описани 15 пациенти с надбъбречен аденом, от които осем имат съвпадащи констатации чрез компютърна томография и двустранна проба на надбъбречната жлеза. Четири представиха противоречиви резултати (тумор от едната страна и повишеният алдостерон идва от противоположната страна), а три имат нормално сканиране, но могат да бъдат локализирани с венозна проба. При 21 пациенти с идиопатичен хипералдостеронизъм четирима са имали съвпадащи констатации, тъй като сканирането показва хиперплазия и те получават освобождаване от двете страни. В осем случая имаше противоречиви резултати: изглеждаше, че имат аденом, но всъщност са имали хиперплазия; а девет имаха нормален скенер. С други думи, при 68% от пациентите информацията за скенер е била неточна или нулева, което не означава непременно, че скенерът не е полезен за вземане на терапевтично решение (J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1066-71).
Важно е да се подчертае, че според данните, публикувани от Mosso и Fardella (J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1863-7), в значителна част пациентите с хиперплазия изглежда реагират на дексаметазон и нямат химерния ген, типичен за генетичната форма, реагираща на глюкокортикоиди, хипералдостеронизъм (Фигура 1, 2). Механизмът на това явление е напълно неизвестен, но е доста често срещан. Значителен брой пациенти са останали нормални, след като са получавали малка доза дексаметазон за дълги периоди, което показва, че това е алтернативна форма, чиято патогенеза е неизвестна.
 |
Фигура 1. Химерен ген на алдостерон синтетаза, отговарящ на ACTH.
Фигура 2. Локализация на нормалния синтез на минералокортикоиди и промяна на това в присъствието на химерния ген.
При 33 пациенти, излекували хипертонията (49% от общата), около 38% не са били излекувани биохимично. Вероятно повечето от тези пациенти са имали хиперплазия и просто са имали доминиращ възел; Поради тази причина компютърната томография може да бъде полезна, тъй като въпреки че диагнозата може да бъде загубена при някои пациенти, трябва да се има предвид, че много оператори нямат възможност да направят двустранно вземане на проби, така че диагнозата чрез образно изследване може да бъде достатъчно точна в по-голямата част от случаите.
Генетични причини за двустранна хиперплазия
Много от тях са изследвали възможните генетични причини за двустранна хиперплазия на зона гломерулоза и са търсили полиморфизми на човешкия ген на алдостерон синтетазата, но това е подобно на демокрацията: правено е в много части на света и са получени различни резултати, така че в практически термини досега е бил безполезен (някои хора може да не са съгласни).
Хипотезата, спомената по-рано, е, че повечето пациенти с първичен алдостеронизъм имат двустранна хиперплазия на зона гломерулоза, с доминиращи възли, които се държат сякаш са аденом и, когато бъдат отстранени, механизмът, регулиращ секрецията на алдостерон, остава ненормален.
На експериментално ниво разработихме проучвания с моноклонални антитела срещу алдостерон синтетаза, която се намира само в zona glomerulosa, и срещу 11-бета-хидроксилаза, която се намира само в zona fasciculata. Установено е, че алдостерон синтетазата е реактивна само в около 25 до 30% от клетките на зона гломерулоза, когато се дава нормална натриева диета. Ако плъхът получава диета с ниско съдържание на натрий, 100% от клетките експресират алдостерон синтетаза. Ако давате 1% натриев хлорид, което съответства на промишлени количества натрий, за един месец, ще видите някои гнезда на клетки, които никога не потискат производството на алдостерон. От това следва, че в нормалната надбъбречна жлеза има различни клонинги на клетки, които имат различна чувствителност към потискане на солта. Една от хипотезите е, че при хиперплазия на зона гломерулоза преобладаването на област, в която алдостеронът не може да бъде потиснат, ще доведе до прекомерно производство на алдостерон. Приблизително 10 до 15% от клетките не могат да бъдат потиснати с големи количества сол.
Различен подход използва техники за изваждане на хибридизация и диференциално показване на РНК, с основната хипотеза, че ако има увеличение на клонингите или ако има хиперплазия в надбъбречната жлеза, трябва да има гени, които не са регулирани. Много е вероятно това да са гени, които обикновено се регулират от условия с ниско съдържание на натрий и които се дерегулират само при патологични състояния. С тези техники, които произвеждат диференциално експресирани гени, ние потърсихме гени, които се експресират само в zona glomerulosa, които са регулирани нагоре или надолу.
Досега сме открили поредица от нови гени, някои от които вече са известни, но са слабо проучени, като фосфодиестераза 2, която се експресира само в областта на гломерулозата. Това е циклична GMP-стимулираща фосфодиестераза 2, чиято точна роля е неясна. Друг изненадващ факт е, че при плъховете има гени, индуцирани от интерферон, подобни на човешки гени, присъстващи главно в лимфоцитите, които са отговорни за лимфоцитната диференциация. Открихме още два гена, които са еквивалентни при плъхове, плъхове 10 и плъхове 16, а хората също имат три различни гена. И накрая, друг ген е RGS-4, който служи за показване на имунореактивност главно в zona glomerulosa и в костния мозък и изглежда се регулира от ширината на zona glomerulosa, тъй като когато намалява, намалява.
RGS-4 е регулатор на протеиновия G сигнал. Днес са описани повече от 20 вида регулатори на G протеиновия сигнал, които действат основно чрез стимулиране на хидролизата на GTP на първичния комплекс, за да може той да се възстанови -асоциират и намаляват сигналната каскада на надбъбречната клетка. Един от най-изненадващите гени, открити в zona glomerulosa, а също и в костния мозък, е RGS-4, който преди това е бил открит в мозъка, чрез in situ хибридизация е ясно и силно изразена в zona glomerulosa и по-малко силно в костен мозък. За Северно петно изразява се главно в зона гломерулоза и чрез анализ на рибонуклеазната защита при диета с ниско съдържание на натрий се забелязва значително увеличение на експресията на RGS-4. В момента изучаваме широките биологични функции, които надбъбречната жлеза може да има и ефектите, които може да има там.
Другият ген, който открихме, е MIA, меланома инхибираща активност, открит от друга група като диференциращ фактор за хондроцитите, който е изолиран независимо. Той инхибира растежа на меланома и не е добре разбрано защо не инхибира растежа на хондроцитите. Това е малък пептид, който също се изразява силно в zona glomerulosa, а не в zona fasciculata.
Заключение
В обобщение, първичният хипералдостеронизъм е много често срещан, въпреки че много клиницисти го оставят незабелязан, а по инерция.
Повечето пациенти имат двустранна хиперплазия на зона гломерулоза. Някои от тях се държат като аденоми и съществува риск да се третират като такива, ако човек не разполага със средства за поставяне на определена диагноза. Тази ситуация, за съжаление, се среща на много места. Лесно е да се разбере защо отстраняването на надбъбречната жлеза с двустранна зона гломерулоза подобрява метаболитната аномалия; обаче не е известно защо не се постига нормализиране на кръвното налягане.
И накрая, факторите, които влияят на автономния растеж на zona glomerulosa и увеличаването на експресията на алдостерогенни ензими, все още са неизвестни. В допълнение към гените, които са идентифицирани досега, в диференциалното вземане на проби има още 16 гена, половината от които са известни, много от тях участват в възстановяването на ДНК. За някои от тях знаем само, че са в човешкия геном. Това ще бъде фокусът на изследванията в нашата лаборатория през следващите години.