Туморите на централната нервна система (ЦНС) са втората водеща причина за смърт при деца под 15-годишна възраст, на второ място след левкемия.

Следователно идеята, че детските мозъчни тумори са рядкост, трябва да бъде прогонена.

Всяка година в Испания се регистрират около 1500 нови случая на рак при деца под 15-годишна възраст. От тях 15 до 20% съответстват на тумори на ЦНС.

Годишната честота на тумори на ЦНС при деца е от 2 до 5 на 100 000.

Тази честота е относително еднаква в различни серии. Разпределението е сходно и за двата пола, въпреки че някои серии подчертават леко преобладаване при мъжете.

При децата инфентенториалните тумори преобладават (55%) над супратенториалните тумори (45%), с изключение на кърмачетата, при които преобладават супратенториалните тумори.

Във всеки случай, всяка възрастова група, в рамките на педиатричната популация, показва предпочитание към определени видове тумори (1).

Има значителни расови и географски разлики в разпространението на новообразувания на ЦНС. В Европа и Северна Америка преобладават малкият мозъчен астроцитом и медулобластом. В Африка и Япония има по-висока честота на краниофарингиоми и тумори в епифизната област. За разлика от това, епендимомът е по-често в Индия, отколкото във всяка друга държава (2).

В началото на детските новообразувания на ЦНС можем да различим няколко групи етиологични фактори:

По-малко от 10% от децата с мозъчен тумор имат наследствен синдром, който ги излага на повишен риск от развитие на мозъчни тумори.

Синдромите, които повишават риска от развитие на мозъчен тумор, са: S. de Cowden, S. de Li-Fraumeni, неврофиброматоза I и II, S. del bazalcellular nevus, туберкулозна склероза, S. de Turcot и S. de von Hippel- Линдау. Въпреки че са редки синдроми, те излагат децата на висок риск от развитие на тумор на ЦНС; Следователно децата, засегнати от тези наследствени заболявания, трябва периодично да се проследяват, за да открият рано развитието на новообразувание. Всички тези заболявания имат автозомно доминиращ модел на наследяване и за всяка от тях са демонстрирани специфични генетични мутации.

По-малко от 5% от децата с медулобластом имат наследствено състояние. Най-често срещаните са S. de Gorlin или базалноклетъчен невус и синдром на Turcot. Синдромът на Горлин е свързан с зародишни мутации на РСТН рецептора и децата с него се раждат с множество скелетни аномалии и макроцефалия. При тях има 3% честота на медулобластоми и освен това във всички случаи те се диагностицират в по-млади възрасти, отколкото при деца без синдром на Горлин. Освен това те са предразположени да развият базално-клетъчен карцином, този риск се увеличава, ако лъчетерапията се използва за лечение на медулобластом.

При неврофиброматоза тип 1 (NF-I), поради мутацията на гена NF-1, съществува риск от развитие на неврофиброми и астроцитоми, които често се намират в оптичните пътища и хиазма и обикновено са глиоми с нисък клас. Също така те могат да бъдат свързани с нискостепенни глиоми на мозъчните полукълба, багажника и малкия мозък. Както неврофибромите, така и нискостепенните глиоми могат да претърпят злокачествена трансформация. В допълнение, NF-I е свързан с развитието на миелобластни левкемии, рабдомиосаркоми и феохромоцитоми.

Неврофиброматозата тип 2 (NF-II) се дължи на мутацията на гена NF-2 и е свързана с менингиоми и шваноми на черепно-мозъчните нерви и периферната нервна система. Двустранните шваноми на акустичния нерв са силно свързани с тази патология. Също така се наблюдава увеличаване на честотата на глиоми и епендимоми, които обикновено са разположени в гръбначния канал.

Излагането на йонизиращо лъчение вътреутробно или директно при използване на черепно-лъчева терапия е добре документирана причина за мозъчни тумори при деца.

И накрая, някои редки тумори се появяват по-често, свързани с наследствени патологии. Субепендималните гигантски клетъчни астроцитоми, които се развиват близо до отвора на Монро, се наблюдават по-често при деца с туберкулозна склероза. Церебеларният ганглиоцитом (Lhermitte-Duclos) се появява в контекста на синдрома на Cowden. Хемангиобластомите, разположени в малкия мозък, гръбначния канал или ретината, са свързани със синдрома на фон Хипел-Линдау.

При деца с тинеа капит, които са били лекувани с лъчетерапия през 40-те и 50-те години, е наблюдаван повишен риск от развитие на глиоми и менингиоми 22 до 34 години по-късно. Съвсем наскоро са описани случаи на мозъчни тумори при деца с лимфобластни левкемии, които по време на лечението са получили черепно-лъчева терапия.

През последните десетилетия този вид радиация се използва широко при диагностицирането и лечението на множество новообразувания на ЦНС; Следователно, като се има предвид двойната му полезност и възможните неблагоприятни ефекти, е много важно да се знаят различните молекулни промени, които те произвеждат в клетките: първоначално изхвърляне на енергия от клетката, химически изменения в биологичните молекули, активиране на вътреклетъчните сигнали като последица от химични промени и накрая промени в клетъчния цикъл, в апоптозата и в механизмите за възстановяване и оцеляване на клетката. Всички тези ефекти на радиацията обикновено водят до клетъчна смърт или чрез директно увреждане на ДНК, или чрез индукция на апоптоза, като активен механизъм.

Основната цел за радиация е ДНК, увреждането на протеините и РНК е по-малко; тъй като те могат да бъдат заменени с други от нов синтез.

Неврокарциногенеза, дължаща се на вируси

Ролята на вирусите в човешката онкология е интензивно изследвана през последните години; Въпреки това все още не е установена ясна етиологична връзка между наличието на определени вируси и развитието на тумори.

Понастоящем са известни различни животински вируси, които могат да действат като трансформиращи агенти на нормални клетки, тъй като те са способни да причинят злокачествена трансформация на нормални клетки благодарение на способността им да интегрират генетичната информация, която те съдържат в ДНК на клетката гостоприемник, или в специфични или произволни области, причиняващи синтеза на един или повече протеини, отговорни за злокачествената трансформация на заразената клетка, протеини, произведени от онкогените на вирусния геном. Добре известно е, че интрацеребралната инокулация на вируси от семейството на ретровирусите дава възможност да се предизвикат мозъчни новообразувания при голямо разнообразие от експериментални животни. Вирусната канцерогенеза ни позволява да индуцираме експериментални тумори с кратък латентен период и по-специфично местоположение от това, предлагано от радиационната канцерогенеза, местоположение, което зависи, наред с други фактори, от начина на приложение, възрастта на животното и количеството на инокулираните вирус, но има недостатъци и рискове от боравенето с живи вируси (9).

При някои синдроми на имунна недостатъчност, като например Wiskott-Aldrich, атаксия-телеангиектазия и придобита имунна недостатъчност, след трансплантация на солиден орган мозъчните лимфоми могат да се развият по-често, отколкото сред общата популация.

Описани са обаче фамилни случаи на менингиоми и глиоми.

Семейното представяне на тумори на ЦНС е рядко, освен новообразувания, свързани с неврокутанни синдроми.

Влиянието на различни експозиции на околната среда, включително диетата, върху развитието на детски мозъчни тумори е изследвано от различни изследователи. Резултатите от всички тези проучвания са неубедителни.

Има немалко фактори, които затрудняват епидемиологичното изследване на туморите на ЦНС при деца. Първо, до съвсем наскоро детският рак се разглеждаше като едно цяло и мозъчните тумори не бяха изследвани независимо; второ, етиологията на мозъчните тумори е многофакторна и тези фактори могат да повлияят на различните хистологични видове тумори; накрая, туморите на ЦНС при деца са рядкост и това затруднява тяхното изследване.

Почти всички проучвания, проведени върху детски тумори, са от тип контрол на случая, при които се сравняват експозициите, на които са били подложени деца с и без мозъчни тумори. Това означава, че несъответствията или пропуските в събирането на данни или в информацията, предоставена от родители и пациенти, ограничават наблюдението на болестта и нейните асоциации и че, въпреки че съществува реална връзка с експозицията на околната среда, е трудно да се установи.

Понастоящем няма данни за повишен риск от развитие на тумори на ЦНС за нито един от изследваните фактори на околната среда, включително използването на мобилни телефони, излагане на електропроводи, наранявания на главата, нитрозамини или нитрозоуреи в биберони. Залъгалки или бутилки и други диети фактори.

Класификация (Таблица I)


мозъчните тумори


Целта на класификацията на мозъчните тумори е да се определят хистопатологични единици, които дават възможност за унифициране на критериите сред патолозите и които от своя страна показват адекватна клинико-патологична корелация и имат прогностично значение.

Туморите на централната нервна система (ЦНС) представляват голямо разнообразие от хистологични прояви и цитологични производни, отразяващи сложността на органа, от който произлизат. През цялата история последователните диагностични класификации на мозъчните тумори са поставяли акцента произволно върху един или друг хистологичен аспект, за да предоставят едновременна информация за клетъчния генезис на тумора, неговата етиология и неговата прогноза. (1,2) и получените от невроепители тумори са тези, които представляват най-голяма трудност при определянето на обекти с обща хистогенетична основа, поради голямото им морфологично и цитологично разнообразие в рамките на един и същ тумор, както и възможността им да се развият в зли форми.

Класификационната система за тумори на централната нервна система възниква от необходимостта да се предоставят прогностични критерии и следователно е неразделно свързана с класификацията на туморите на централната нервна система.

Наблюдения върху класификацията на туморите на ЦНС, приложени към педиатричната възраст

Липсата на съответствие между степенуването и еволюцията при някои педиатрични тумори на ЦНС налага да се вземат предвид други фактори, които заедно с хистологичните и имунохистохимични характеристики, главно митоза и индекса на пролиферация (оценени с ki-67), също влияят върху прогноза и които са: възраст, местоположение, степен на отстраняване, наличие на гърчове като симптом, продължителна еволюция, клиничен етап и използване на химиотерапия.

Бъдещи перспективи

Напредъкът в познаването на цитогенетиката и техниките за молекулярна биология на мозъчните тумори направи възможно: идентифицирането на специфични генетични характеристики на някои тумори (инактивиране на гена hSNF5/INI1 в атипичен тератоиден рабдоиден тумор), за да се знае различната прогностична еволюция в рамките на една и съща единица (TrkC, експресия на ErbB2 в PNET и медулобластоми, свръхекспресия на p53 и мутация на PTEN при високостепенни астроцитоми), идентифицират различни специфични генетични пътища, участващи в появата на един и същ хистологичен тип тумори (мултиформен глифобласт при възрастни спрямо деца) и, наред с други, да се знае различен отговор на лечението към една и съща генетична промяна при възрастни спрямо деца (комбинирана загуба на p1 и q19 при анапластичен олигодендроглиом).

Главоболието е практически постоянен симптом при детски мозъчни тумори.

Тъй като нови прозрения в молекулярната биология на мозъчните тумори се получават от проспективни проучвания на големи кохорти в многоцентрови проучвания (Група за изследване на рака на детството, Група по детска онкология, Общество за детска онкология и хематология и др.) И следователно резултатите от тях могат да бъдат прехвърлени, както и тяхното приложение в клиничната област, ще се появят нови класификации на мозъчните тумори според техните генетични характеристики, включени във вече описаните, хистологични, ултраструктурни, биологични и радиологични имунохистохимикали, което евентуално ще позволи по-голяма точност при определяне на субектите, ориентиране на прогнозата и определяне на специфични лечения в рамките на една и съща диагностична категория, избягване на невротоксични терапии при тумори с благоприятни прогностични фактори.

Диагностицирането на мозъчен тумор може да бъде много трудно при деца. Често децата, особено най-малките, не могат да съобщят за симптомите си. От друга страна, курсът може да бъде коварен и с неспецифични прояви, като: промени в характера, раздразнителност или повръщане. Дори за родителите определени промени могат да останат незабелязани. Също така за педиатрите клиниката може да бъде толкова фина, че да остане незабелязана. При по-големи деца и юноши сътрудничеството в медицинската история и физическия преглед улеснява установяването на диагнозата.

Главоболието може да бъде придружено от повръщане, което обикновено е сутрин или вечер и може или не може да бъде предшествано от гадене.

Повечето деца с вътречерепна хипертония имат папилоедем.

Симптомите и признаците на вътречерепни тумори при деца зависят от възрастта, местоположението на тумора и наличието или отсъствието на вътречерепна хипертония.

При кърмачето това може да се прояви като раздразнителност или неутешителен плач. В проучване на 315 педиатрични пациенти с главоболие, беше установено, че следните данни имат предсказваща стойност като показатели за експанзивен вътречерепен процес (pMRI, аксиално сечение: доброкачествен супратенториален тумор