Надкамерните аритмии са една от водещите причини за медицинска консултация и клинично представяне на различни сърдечно-съдови заболявания и маркер за внезапна смърт. Правилното диагностициране на тези аритмии може да бъде предизвикателство. Целта на този разказ е накратко да актуализира темата.
Въведение
Суправентрикуларните аритмии са една от основните причини за медицинска консултация и могат да бъдат и клиничното представяне на няколко сърдечно-съдови заболявания и маркер за внезапна смърт. Честотата на суправентрикуларните аритмии се увеличава с възрастта. Правилното диагностициране на тези аритмии може да бъде предизвикателство дори за специалистите в тази област. Като се има предвид, че теоретичната рамка на суправентрикуларните аритмии се е развила през последните години, целта на този разказ е да направи накратко актуализация по тази тема.
Преждевременни комплекси
Това са напреднали комплекси, обикновено екстрасистоли, с предсърден ектопичен произход, дължащи се на микровлизане. Те могат да провеждат нормално, анормално или да останат отменени в атриовентрикуларния възел - вижте фигури 1А, 1В и 1С-. Надкамерните парасистоли са много редки. Те имат същите характеристики като вентрикуларните парасистоли: променлив интервал на свързване, множество междуектопични пространства и ако двете каденции, синусова и ектопична, съвпадат, фузионни комплекси [1].
 |
| Фигура 1. ЕКГ фрагменти от следи с предсърдни екстрасистоли. |
Важно е да се направи диференциална диагноза между аберация (аберативно проведен суправентрикуларен комплекс) и ектопия в случай на широк преждевременен QRS комплекс. Таблица 1 по-долу показва критериите за електрокардиограма (ЕКГ), които благоприятстват едната или другата възможност.
| маса 1. Критерии за електрокардиограма за диференциална диагноза. |
Синусова тахикардия
Синусова тахикардия се нарича, когато скоростта на синусите надвишава 90-100 удара в минута. Тази тахикардия може да се наблюдава при пациенти в ситуации на спонтанна или индуцирана симпатикотония и във връзка с много състояния (треска, хипертиреоидизъм, сърдечна недостатъчност и др.). Често е свързано с усилия и емоции, като в тези случаи ускорението на синусите е прогресивно и бързо, с повече или по-малко бързо забавяне в зависимост от степента на усилие или емоции. Фигура 2 показва пример за ускорение в лицето на силна емоция (скок с парашут).
| Фигура 2. ЕКГ с пример за ускорение в лицето на интензивна емоция. |
Ектопична предсърдна тахикардия
Механизъм
Това се дължи на повишения автоматизъм на ектопичен фокус или микроретрант, а понякога и на предсърдно макрореатрие. Предсърдната честота не надвишава 200 удара в минута.
ЕКГ морфология
Ектопичната P вълна, често тясна и заострена, и нейният ритъм обикновено се ускорява и забавя в началото и в края на кризата (Фигура 3).
| Фигура 3. ЕКГ следи с извънматочна предсърдна тахикардия. |
Реентиращи тахикардии на атриовентрикуларната връзка
Механизми
Най-честите са пароксизмални. В редки случаи те са постоянни или повтарящи се. Последните, по-чести при децата, са много редки.
Пароксизмални тахикардии с повторно влизане
Тук се обсъжда темата за пароксизмалните тахикардии, в които участва атриовентрикуларната връзка във веригата (общо 80% от пароксизмалните суправентрикуларни тахикардии с тесен QRS), които представляват бавно-бърз тип проводимост (PR ’
| Фигура 4. Изключителен кръстовище реентрант пароксизмална тахикардия. |
| Фигура 5. Местоположение на P 'вълните при пароксизмални суправентрикуларни тахикардии. |
ЕКГ морфология:
А. Пароксизмална реентрантна тахикардия на атриовентрикуларната връзка с кръстовище само с кръстовища (TRU-E) (Фигура 4 по-горе A и B).
На фигура 4 по-горе можете да видите началото и края на криза, която е от бавно-бърз тип. В този случай, въпреки че тахикардията е от бавно-бърз тип, предсърдната активност, отделена от QRS, не се вижда добре, по-скоро може да се интуитира, вместо да се види, че връзката P'-QRS е> QRS-P '( вижте фигура 4 по-горе и фигура 5).
Реактивна пароксизмална тахикардия, включваща анормален път с ортодромна проводимост (нормална проводимост, антеградна към вентрикулите).
Б. На фигура 4 C1 и C2 може да се види редуване на QRS по време на тахикардия, което подкрепя факта, че в тахикардията участва анормален път (той се появява в 20% от случаите). Също така е възможно да се види как след QRS се оценява ретрограден P ', който е близък до QRS, но отделен от него и с P'QRS> QRS-P'. Когато тахикардията престане, се появява синусов ритъм, който вече във втория комплекс представя ясна делта вълна (предварително възбуждане) (Фигура 4 С2).
Антидромни тахикардии: ако антероградното провеждане на вентрикулите се извършва през ненормалния път (сноп на Кент или нетипичен дълъг път преди възбуждане) и ретроградно през атриовентрикуларния възел, това е антидромна тахикардия (аберирана широка QRS тахикардия) [1], [ 2]. Повърхностната ЕКГ ни позволява да знаем кой от двата типа анормален път се използва. За да се разграничат тези антидромни тахикардии от VT, най-добрите критерии са тези на Steurer [3]. Според този автор, следните критерии са в полза на камерната тахикардия: а) отрицателен QRS при V4-V6; б) QR шаблон в един от изводите V2-V6; в) доказателства за AV дисоциация и г) ÂQRS + 150 °.
В. Значение на местоположението на P 'за диагностициране на вида пароксизмална суправентрикуларна тахикардия (Фигура 5).
За да се направи диференциална диагноза между пароксизмални тахикардии с редовен RR и тесен QRS без атриовентрикуларна дисоциация, е много важно да се опитаме да установим къде е P 'вълната. Фигура 5 обобщава тези възможности (вижте надписа на фигурата).
Повтаряща се реентираща тахикардия на атриовентрикуларната връзка
Тази тахикардия, описана от Coumel [4], е много рядка и се наблюдава повече при деца. Започва с критично скъсяване на RR на синусите. Това е тип бързо-бавно. Антеградното рамо е специфичната проводима система, а ретроградното рамо е бавен път на аксесоара [5] (Фигура 6).
| Фигура 6. Запис на Холтер, показващ непрекъсната тахикардия с възвратно-постъпателно-възвратна връзка с бързо-бавен тип верига. |
Ектопична тахикардия на атриовентрикуларната връзка
Механизъм
Това се дължи на повишена автоматичност на AV кръстовището. Това е тахикардия, която може да се прояви в пароксизмална или непароксизмална форма (прогресивно начало и край). Подобна тахикардия често се наблюдава по-рано, тъй като има повече случаи на интоксикация с дигиталис. Сега е много рядко [6].
ЕКГ морфология
AV дисоциация често присъства. Основният предсърден ритъм може да бъде синусов (А) (Фигура 7) или пърхане предсърдно (A) или предсърдно мъждене (B) (Фигура 8).
| Фигура 7. Синусов предсърден ритъм с AV дисоциация. |
| Фигура 8. ЕКГ следи с предсърдно мъждене. |
Когато юнкционната ектопична тахикардия се отдели от a пърхане Предсърдното мъждене представя редовни RR и нередовни RF интервали (Фигура 8B), а в случай на предсърдно мъждене, наличието на редовен и бърз RR при пациент с фибрилационни вълни „f“ може да се обясни с кръстосана ектопична тахикардия, разединена (Фигура 8B) 8 А).
Ако няма атриовентрикуларна дисоциация, ретроградната проводимост обикновено е по-бавна от антеградната. Това обяснява, че P 'е след QRS. В този случай диференциалната диагноза с AV-TRU след установяване на тахикардия е трудна [1].
Диференциална диагноза на редовни и тесни QRS пароксизмални надкамерни тахикардии
Алгоритъмът на фигура 9 позволява диференциална диагноза на суправентрикуларни тахиаритмии с редовни RR интервали и тесни QRS въз основа на това дали се вижда видима предсърдна вълна или не, и в този случай къде се намира.
| Фигура 9. Диференциална диагноза на надкамерни тахиаритмии с редовни RR интервали и тесни QRS. |
Хаотична предсърдна тахикардия
Тази аритмия се появява рядко, обикновено във връзка с хипоксични атаки при пациенти с cor pulmonale хронична. Механизмът е увеличаването на автоматизма, поне в три ушни източника. Лечението е преди всичко: подобряване на хипоксията; не давайте антиаритмични лекарства или не правете електрическа кардиоверсия.
Критериите за диагностика на ЕКГ са както следва (Фигура 10):
- Променливи PP и PR интервали, водещи до неправилен ритъм; диференциалната диагноза на предсърдно мъждене чрез палпация е много трудна.
- Наличие на три или повече морфологии на Р-вълни.
- Изоелектрична линия между тях.
- Липса на доминиращ ритъм.
| Фигура 10. ЕКГ проследяване на пациент с декомпенсиран cor pulmonale. |
Предсърдно мъждене
Това е най-честата суправентрикуларна аритмия (5-10% при хора над 70-80 години), която има голямо клинично значение, тъй като е отговорна за много случаи на сърдечна недостатъчност и мозъчна емболия. Необходимо е да се опитате да се върнете към синусов ритъм и да избегнете рецидиви с лекарства и/или аблация, ако последното е адекватно. Ако това не е възможно, трябва да се избягва поне церебрална емболия с подходящо антитромболитично лечение [1], [2]. Съобщава се, че наличието на напреднал предсърден блок (P ≥ 120 ms плюс ± морфология при II, III и VF) е много често свързано с появата на фибрилация /пърхане ушна (синдром на Bayés) [7], [8].
Механизъм на предсърдно мъждене
Предсърдно мъждене може да се обясни с три механизма (Фигура 11): а) множество микрореагенти в предсърдията; б) ектопичен фокус, разположен в белодробните вени с фибрилаторна проводимост (най-често срещаният механизъм при пароксизмално предсърдно мъждене) и в) високочестотен ротор (енергиен източник), иницииран от предсърдна екстрасистола.
| Фигура 11. Механизми, които могат да участват в появата и продължаването на предсърдно мъждене. |
ЕКГ морфология
ЕКГ характеристиките на тази често срещана предсърдна тахиаритмия са както следва:
| Фигура 13. Типичен пример за предсърдно мъждене със средни F вълни. |
| Фигура 14. ЕКГ проследяване с много ранна предсърдна екстрасистолия. |
| Фигура 15. Два случая на предсърдно мъждене с някои широки QRS. |
Трептене слушалка
Механизъм
На фигура 16 можете да видите кои са повторните вериги, които обясняват появата на пърхане обща предсърдна, която представлява дясна предсърдна верига с проводимост в посока, обратна на часовниковата стрелка, и пърхане необичайни или обратни, което представлява предсърдна верига с почасова проводимост в дясното предсърдие (В). Същата фигура показва най-характерните ЕКГ изображения в изводи D2 и V1 от двата типа пърхане. Ясно в пърхане често, при II, III и VF няма изоелектрична линия между вълните (виж фигури 17 и 18).
| Фигура 16. Вериги, които обясняват наличието на често предсърдно трептене с въртене обратно на часовниковата стрелка. |
| Фигура 17. Корелация на морфологиите на F вълни. |
| Фигура 18. Пример за обратно предсърдно трептене. |
The пърхане, Подобно на всички реентрантни аритмии, той се задейства от предсърдна екстрасистола, която намира зона на веригата в огнеупорен период и задейства макрореентралния механизъм, който е показан на фигура 16 А и В, при най-честите видове пърхане слушалка. Има и други видове пърхане наречени атипични, които се появяват особено при пациенти с белези след операция или аблация или с много предсърдна фиброза. Най-характерният е този, който възниква от макрореентрален механизъм в лявото предсърдие (вж. Фигура 16С).
Разликата между предсърдни макрореентиращи тахикардии и пърхане атипична е по същество честотата на предсърдните вълни (ако е> 200-220x ', за която говорим пърхане нетипично).
Електрокардиографски характеристики
Декларация за конфликт на интереси
Авторът е попълнил формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и заявява, че не е получил финансиране за доклада; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор или с редакционните указания на списанието.
Финансиране
Авторът заявява, че не е имало външни източници на финансиране.