The нефротичен синдром (SN) е едно от най-известните прояви на бъбречни заболявания при възрастни или деца. Терминът описва асоциирането на протеинурия, периферен оток, хипоалбуминемия и хиперхолестеролемия.
Диагностични критерии за НС
NS има честота от 3 нови случая годишно на 100 000 възрастни. Това е рядка форма на проява на бъбречно заболяване в сравнение с намалена бъбречна функция или микроалбуминурия, които се появяват като усложнения на системни заболявания като диабет и високо кръвно налягане.
Пациентите с НС могат да се проявят с различни симптоми, които отразяват първоначалния процес или с едно от многото системни усложнения на синдрома. Въпреки че NS е сравнително често срещан в нефрологичната практика, той рядко се наблюдава при първична или вторична помощ. Това може да се дължи на забавяне или неправилна диагноза, особено за състояния с подобни симптоми.
Например, периферен оток се наблюдава при застойна сърдечна недостатъчност; хипоалбуминемията може да бъде причинена от тежко чернодробно заболяване или напреднала неоплазия, а периорбиталният оток може да се дължи на алергична реакция.
NS при възрастни има много по-различно управление, отколкото при деца. Все още има определени съмнения относно неговото проучване и управление поради липсата на рандомизирани проучвания, систематични прегледи и ръководства за препоръки.
Съществува голямо разнообразие от първични (идиопатични) гломерулни заболявания и вторични заболявания, които могат да причинят синдрома.
Основният патологичен процес на НС от всякаква етиология е увеличаването на гломерулната пропускливост за големи молекули, главно албумин, но и за други плазмени протеини. Протеинурията причинява намаляване на нивото на серумния албумин, докато черният дроб не е в състояние да увеличи синтеза на албумин, за да компенсира загубата на протеин в урината. Албуминемията намалява, което води до образуване на оток. Интерстициалният оток възниква в резултат на намаляване на осмотичното налягане поради загуба на албумин в урината или първично задържане на натрий в бъбречните могили.
Първична гломерулна (идиопатична) болест
Повечето НС се причиняват от първични гломерулни заболявания.
Преди 30 години най-честата основна причина беше мембранната нефропатия. Честотата на други гломерулни заболявания, особено фокална сегментна гломерулосклероза, се увеличава и показва по-голяма расова разлика. Мембранната нефропатия е най-честата причина при белите хора, докато фокалната сегментна гломерулосклероза е по-честа при чернокожите (50-57% от случаите).
Вторични причини за нефротичен синдром
Други заболявания
Захарен диабет
Системен лупус еритематозус
Амилоидоза
Рак
Множествена миелома
Наркотици
Злато
Антимикробни агенти
Нестероидни противовъзпалителни лекарства
Пенициламин
Каптоприл
Тамоксифен
Осветена
Инфекции
ХИВ
Хепатит В и С
Микоплазма
Сифилис
Малария
Филариаза
Токсоплазмоза
Вродени причини
Синдром на Алпорт
Вроден нефротичен синдром от тип Finis
Синдром на Пиърсън
Синдром на нокътната патела
Синдром на Денис-Драш
Диабетната нефропатия е често срещана причина, като се има предвид нарастващото разпространение на диабета. също така определете дали имате клинични усложнения и дали причината е основна или вторична.
Важна, но рядка причина за НС е отлагането на амилоиди с лека верига (10% от сериите).
Оценка на пациента с нефротичен синдром
Целта е да се оцени клиничното състояние - да се открият усложнения - и да се формулират диференциални диагнози на първични или вторични причини за синдрома. Почти всички пациенти трябва да бъдат прегледани от нефролога. Почти всички пациенти трябва да бъдат насочени към нефролога. При деца разследването и лечението трябва да бъдат препоръчани от педиатричен нефролог.
Основни моменти от медицинската история
Историята е в основата на етиологичната диагноза на НС. Важно е да се открият признаци, предполагащи системно заболяване, употреба на наркотици (особено без рецепта) и всяка хронична или остра инфекция. Мембранната нефропатия е свързана с рак, особено на белия дроб или дебелото черво. Въпреки че това е рядък синдром в клиничната практика, трябва да се има предвид, особено при възрастните хора. Фамилната анамнеза може да сочи вродена причина.
Клинични проявления
НС трябва да бъде част от диференциалната диагноза на всеки пациент с настъпил скоро оток, който се появява първо в периорбиталната област и може да бъде по-интензивен, докато засегне долните крайници и гениталиите, като по този начин причинява появата на асцит, плеврален излив и излив. перикарден.
Клинични признаци на нефротичен синдром
Допълнителни изпити
Няма насоки за изследване на НС. Следващата таблица показва последователността на подходящите изследвания за изследване на синдрома.
Последователност от проучвания за пациент с нефротичен синдром
• Потвърждение на протеинурия (тест лента с 2/3 или 4 +)
• Изследвайте микроскопична хематурия (тест лента с 1/2 или 3 +)
• Изключете уринарната инфекция (уринарна утайка, уринарна култура и антибиограма)
• Определете съотношението протеин: креатинин или албумин: креатинин в сутрешната урина (300-350 mg/mmol в NS).
• Основни кръвни изследвания
-Кръвна картина и време на съсирване
-Тестове за бъбречна функция, включително креатининемия и изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация
-Тестове за чернодробна функция за изключване на съпътстващо чернодробно заболяване
-Костен профил - коригиран плазмен калций (за албумин)
• Изследвайте други системни заболявания и причини за НС
-С-реактивен протеин
-Кръвна захар
-Имуноглобулини чрез електрофореза на серум и урина
-Скрининг за автоимунни заболявания, ако има съмнения (анти-ядрено антитяло, анти-ДНК двуверижно антитяло и комплементи С3 и С4)
-Хепатит В и С и ХИВ (след получаване на информирано съгласие)
• Рентгенография на гръден кош и корем или ултразвук на бъбреците (особено ако бъбречната функция е необичайна)
-Потърсете плеврален излив или асцит
-Потвърдете наличието на двата бъбрека, размера и формата и липсата на запушване
• Внимавайте за усложнения като тромбоемболия
-Венозен доплер ултразвук на краката при съмнение за дълбока венозна тромбоза
-Абдоминална ехография, доплер на бъбречна вена, венография на долна куха вена, компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс на корема при съмнение за тромбоза на бъбречна вена (болка в хълбока, хематурия, нарушена бъбречна функция.
-V/Q ядрена сцинтиграфия, CT белодробна ангиография за съмнение за белодробна емболия
• Изследвайте системната и бъбречната причина за НС
-Бъбречна биопсия под ултразвуков контрол
-Хистологични препарати за светлинна микроскопия, имунофлуоресценция или имунопероксидаза и електронна микроскопия
Усложнения на нефротичния синдром
► Тромбоемболия
-Тромбоза на дълбоки вени или бъбреци, водеща до белодробна емболия
-Артериална тромбоза (много рядко)
► Инфекция
-Целулит
-Бактериални инфекции като пневмония или целулит
-Бактериален перитонит (рядко)
-Вирусни инфекции при имунокомпрометирани пациенти
► Други усложнения
-Хиперлипидемия
-Загуба на витамин D (свързан с протеини)
причиняващи костни заболявания
-Остра бъбречна недостатъчност
Съществува ли значителен риск от тромбоемболия?
Пациентите с НС са изложени на повишен риск от тромбоемболия. Има дисбаланс между протромболичните и антитромботичните фактори, водещи до промяна в тромболитичната активност. Изчерпването на вътресъдовия обем, диуретиците, обездвижването и прокоагулантната диатеза, като дефицит на протеини С и S или антифосфолипидни антитела са важни фактори, допринасящи за това.
Често срещаните места на тромбоза при възрастни са дълбоките вени на долните крайници. Тромбоза може да възникне и в бъбречните вени и може да причини белодробна емболия. Мембранната нефропатия е тази, която е особено свързана с венозна тромбоза, рискът от която се увеличава, когато серумният албумин е
Профилактично лечение
Няма много изследвания, които да насочват по тази тема. Скрининговите тестове не са полезни за вземане на решения и според наскоро публикуван експертен коментар те не се препоръчват. Трябва обаче да се вземат предвид обездвижването, отоците, съпътстващата протромботична тенденция и анамнеза за тромбоемболични събития, но не е установен праг за протеинурия или хипоалбуминемия за започване на антикоагулация. В нефрологичната практика се антикоагулира с хепарин и след това с варфарин, ако албуминемията е
Значение на инфекцията при нефротичен синдром
Инфекцията се появява при приблизително 20% от възрастните с НС. Пациентите са по-податливи на инфекция поради намалени серумни нива на IgG, намалена активност на комплемента и депресирана функция на Т-клетките. Профилактиката с ваксини и антибиотици е предмет на дебат и не е известна. Са открити публикации за антибиотична профилактика при възрастни.
Честота на остра бъбречна недостатъчност при нефротичен синдром
Острата бъбречна недостатъчност е рядко спонтанно усложнение на НС. Той може да бъде причинен и от прекомерна диуреза, интерстициален нефрит, свързан с употребата на диуретици или нестероидни противовъзпалителни лекарства, сепсис или тромбоза на бъбречните вени. Хроничното бъбречно увреждане може да отразява бъбречно увреждане от системни или първични бъбречни заболявания като амилоидоза или диабет. Най-изложени на риск са възрастните хора и пациентите с по-интензивна протеинурия. Пациентите може да се нуждаят от диализа и няколко седмици за възстановяване.
Лечение на нефротичен синдром
Лечение на отоци
Няма насоки или рандомизирани проучвания по тази тема. Основната причина за оток е задържането на натрий, но процесът, чрез който това се постига, е сложен, противоречив и не е напълно известен. Основата на лечението е да се създаде отрицателен натриев баланс чрез диетично ограничение на натрий (
Препоръчва се отокът да се намалява бавно, със скорост от 0,5-1 кг/ден, тъй като много принудителната диуреза може да причини електролитен дисбаланс, остра бъбречна недостатъчност и тромбоемболия в резултат на хемоконцентрация.
Най-използваните са бримкови диуретици като фуроземид, но абсорбцията на лекарството може да бъде повлияна от отока на чревната стена, което означава, че в рефрактерни случаи е необходимо да се прибегне до интравенозния път. Честите диуретици са свързани с протеини, така че тяхното действие може да бъде повлияно от тежка протеинурия след преминаване на гломерулите.
Тиазиди или калий-съхраняващи диуретици често се добавят, за да се опитат да подобрят лошия отговор, който понякога възниква при контурните диуретици. И двата вида диуретици имат синергично действие чрез дистално инхибиране на реабсорбцията на натрий.
Индикацията за интравенозен албумин има за цел да подобри диурезата и вероятно действа чрез увеличаване на пристигането на диуретика до мястото му на действие и разширяване на плазмения обем. Обикновено се използва при пациенти с хипотония, които не са се повлияли от традиционното лечение. Няма обаче проучвания, които да подкрепят употребата му и може да има значителни неблагоприятни ефекти като анафилаксия, хипертония и белодробен оток.
Необходимо ли е специфично лечение на протеинурия?
Протеинурията е един от важните неблагоприятни прогностични фактори за прогресирането до краен стадий на бъбречна недостатъчност при хронично бъбречно заболяване. Една от основните цели на лечението на НС, намаляване на протеинурията, може да бъде постигната с лечение на основната патология, но често се изискват допълнителни мерки. Стратегиите за намаляване на протеинурията също помагат за коригиране на отока.
Няколко рандомизирани, контролирани проучвания и мета-анализи показват, че модификацията на кръвното налягане с помощта на инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим, самостоятелно или в комбинация с ангиотензин II рецепторен антагонист, е основно лечение.
Протеинурията може да бъде намалена без промени в кръвното налягане; комбинираното лечение позволява намаляване на протеинурията по-ефективно от монотерапията. Посочването на тези средства предполага контрол на плазмените електролити и максимумът на техния антипротеинуричен ефект може да отнеме няколко седмици, за да се прояви.
По-старите лечения, като високи дози нестероидни противовъзпалителни лекарства, имат значителни странични ефекти и днес рядко се използват. В определени случаи на неконтролируема и деактивираща протеинурия с усложнения като бъбречна дисфункция и недохранване може да е необходима едностранна или двустранна нефректомия или бъбречна емболизация, въпреки че на практика тази ситуация е рядка.
Необходимо ли е лечение на дислипидемия?
SN хиперлипидемия възниква за сметка на повишен LDL холестерол и триглицериди, заедно с промени в нивата на HDL холестерол. По-големият брой сърдечно-съдови събития при нефротични пациенти могат да бъдат свързани с липидни аномалии.
Няма проспективни проучвания в това отношение и мета-анализ потвърждава, че защитният ефект на статините върху прогресията на бъбречното увреждане е ограничен. Много пациенти ремитират спонтанно или с лечение. Подобрената протеинурия подобрява или разрешава дислипидемията.
Хранителни препоръки
Основен проблем при тежка НС е загубата на мускулна маса с повишен оборот на албумин. Липсата на доказателства не е позволила да се установи оптималният прием на протеин за тези пациенти. Диета с ниско съдържание на протеини не се препоръчва поради риск от отрицателен азотен баланс и недохранване.
Заключения
Нефротичният синдром може да се прояви по различни начини и има значителни усложнения. Неговото проучване и лечение е трудно поради липсата на доказателства, но има стратегии, които са възникнали от консенсуса на специалистите за първоначално управление. Преди да се захванете с по-нататъшни изследвания и управление, се препоръчва консултация с нефролога. Авторите подчертават необходимостта от големи рандомизирани проучвания за лечение на нефротичен синдром и гломерулна болест като цяло.
♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети. Специалист по вътрешни болести. Учител Aut. UBA. Вътрешен медик. Отговорен редактор на IntraMed.