Серотонергичният синдром е потенциално фатална и предотвратима нежелана реакция, причинена от серотонергични лекарства. Увеличаването на употребата на тези лекарства в световен мащаб изисква всички лекари да бъдат информирани за техните ефекти, като например разпознаване на синдрома и определяне дали съществува риск за живота.
?Какво е серотонинов синдром?
Това е медикаментозен синдром, характеризиращ се с набор от свързани с дозата неблагоприятни ефекти поради повишена концентрация в централната нервна система.
Той е известен също като серотонинова токсичност, тъй като обхваща спектър от ефекти от умерени до тежки, които са свързани с повишаването на концентрацията му в организма.
Тежка токсичност се проявява само при комбинацията от две или повече серотонинергични лекарства (въпреки че всяко едно се прилага в терапевтични дози), в тези случаи едно от тях като цяло е инхибитор на моноаминооксидазата (МАО).
Съобщава се за умерена токсичност от прекаляване с едно лекарство и от време на време увеличаване на дозата му. Честотата му е трудна за оценка. В дълги поредици от разгледани случаи този вид токсичност се наблюдава при 15% от отравянията с инхибитори на обратното поемане на серотонин.
В централната нервна система серотонинът е невротрансмитер с много ефекти, включително: изменение на настроението, сън, повръщане и болка. Много лекарства оказват влияние върху серотонергичната невротрансмисия, включително антидепресанти, анксиолитици, антимигранни лекарства и антиеметици.
Тежките или животозастрашаващи ефекти (ригидност и хипертермия) очевидно се дължат на стимулация на 5НТ2 рецепторите. Само тези лекарства, които увеличават серотонинергичните ефекти, могат да причинят токсичност. Следователно антипсихотиците, анксиолитиците, антимигранните лекарства и антиеметиците, които са антагонисти на серотонина или имат специфични ефекти върху други рецептори (5HT1a, 5HT1d, 5HT3), нямат висок риск от генериране на токсичност.
Лекарствата, участващи в серотониновата токсичност (Таблица 1), са: прекурсори на серотонин, серотонинергични агонисти, лекарства, които причиняват неговото освобождаване, SSRI и MAOI.
Други лекарства от други класове също имат тези ефекти, включително билкови лекарства (Таблица 1). Няколко взаимодействия са ясно свързани със случаите на токсичност на серотонин, но механизмът все още не е ясен. Обикновено тези лекарства имат ефект върху други невротрансмитери и могат да имат странични ефекти върху обратното поемане или освобождаването на серотонин.
?Как се представя?
Токсичността започва в рамките на часове след приема на лекарства, повишаващи серотонина. Класическата клинична триада е: нервно-мускулно възбуждане (хиперрефлексия, миоклонус, ригидност) възбуждане на вегетативната нервна система и променено психическо състояние (възбуда, объркване) (вж. Фиг. 1)
Фигура 1. Спектър на ефектите според степента на интоксикация
Внезапната му поява трябва да породи подозрения за токсичност (помислете и за отнемане на алкохол или наркотици, неконвулсивни припадъци и енцефалит)
Проучвания от поредица от случаи показват, че умерена серотонинергична интоксикация се среща в 15% от случаите на свръх преглъщане на SSRI и тежки случаи не се появяват.
Не е имало токсичност само от предозиране на МАО, но ако се използва второ серотонергично лекарство, токсичността почти винаги е налице и може да бъде тежка в приблизително половината от случаите.
?Как се диагностицира?
Диагнозата е клинична и се забелязва само в началото на симптомите, при увеличаване на дозата (предозиране) или малко след поглъщането на второ серотонергично лекарство, което генерира взаимодействие.
Има трудности при идентифицирането на агенти, които допринасят за токсичността, тъй като някои имат постоянна активност (MAOI) или продължителен дълъг живот (флуоксетин) и може да са били прекратени седмици по-рано.
Трябва да се запитате за употребата на лекарства (стимуланти, екстази, амфетамини и кокаин), лечебни билки (женшен, триптофан, жълт кантарион и фармацевтични разтворители за подтискане на апетита).
Имайте предвид серотонинергичните ефекти на лекарства, които не се предлагат на пазара като такива (трамадол, фентанил, линезолид и метиленово синьо) .
Някои от патогномоничните характеристики на синдрома и неговите клинични варианти рядко се наблюдават при други патологии и историята на употребата на наркотици може да потвърди диагнозата.
Характерните симптоми са: клонус (индуцируем, спонтанен, очен) е в центъра на критериите на Хънтър за серотонинова токсичност, които са валидирани и могат да се използват за потвърждаване на диагнозата на умерена до тежка токсичност. (фиг2). Клонусът обикновено се разпознава най-добре с глезена при дорсифлексия: клонусът е спонтанен и се различава от бързия миоклонус, тъй като е ритмичен, включва свиване на големи мускули и обикновено се предизвиква от незначителни движения или вибрации.
Терминът очен клонус обхваща редица неволни ненормални движения, които включват трептения на погледа във всички посоки. Те могат да бъдат непрекъснати или предизвикани от бързи движения на очите. Друга аномалия е погледът в пинг понг (странични редувания на погледа, в кратки и периодични цикли)
Тежката токсичност се характеризира с бързо повишаване на температурата и ригидността, диагностицира се в клинични градуси. По-нататъшните клинични проучвания не са от значение за диагнозата, с изключение на усложненията (например последиците от хипертермия, DIC, полиорганна недостатъчност, рабдомиолиза), други ефекти при предозиране (промени в ЕКГ) или за изключване на церебрални причини, като енцефалит васкулит (КТ на мозъка, ЕЕГ, лумбална пункция).
Невролептичният злокачествен синдром (НМС) трябва да бъде изключен сред пациентите, приемащи антипсихотици.
Основните разлики са, че НМС има късно начало, което отнема дни, екстрапирамидализмът и твърдостта са характерни и не представляват клонус.
За разлика от горното, леката токсичност може да бъде трудно различима от други клинични патологии или неблагоприятни лекарствени ефекти.
Пациентите, приемащи SSRI, имат хиперрефлексия на долните крайници или клонус в глезените без токсичност.
Диагнозата може да се приложи на всеки с треска, тахикардия, възбуда и объркване, приемащи психиатрични лекарства.
В тези случаи диагнозата се достига чрез изключване. Поддържа се чрез спиране на приема на серотонинергични лекарства. Диагнозата може да бъде спорна в случаите на лека токсичност или ако се разглежда ефектът от други лекарства. Следователно трябва да се има предвид, че тези симптоми няма да прогресират, ако дозата не се увеличи или ако няма взаимодействия, които генерират токсичност. При пациенти с добър отговор на лечението може да продължи със същата или по-ниска доза.
?Което е лечението?
Обикновено леките до умерени симптоми отшумяват за 1 до 3 дни след спиране на лекарството.
Тежката токсичност е спешна медицинска помощ и може да бъде усложнена от хипертермия, рабдомиолиза, DIC, синдром на дихателен дистрес при възрастни, изискващи интензивно лечение.
Необходимо е да седира пациента.
Осигурете адекватна хидратация и внимателно проследяване на температурата, пулса, кръвното налягане и баланса на течностите.
При тежка токсичност е от съществено значение да се предотврати хипертермия и последвалата многоорганна недостатъчност.
При животински модели понижаването на температурата косвено също води до регулиране на 5HT2a рецепторите в централната нервна система и понижава нивата на серотонин.
В тежки случаи седацията може да бъде полезна за намаляване на мускулната хиперактивност (капене на мидазолам или диазепам през устата), активно охлаждане (спрейове, пакети с лед, студени одеяла), както и парализа и вентилация.
Серотониновите антагонисти, по-специално 5HT2a рецепторните антагонисти, намаляват хипертермията и други прояви при проучвания върху животни.
Хлорпромазин се използва като антагонист интравенозно. Прилагането на течности по интравенозен път е от съществено значение за предотвратяване на хипотония.
Пероралният ципрохептадин се използва за лечение на умерена токсичност, дози от 8-16 mg на ден се използват до максимум 32 mg/ден. Не е ясно кой е най-важният му ефект, ако седативният или серотонинергичният антагонист.
При умерена токсичност възбудата е най-сложният симптом и изисква седация с диазепам.
Няма доказателства в подкрепа на някое от цитираните по-рано лечения, но възстановяването по тези мерки се случва и смъртността е ниска (Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на вашите колеги или да изразите мнението си. Да, вие вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, въведете тук