статии

Въведение

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е разочароващо преживяване за жените, като често представлява проблеми за медицинското управление и научно предизвикателство за изследователите. Тъй като изследванията при пациенти с СПКЯ напредват бързо, много е важно доказателствата от научните изследвания да станат известни и практични сред жените, вниманието на здравните специалисти и отговорните за публичната политика. СПКЯ е най-честата ендокринна аномалия при жени в репродуктивна възраст. Резултатите от проучвания, проведени в Гърция, Испания и САЩ, съобщават, че разпространението на СПКЯ е 4% до 8%.

Разпространението на СПКЯ се е увеличило с използването на различни диагностични критерии. В първото проучване на разпространението, основано на общността, основано на настоящите диагностични критерии в Ротердам, е показано, че това разпространение достига 18%. Важно е да се отбележи, че в това проучване 70% от жените нямат диагноза. Въпреки че горната граница на разпространението на това проучване е установена с помощта на оценки на СПКЯ при жени, които не са имали ултразвук, изчислено е разпространение от 11,9 ± 2,4%. Съобщава се също, че СПКЯ засяга 28% от неизбраните жени със затлъстяване и 5% от слабите жени. По отношение на плодовитостта, очакваните разходи за раждане за австралийски жени с наднормено тегло с PCOS са високи. Смята се, че модификациите на начина на живот като диетична намеса са много обещаващи. Упражненията и поведенческата терапия подобряват плодовитостта и значително намаляват разходите за раждане.

Етиология: инсулинова резистентност и хиперандрогенизъм

Въздействие на затлъстяването върху СПКЯ

Затлъстяването и наднорменото тегло са основните заболявания в западните страни. Затлъстяването увеличава хиперандрогенизма, хирзутизма, безплодието и усложненията на бременността, както независимо, така и поради обостряне на СПКЯ. От друга страна, сред общата популация затлъстяването и инсулиновата резистентност увеличават захарния диабет 2 (DM2) и сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ). По същия начин, при СПКЯ, затлъстяването влошава инсулиновата резистентност и влошава репродуктивната и метаболитна картина. По същия начин жените с СПКЯ имат повишени рискови фактори за DM2 и ССЗ. Тъй като затлъстяването нараства, значимостта на СПКЯ за общественото здраве също се увеличава. Основната терапевтична стратегия за СПКЯ е прилагането на промени в начина на живот, което подобрява инсулиновата резистентност и репродуктивните и метаболитните условия.

Диагностика на СПКЯ

Доскоро нямаше общоприето определение за PCOS. През последните три десетилетия изследванията разкриха, че СПКЯ е хетерогенно състояние. Симптомите и признаците са оценени и критериите от Ротердам или ESHRE/ASRM от 2003 г. са разширени въз основа на наличието на олигоменорея/аменорея и клинична или биохимична хиперандрогения, за да се включи ултразвуковата диагностика на СПКЯ. 25% от младите жени представят PCOS на ултразвук; включването на PCOS в диагностичните критерии е увеличило разпространението му. Последните данни показват, че разпространението на СПКЯ може да се удвои с прилагането на критериите ESHRE/ASRM, с преобладаване от 12% в пробите в общността (без да се включва наличието на поликистозни яйчници) и до 18% (включително яйчниците). Поликистоза) . През 2006 г. Обществото на Androgen Excess PCOS предложи да се направят допълнителни промени в диагностичните критерии, за да се изключи асимптомната PCOS (PCOS при ултразвук и олигоменорея/аменорея, но без хиперандрогения).

Обобщение на възможностите за лечение на СПКЯ

Олигоменорея/аменорея
• Промени в начина на живот (5-10% загуба на тегло и структурирани упражнения).
• Орални контрацептиви (ниски дози естроген, напр. 20 μg).
• Циклични прогестини (на j. 10 mg медроксипрогестерон ацетат за 14 дни на всеки 2-3 месеца).
• Метформин (подобрява овулацията и менструалния цикъл).

Лечение на хирзутизъм
• Естетично лечение.
• Лазерно лечение.
• Ефлорнитин, крем: може да ускори реакцията.

Фармакотерапия
• Медицинско лечение, ако медицинското и естетическо лечение не са дали резултат. Са недостъпни или непрактични.
• Основното лечение е с орални контрацептиви (следете толерантността към глюкозата и риска от диабет).
• Антиандрогенна монотерапия: не трябва да се използва без адекватна контрацепция.
• Продължителност на лечението ≥6 месеца преди промяна на дозата или лекарството.
• Комбинирано лечение: ако прилагането на контрацептиви ≥6 месеца е неефективно, добавете антиандрогени към оралните контрацептиви (спиронолактон 50 mg/ден, 2 пъти/ден или ципротерон ацетат 25 mg/ден за 1 до 10 от активния орален контрацептив).

Безплодие
• Затлъстяването независимо влошава безплодието и намалява ефективността на интервенциите. Рисковете от бременност за майката и плода са по-големи и дългосрочните метаболитни резултати при детето са свързани с теглото на майката по време на зачеването. Според международните насоки жените с наднормено тегло преди зачеването трябва да получават фолати, да спрат да пушат, да отслабнат и да се упражняват, преди допълнителни интервенции.
• Предвид свързаното с възрастта безплодие, жените трябва да бъдат съветвани за оптимизиране на семейното планиране.
• Леченията с торове могат да включват кломифен, гонадотропини и ин витро оплождане.

Метаболитен синдром, преддиабет, диабет и риск от ССЗ
Затлъстяването причинява метаболитни усложнения независимо; начинът на живот и упражненията са от съществено значение
• Промените в начина на живот с 5% загуба на тегло намаляват риска с приблизително 50-60% при високорисковите групи.
• Метформин * намалява риска от диабет с приблизително 50% при групи с висока резистентност.

* Метформин и орални контрацептиви не са одобрени за лечение на СПКЯ от много регулаторни органи. Оралните контрацептиви са показани предимно за контрацепция и метформин за диабет. Те обаче се препоръчват от много ендокринологични общества.

Трябва да се отбележи, че СПКЯ е диагноза на изключване и че дисфункцията на щитовидната жлеза и хиперпролактинемията трябва да бъдат изключени биохимично, като в същото време клинично се изключват и други по-редки заболявания (синдром на Кушинг, хирзутизъм и др.). Въпреки това, кардиометаболитните състояния и инсулиновата резистентност не попадат в настоящите критерии за диагностика на СПКЯ, което отчасти се дължи на липсата на надеждни методи за измерване на инсулиновата резистентност. Четирите основни диагностични състояния (олигоменорея/аменорея, клиничен или биохимичен хиперандрогенизъм, PCOS при ултразвук) включват много потенциални фенотипове.

Тази хетерогенност на условията се влошава от затлъстяването, степента на инсулинова резистентност, етническата принадлежност и други фактори. Както хетерогенността на СПКЯ, така и липсата на знания за нейната етиология означават, че диагностичните критерии продължават да се променят и са отворени за противоречия. В момента най-широко приетите критерии са тези на ESHRE/ASRM или Ротердам, въпреки че са необходими повече изследвания.

Клинични прояви на СПКЯ

Жените с СПКЯ могат да имат няколко важни клинични последствия, включително психологически проблеми (по-ниско качество на живот, ниско самочувствие, депресия, тревожност), репродуктивни прояви (хирзутизъм, безплодие и гестационни усложнения) и метаболитни нарушения (инсулинова резистентност, метаболитен синдром, ITG, DM2 и потенциално ССЗ). Предвид хетерогенната природа на СПКЯ и спектъра на клиничните картини, представянето може да варира в различните етапи от живота. СПКЯ е хронично състояние с психологически разстройства и репродуктивни прояви, които обикновено започват в юношеството, след което метаболитните усложнения се появяват по-често. Въпреки това, затлъстяването и метаболитните нарушения като IGT, DM2 и метаболитен синдром също могат да се появят в юношеството.

SOP репродуктивни карти

Дисфункция на яйчниците и безплодие

По-голямата част от пациентите с СПКЯ имат биохимичен хиперандрогенизъм. Биохимичното измерване на андрогените при СПКЯ е ограничено от лошата сигурност и възпроизводимост на тестовете, които са предназначени да измерват много по-високи андрогени при мъжете. Препоръчва се да се определи индексът на свободен андроген, който в лабораторията се изчислява чрез измервания на глобулин, свързан с половите хормони и общия тестостерон. За разлика от това, рутинно измерване на дехироепиандростерон сулфат и андростендион не се препоръчва.

Метаболитни прояви на СПКЯ:

Дислипидемия

Дислипидемията е често срещана при СПКЯ в сравнение с контролите с еднакво телесно тегло, с хипертриглицеридемия и по-ниски нива на LDL холестерол. Той е независим от индекса на телесна маса, но при СПКЯ има вреден синергичен ефект на затлъстяването и инсулиновата резистентност, подобен на този, наблюдаван при DM2. Причините за дислипидемия при СПКЯ са многофакторни. Изглежда, че инсулиновата резистентност има ключова роля, медиирана отчасти чрез стимулиране на липолиза и променена експресия на чернодробна липопротеинова липаза и липаза.

Инсулинова резистентност и абнормен метаболизъм на глюкозата

50-80% от жените с СПКЯ имат инсулинова резистентност, главно тези с по-сериозни заболявания и с наднормено тегло. Слабите жени и тези с по-лек СПКЯ според критериите от Ротердам изглежда имат по-малка инсулинова резистентност.

Механизмите, участващи в инсулиновата резистентност, са сложни и включват генетични и екологични фактори. Специфичните аномалии на метаболизма на инсулина, идентифицирани при СПКЯ, включват намалена секреция, намален чернодробен произход, нарушено потискане на чернодробната глюконеогенеза и аномалии в сигнализирането на инсулиновите рецептори. Съществуването на парадоксален израз на инсулинова резистентност при СПКЯ е важно, при което производството на андрогени, стимулирани от инсулин, продължава, докато неговата намеса в метаболизма на глюкозата се променя.

Жените с СПКЯ също имат нарушен метаболизъм на глюкозата в ранна възраст и може да имат по-бързо превръщане в IGT и диабет. Възможно е също да сте изложени на повишен риск от гестационен диабет, който може да е независим или да се влоши от затлъстяването. Въпреки че има няколко важни проучвания за оценка на естествената история на IGT, T2DM и CVD при PCOS и са необходими повече изследвания в това отношение, Международната федерация по диабет идентифицира PCOS с немодифицируем рисков фактор, свързан с T2DM.

Става все по-ясно, че IGT също е клинично важно да се посочи ранна интервенция, която подобрява дългосрочните резултати. В общата популация IGT увеличава риска от ССЗ, смъртност и прогресия до DM2. В ново проучване на популацията смъртността при хора с IGT достига 5,5% за 5 години в сравнение със смъртността при пациенти с нормален глюкозен толеранс. От друга страна, намесата в начина на живот, метформин и глитазони предотвратяват прогресирането на IGT до DM2, което засилва значението на ранното откриване на IGT при жени с високорискови СПКЯ.

Понастоящем има насоки за откриване на IGT, но само по отношение на T2DM, като се използва кръвната захар на гладно и напоследък HbA1C като тест от първа линия. Въпреки това, кръвната захар на гладно е лош предиктор за IGT при жените като цяло и при жените с СПКЯ. Следователно, спонсорираната от ESHRE/ASRM група за консенсус PCOS Consensus Workshop препоръча орално тестване на глюкозен толеранс за всички жени с наднормено тегло, диагностицирани с PCOS. От друга страна, по-новите данни показват повишен риск от метаболитни усложнения при роднини от първа степен на жени с СПКЯ. Скрининг за метаболитни промени може да бъде показан и при роднини на жени с СПКЯ, въпреки че тази концепция изисква допълнителни изследвания.

Риск от ССЗ

Психологически прояви на СПКЯ

Повечето от разследванията са насочени към изучаване на биологичните и физиологичните аспекти на синдрома. Проблемите в женската идентичност и образ на тялото поради затлъстяване, акне и хирзутизъм, както и безплодие и дългосрочни здравословни проблеми, компрометират качеството на живот и оказват неблагоприятно въздействие върху здравословното състояние. Настроение и психологическо благосъстояние. Към днешна дата малко проучвания съобщават, че жените с СПКЯ са по-податливи на депресия, тревожност, намалено самочувствие, отрицателен образ на тялото и психосексуална дисфункция. Другият критичен аспект на психосоциалното въздействие е отрицателното въздействие на нарушението на настроението, намаленото самочувствие и намаленото психологическо благосъстояние, мотивацията и способността да се прилагат и поддържат промените в начина на живот, които са критични за тази болест. Всички тези въпроси трябва да бъдат проучени и разгледани във връзка с оценката и управлението на SOP.

SOP разследвания и оценка

Няма диагностичен тест за PCOS. За да се оцени андрогенният статус, важните изследвания включват измервания на пролактин и тиреоид стимулиращ хормон, за да се изключат други нарушения и тестостерон, глобулин, свързан с половите хормони, и свободен андрогенен индекс. Други изследвания включват ултразвук на таза за установяване на морфологията на яйчниците и дебелината на ендометриума. По време на диагностицирането е подходящо да се поиска тест за толерантност към глюкоза (вместо кръвна захар на гладно) и липиден профил, който ще се повтори 1 или 2 години по-късно, когато жената е с наднормено тегло или има повече фактори на риск от DM2. Както вече споменахме, в клиничната практика не е необходимо да се измерват нивата на инсулин поради голямата им вариабилност и неточността на анализите. Метаболитният синдром и абнормният метаболизъм на глюкозата отразяват по-добре инсулиновата резистентност при тази популация.

Лечение на СПКЯ

Възможностите за лечение трябва да бъдат съобразени с клиничното представяне. Образованието относно краткосрочните и дългосрочните последици от СПКЯ може да облекчи тревожността и въздействието на хроничното заболяване.

Преди да започне психологическо лечение и да опита промяна на начина на живот, е необходимо пациентът да получи информация и тя може да бъде обсъдена с нея.,

Загуба на тегло, упражнения и промени в начина на живот

Въпреки че има публикувани данни за намаляване на теглото, индекс на телесна маса, обиколка на талията, инсулин на гладно и тестостерон, проучвания с контролни групи все още липсват. Настоящите данни сочат, че диетичните стратегии, макар да са безопасни, хранително адекватни и устойчиви във времето, също подобряват теглото и репродуктивните и метаболитни условия, налични при СПКЯ.

Фармакологично лечение при СПКЯ

Сега се приема медицинско лечение за SOOP, което напълно обръща основните хормонални нарушения и лекува клиничните прояви. При СПКЯ оралните контрацептиви подобряват хиперандрогенизма, докато инсулиновите сенсибилизатори (главно метформин) намаляват инсулиновата резистентност. Като цяло медицинското лечение е насочено към симптомите и не трябва да се използва като алтернативно лечение за промени в начина на живот.

Дългосрочните орални контрацептиви регулират менструалния цикъл, защитават ендометриума и лекуват хиперандрогения. Механизмите на действие включват основно първо преминаване през черния дроб, повишено производство на чернодробни протеини, включително свързан с хормони глобулин. Това намалява циркулиращите нива на свободен андроген, дори при ниски дози контрацептиви. Този важен антиандрогенен механизъм на действие не се проявява само с прогестин или с не-орални естроген-съдържащи контрацептивни препарати. Пероралните контрацептиви също намаляват производството на андроген в яйчниците, повишават инсулиновата резистентност при СПКЯ, но също така влошават глюкозния толеранс. Изследванията са неадекватни и противоречиви, което показва необходимостта от повече изследвания, но трябва да се имат предвид кардиометаболитните ефекти на медицинското лечение и оралните контрацептиви могат да бъдат терапевтична алтернатива, с по-малко кардиометаболитни ефекти и подобна ефикасност.

Заключения

СПКЯ е сложно състояние, често срещано при жените, което е свързано с психологически, репродуктивни и метаболитни състояния. Това е хронично заболяване с прояви през целия живот и представлява основен обществен здравен проблем с голяма икономическа тежест. При повечето жени с СПКЯ има хиперандрогенизъм и инсулинова резистентност, особено при жени с наднормено тегло и тези с висок риск от метаболитен синдром, преддиабет и DM2. Управлението трябва да включва мерки за подкрепа, образование и управление на психологически фактори, подчертавайки необходимостта от здравословен начин на живот и медицинско лечение. За по-голямата част лечението е основна промяна в начина на живот, основана на мултидисциплинарна работа за предотвратяване на дългосрочни усложнения. Една проста възможна цел е загубата на 5% от телесното тегло, като по този начин се постига значително клинично подобрение, дори при жени, които остават с наднормено тегло и затлъстяване.

Лечението на хиперандрогения е клинично важно, докато дългосрочното управление на метаболитни усложнения, включително дислипидемия, IGT и DM2, и сърдечно-съдови рискови фактори е от съществено значение. Препоръчва се и скрининг за метаболитни аномалии при членове на семейството с висока резиго. Като цяло за това сложно състояние са необходими повече изследвания. Междувременно са необходими насоки, основани на доказателства, които да насочват пациентите и клиницистите