Статии, Семейна медицина

поликистозни

Лечение на синдрома на поликистозните яйчници при APS, какво казват доказателствата?

Автор: Дра Карла Файвович: Жител на семейната медицина на UC

Редактор: Дра Памела Рохас: Професор от катедра по фамилна медицина

  • Медицински факултет Статии
  • Лечение на синдром на поликистозни яйчници при APS, какво казват доказателствата?

Синдромът на поликистозните яйчници е най-честата ендокринопатия при жени в детеродна възраст, така че важна част от неговия подход ще се появи в първичната помощ. В тази статия ще разгледаме различните интервенции, налични за засегнатите пациенти, и доказателствата в подкрепа на тяхното използване.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) е най-честата ендокринопатия при жени в детеродна възраст. Разпространението му в световен мащаб се оценява между 8 и 18%, вариращо между различните етнически групи и вероятно също свързано със степента на затлъстяване на всяка популация .

Патофизиологията на СПКЯ не е напълно ясна, но има консенсус, че тя ще включва множество патофизиологични компоненти, които биха били свързани помежду си, образувайки биологична система, която се самоуправлява с течение на времето. Основните участващи компоненти ще бъдат 3:

  • Генетичен компонент.
  • Дисрегулация в стероидогенезата.
  • Невроендокринни промени в оста хипоталамус-хипофиза.
  • Метаболитен компонент (затлъстяване, инсулинова резистентност).
  • Фактори на околната среда, главно упражнения и диета.

КАКВИ СА ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ АЛТЕРНАТИВИ, ЗА ДА УПРАВЛЯВАТ ПОЛИХИСТИЧЕН СИНДРОМ НА ЯЙЦИТЕ? 3

Различните алтернативи на лечение могат да бъдат разделени на 2 основни групи:

  1. Нефармакологични мерки

В рамките на тази група интервенции има промени в начина на живот, които са основен стълб за управление на този синдром. Съзерцавайте:

  • нискомаслени и нискокалорични диети
  • редовни физически упражнения.
  • козметични мерки за хирстизъм (епилация, в далечните й варианти)

  1. Фармакологични мерки

Съществуват различни фармакологични интервенции, които имат за цел да въздействат върху патофизиологичните компоненти, участващи в този синдром. Тези лекарства могат да бъдат класифицирани в следните групи:

  • Инсулинови сенсибилизатори (метформин)
  • Антиандрогенни лекарства (Спиронолактон, Флутамид, Финастерид)
  • Комбинирани контрацептиви

КАКВО КАЗВАТ ДОКАЗАТЕЛСТВАТА ЗА РАЗЛИЧНИТЕ ТЕРАПЕВТИЧНИ ВАРИАНТИ?

  1. Промени в начина на живот 4

Систематичен преглед (SR) на Cochrane Collaboration от 2011 г. с добро методологично качество, но с различен риск от пристрастия сред основните проучвания, оценява ефектите, които промените в начина на живот биха имали при жени с диагноза PCOS от всички възрасти. Включената намеса беше здравословно хранене и/или упражнения 150 минути седмично. Анализ на подгрупа не може да се извърши поради хетерогенността на първичните проучвания, но са направени сравнения срещу липса на намеса, резултатите от които показват:

  • Хирзутизъм (модифициран резултат на Ferriman): Статистически значима полза за намаляване на резултата на Ferriman в полза на интервенцията (MD -1,19, CI -2,35 до -0,03), но намаляването с 1 точка в използвания резултат предполага малко клинично значение.
  • Тегло (Kg): Статистически значимо намаляване на теглото в полза на интервенцията (MD -3.47, CI-4.94 до -2.00)
  • Менструална редовност: Няма статистически значими разлики (няма мета-анализ)
  • Гликемия на гладно (mol/L): Няма статистически значими разлики (MD -0.09, CI -0.20 до 0.03)
  • Нива на плазмения холестерол (mmol/L) Няма статистически значими разлики (MD -0,14, CI -0,31 до 0,03).

  1. Козметични процедури 5

Cochrane Collaboration извърши SR през 2009 г., сравнявайки ефекта от лазерната епилация или фотоепилация срещу плацебо при пациенти с хирзутизъм. Включените първични проучвания са с лошо методологично качество, със значителен риск от пристрастия и висока хетерогенност сред тях, така че не е възможно да се извърши мета-анализ или да се направят надеждни заключения. За да се направят заключения са необходими нови изследвания с добро методологично качество.

  1. Инсулинови сенсибилизатори (метформин) 6

SR от 2012 г. на Cochrane Collaboration, с добро методологично качество и адекватен риск от пристрастия, оценява ефектите на метформин при жени с диагноза PCOS от всички възрасти. Направени са сравнения с плацебо, които показват:

  • Менструална редовност: Статистически значима полза в полза на интервенцията (ИЛИ 1.72, ДИ 14 до 2.61).
  • Глюкоза в кръвта на гладно (mmol/L): Статистически значима полза за кръвната захар на гладно в полза на интервенцията (MD -0.14, CI -0.21 до -0.07).
  • Общ тестостерон (nmol/L): Установено е статистически значимо намаляване на нивата на тестостерон в интервенционната група (MD -0,49, CI -0,59 до -0,39).
  • Индекс на телесна маса Няма статистически значими разлики (MD -0,08, CI -0,33 до 0,17)
  • Нива на SHBG (nmol/L) Няма статистически значими разлики (MD 0,49, CI -1,82 до 2,81).

  1. Комбинирани орални контрацептиви 7

Няма рандомизирани клинични проучвания, сравняващи ефективността на различните орални контрацептивни форми спрямо плацебо при пациенти с СПКЯ.

SR на Cochrane Collaboration от 2007 г., с добро методологично качество и адекватен риск от пристрастия, оценява разликите между ефектите от лечението с метформин (1-1,5 грама/ден) спрямо лечението с комбинирани орални контрацептиви (OAC) (етинилестрадиол 35ug + ципротерон ацетат 2 mg). Резултатите показаха:

  • Менструална редовност: статистически значима разлика в полза на употребата на OAC (OR 0,08, CI 01 до 0,45)
  • Общ тестостерон (nmol/L): намаляването на общите нива на тестостерон е статистически значимо в групата, която е получила OAC (MD 0,54, CI 22 до 0,86)
  • SHBG (nmol/L): статистически значимо намаляване на SHBG в полза на OAC (MD -119.94, CI -142.86 до -97.03).
  • Хирзутизъм: няма статистически значими разлики между двете лекарства (MD 2.66, CI-0.33 до 5.66)
  • Акне: няма статистически значими разлики между двете лекарства (MD 0.9, CI -0.40 до 2.20)
  • Индекс на телесна маса: няма статистически значими разлики между двете лекарства (MD -1,39, CI -3,20 до 0,42).

  1. Антиандрогенни лекарства (Спиронолактон, Флутамид, Финастерид)

Употребата на антиандрогени не се препоръчва като лечение в първичната помощ, както поради риска от ферилна вирилизация (в случай на бременност), така и на хепатотоксичността, свързана с употребата на Флутамид 3

РЕЗЮМЕ

СПКЯ е най-честата ендокринопатия при жени в детеродна възраст. Нейната патофизиология е сложна и включва различни механизми, които взаимодействат помежду си, образувайки самоподдържаща се система.

Терапевтичните възможности разглеждат два основни стълба: от една страна промяната в начина на живот и от друга страна различните фармакологични възможности.

Въз основа на анализираните доказателства се препоръчва да се използват комбинирани орални контрацептиви, които съдържат прогестоген с антиандрогенен ефект, като първата фармакологична линия. В случай на противопоказание за употребата на орални контрацептиви, алтернативите включват използването на метформин или антиандрогенни лекарства. Последните трябва да бъдат посочени и контролирани на средно ниво от субспециалисти, като се имат предвид рисковете, свързани с тяхното използване.

ПРЕПРАТКИ

  1. Salmeron MA, Casas J, Синдром на поликистозните яйчници при юноши. Педиатър Contin, 2012
  2. Spritzer PM, Юношество и синдром на поликистозните яйчници: съвременни концепции за диагностика и лечение, Int J Clin Practo, 2015
  3. Ibañez L, Международна актуализация на консорциума: Патофизиология, диагностика и лечение на поликистозен яйчников синдром в юношеството. Hormone Res Paediatrics, 2017.
  4. Moran, L et al. Промени в начина на живот при жена със синдром на поликистозните яйчници. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2011 ....
  5. Haedersdal M, Лазер и фотоепилация за нежелан растеж на косата, Cochrane Database Syst Rev. 2006 18 октомври; (4): CD004684.
  6. Tang, T. et al. Сенсибилизиращи инсулина лекарства (метформин, розиглитазон, пиоглитазон, D-хиро-инозитол) за жени със синдром на поликистозните яйчници, олиго аменорея и субфертилитет. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2012, брой 5. Член №: CD003053
  7. Costello M Инсулин-сенсибилизиращи лекарства срещу комбинираните орални контрацептивни хапчета за хирзутизъм, акне и риск от диабет, сърдечно-съдови заболявания и рак на ендометриума при синдром на поликистозните яйчници. Cochrane Database Syst Rev 2007 24 януари; (1): CD005552.