Загубата на тегло може да е настоящият проблем или случайна констатация при консултация по други причини. Няма публикувани насоки за това как да се разследват и лекуват пациенти с неволна загуба на тегло, а поведението варира от това да не се прави нищо (считайки загубата на тегло за нормална част от процеса на стареене) до водене до много проучвания от страх, че съществува основно рак. Наблюдателни проучвания показват, че в до 25% от случаите не се открива причина, която може да бъде идентифицирана, въпреки многото изследвания e. Не е ясно до каква степен клиницистите трябва да изследват възрастни пациенти с неволна загуба на тегло при липса на очевидна медицинска причина.

отслабване

Наличните данни (главно епидемиологични и наблюдателни проучвания) се преглеждат и се представя структуриран подход за изследване и управление на възрастен пациент с неволна загуба на тегло.

Кога неволното отслабване се счита за клинично важно?
Физиологичната възраст поражда важни промени при възрастните хора и допринася за така наречената „анорексия на стареенето“. Тези промени включват намаляване на чистата телесна маса, костната маса и скоростта на основния метаболизъм, намалено усещане за вкус и обоняние и признаци на стомашно разстройство, причиняващо ранно засищане. Наблюдателните проучвания на здрави възрастни възрастни обаче показват, че тази нормална загуба на тегло, свързана със стареенето, е 0,1-0,2 kg/година и по-възрастните пациенти поддържат теглото си за разумен период от време, 5-10 години. Основната загуба на тегло не трябва да се подценява от естествените промени, свързани с възрастта, и трябва да се изследва.

Въпреки че няма общоприета дефиниция за клинично значима загуба на тегло, повечето наблюдателни проучвания я определят като намаляване с ≥5% на телесното тегло за 6-12 месеца. За да се вземе предвид вариабилността на изходното тегло, загубата на тегло е по-добре изразена като процент, а не като абсолютна стойност, т.е. Смъртността на 1-2,5 години след поддържане на клинично значима загуба на тегло варира от 9% до 38%, като особено изложени са изтощените възрастни хора, възрастните хора с ниско изходно телесно тегло и възрастните хора, приети наскоро в болницата.

Доказано е, че значителната загуба на тегло е свързана с повишен вътреболничен риск и усложнения, свързани с болести, повишена инвалидност и зависимост, високи нива на прием в старчески домове или старчески домове и по-лошо качество на живот. При екстремна кахексия (непропорционалната загуба на скелетна мускулатура, а не телесна мазнина, водеща до загуба на скелетен и сърдечен мускул, загуба на висцерални протеини и промени във физиологичните функции, включително нарушен имунитет и системна възпалителна реакция) допринасят за неблагоприятни резултати, чрез повишени нива на инфекция, лошо зарастване на рани, язви под налягане, намалена реакция на медицинско лечение и повишен риск от смъртност.

Загубата на тегло при възрастните хора значително увеличава степента на загуба на кост на тазобедрената става и риска от фрактура на тазобедрената става. В проспективно кохортно проучване на 6785 възрастни жени, както умишлената, така и неволната загуба на тегло е 5% в сравнение с изходното тегло.

Какви могат да бъдат причините за неволно отслабване при възрастни възрастни?
Въпреки че неволевата загуба на тегло при по-млади хора обикновено има медицинска причина, при по-възрастните пациенти причините са по-разнообразни, като психиатричните и социално-икономическите фактори играят важна роля.

Проучванията, проведени в САЩ и различни европейски страни, се различават значително по отношение на държавата, възрастта на пациентите (повечето не са ограничени до възрастни хора), продължителността на проследяването и вида на наетите пациенти. Ракът, не-злокачествените стомашно-чревни заболявания и психиатричните проблеми (по-специално деменция и депресия) са последователно сред най-честите причини за неволна загуба на тегло. Разработени са различни помощни средства, за да се даде възможност на клиницистите да разгледат многобройните възможни причини за неволна загуба на тегло при пациенти в напреднала възраст, включително „9 D на загуба на тегло при възрастни хора“ и мнемоничното правило „ХРАНИ НА КОЛЕЛА“

9 D на загуба на тегло при възрастни хора

Деменция
Депресия
Болест (остра или хронична)
Дисфагия
Дисгузия
Диария
Наркотици (наркотици)
Съзъбие
Дисфункция (функционално увреждане)

Мнемонично правило "ХРАНИ НА КОЛЕЛА"

М: Ефекти от М едикация,
И: Проблеми И морал (особено депресия)
ДА СЕ: ДА СЕ нервна норексия, алкохолизъм
L: Параноя в края на живота ( L ял живот параноя)
С: Нарушения на преглъщането ( С валяне
ИЛИ: Фактори ИЛИ хрипове (лошо прилепнали протези, кухини)
Н: н или има пари
W: "Vagabond" ( W andering) и други поведения, свързани с деменция
З: З. ипертиреоидизъм, З. ипотиреоидизъм, З. иперпаратиреоидизъм, З. ипоадренализъм
И: проблеми И вътрешно
И: Проблеми с храненето ( И (като невъзможността да се храни самостоятелно)
L: Ниско ( L в) сол, диета с нисък холестерол:
С: Проблеми С социални (като изолация, невъзможност за получаване на предпочитани храни)

Авторите групират възможните причини за загуба на тегло в органични (злокачествени и не злокачествени), психосоциални и неизвестни причини.

Органични причини
Органичните причини за отслабване включват рак, не-злокачествени медицински състояния и странични ефекти от лекарството.

Психосоциална
Публикувани наблюдателни проучвания съобщават, че психиатричните проблеми, особено деменцията и депресията, са водещата причина за необяснима загуба на тегло при 10-20% от пациентите в напреднала възраст. Тази цифра нараства до 58% при жителите на домове за възрастни хора.

Когнитивно увреждане
Пациенти с когнитивно увреждане, които са развълнувани или са склонни да "се скитат" и могат да изразходват значителна енергия. Други може да забравят, че трябва да ядат или да имат подозрителни параноични идеи за храната. Прогресията на болестта на Алцхаймер е придружена от загуба на способността за самостоятелно хранене и може да се развие дисфагия.

Депресия
Депресията може да доведе до загуба на тегло поради загуба на апетит или намалена мотивация за закупуване и приготвяне на храна. Депресията често се свързва с повече загуба на тегло при възрастни хора, отколкото при по-млади хора. В систематичен преглед на пациенти в напреднала възраст (> 65 години), живеещи в общността, депресията е свързана с по-висока смъртност (относителен риск за смъртност с депресия: 1,73). Друг систематичен преглед на 34 проучвания в общността установява, че разпространението на депресията варира значително в по-напреднала възраст (> 55 години), но може да достигне до 35%, в зависимост от критериите, използвани за определяне на депресията. Най-голямо разпространение се отчита при институционализирани възрастни хора.

Социално-икономически фактори
При възрастните хора бедността или социалната изолация могат да допринесат за загуба на тегло поради неадекватно хранене и недохранване. Физическото или когнитивното увреждане може да попречи на възрастните хора да пазаруват сами, като по този начин намаляват наличността на предпочитани храни. Невъзможността да се готвят или да се хранят може да допринесе за недостатъчен прием на храна, тъй като те зависят от своите роднини или болногледачи, които не им помагат по регламентиран начин.

Неизвестни причини
При 16 до 28% от пациентите, участващи в проспективни и ретроспективни обсервационни проучвания, причината за загубата на тегло е неизвестна, въпреки обширното разследване за периоди от 6 месеца до 3 години. Това може да се дължи на факта, че възрастните пациенти често имат множество съпътстващи заболявания, а не едно сериозно заболяване, са на различни лекарства и може да имат психологически или социални проблеми. Всеки отделен фактор може да не е достатъчен, за да причини значителна загуба на тегло, но кумулативният ефект на всички фактори може да доведе до клинично значима загуба на тегло.

Как е неволевата загуба на тегло при възрастни възрастни, подложени на проучвания?
Авторите представят своя подход към изследването на тези пациенти въз основа на обширен преглед на литературата. Те съобщават, че не познават никакви клинични насоки или систематични стандарти за разследване на този често срещан и сложен проблем.

Първоначалната оценка на пациента включва подробна медицинска история, клиничен преглед и основни изследвания. В зависимост от получените резултати ще се реши дали да продължи разследването или не.

Социалната история може да предостави информация за употребата на алкохол (което може да допринесе за хранителен или витаминен дефицит) и цигари (рисков фактор за рак и други органични заболявания). За да се изяснят социалните обстоятелства на пациента, е важно да се знае: С кого живее? Кой купува и приготвя храната? Има ли домашна помощ или помощ от членове на семейството?

Историята, която включва преглед на системите, може да покаже допълнителни симптоми, които могат да доведат до по-нататъшно разследване. От друга страна, могат да се прилагат стандартизирани инструменти за откриване на пациенти с когнитивно увреждане и депресия. Някои автори препоръчват да се прави хранителна оценка само когато няма данни за органично заболяване. Авторите на това проучване обаче смятат, че всички пациенти в напреднала възраст с неволно отслабване трябва да се подложат на хранителна оценка от диетолог. Това е така, защото недохранването е широко разпространено сред възрастните хора и може да присъства дори когато се открие органична причина за загуба на тегло. Авторите предполагат, че пациентите, наблюдавани в първичната медицинска помощ (от общопрактикуващи лекари) - където услугите (и времето) за оценка на когнитивната функция, настроението и хранителния статус не винаги са лесно достъпни - трябва да бъдат насочвани към геронтолози.

Физически преглед
При пациенти с неволна загуба на тегло пълният физически преглед трябва да има за цел да изключи основните сърдечно-съдови и дихателни заболявания, както и коремни маси, органомегалия, увеличени възли на простатата и гърдите, които могат да показват рак. Осезаемите лимфаденопатии могат да показват инфекция, рак или хематологично заболяване. Устата трябва да се изследва, за да се изключат очевидни проблеми със зъбите, лоша устна хигиена, сухота в устата или лезии, които могат да затруднят дъвченето или да преглътнат трудно или болезнено.

Основни изследвания
Основните проучвания за всички пациенти трябва да включват пълен кръвен тест (пълна кръвна картина, урея и електролити, тестове за чернодробна и щитовидна жлеза, С-реактивен протеин, кръвна глюкоза, лактат дехидрогеназа), рентгенография на гръдния кош, анализ на урината и окултна кръв. фекална материя.

Туморните маркери не са полезни диагностични тестове и не трябва да се използват като част от първоначалната оценка. Неговата функция е да наблюдава отговора на лечението на пациенти с рак или да открива рецидив на тумора рано след лечението. Ненормалните находки при първоначалната оценка трябва да се използват за насочване на бъдещи изследвания върху етиологията на загуба на тегло. Ако анамнезата, физикалният преглед и основните изследвания са нормални, публикуваните данни предполагат да не се продължава веднага с други разследвания, а се препоръчва 3-месечно „зорко чакане“, вместо сляпо търсене с допълнителни по-инвазивни изследвания или скъпи. Тъй като органичното заболяване се среща рядко при пациенти с нормален физически преглед и резултати от лабораторни изследвания, този период на изчакване е малко вероятно да има неблагоприятен резултат. Въпреки че са разработени 3 системи за точкуване, за да помогнат на клиницистите да идентифицират кои пациенти със загуба на тегло има вероятност да имат физическа или злокачествена причина, а не психологическа или социална причина, нито една не е валидирана в независими популации за отслабване.

Успокояваща ли е констатацията на нормални основни изследвания?
Твърдението, че отрицателната изходна оценка трябва да успокои клинициста за липсата на сериозно основно заболяване, се основава на малки нерандомизирани проучвания, повечето от които не са ограничени само до пациенти в напреднала възраст (възрастта е определена в Обединеното кралство за напреднали> 70 години) . Повечето автори обаче се съгласяват, че пациентите в напреднала възраст с клинично значима неволна загуба на тегло и нормални изходни проучвания е много малко вероятно да имат органично (и особено злокачествено) заболяване и че в този случай е за предпочитане да има отношение към бъдещето.

В проучване на пациенти с нормална изходна оценка, които са подложени на допълнително изследване чрез КТ и ендоскопия, е поставена само 1 допълнителна диагноза (един пациент с диагноза непоносимост към лактоза).

Управление на необяснима загуба на тегло при възрастни хора

Основният принцип на управлението е идентифицирането и лечението на основните причини. Оптималното управление често изисква мултидисциплинарна оценка (лекари, зъболекари, диетолози, логопеди, физиотерапевти, професионални терапевти, социални услуги). Авторите предлагат преглед на лекарствата, за да се премахнат страничните ефекти, които могат да допринесат за загуба на тегло.

Ако причината за загубата на тегло е психиатрична, като депресия, препоръчва се оценка от психогетриатър или психолог. В такива случаи трябва да се обмисли лечение с антидепресанти, тъй като депресията е потенциално обратима причина за загуба на тегло. Ако оценката на изходното ниво е отрицателна, те препоръчват повторна оценка на пациента след 3 месеца, за да се установи дали са се появили други симптоми или признаци и да се контролира теглото. Междувременно, тъй като няма доказателства в подкрепа на някакво лечение на наркотици, могат да се използват различни немедикаментозни интервенции.

Нефармакологични интервенции за необяснима загуба на тегло при пациенти в напреднала възраст

- Оптимизирайте консумацията на храна.
- Насърчавайте пациента да яде по-малки ястия по-често.
- Насърчавайте пациента да яде любимите си храни и закуски и минимизирайте диетичните ограничения.
- Храните, богати на енергия, трябва да се ядат като основно хранене за деня (възрастните хора, особено тези с деменция, обикновено консумират по-голямата част от калориите си на закуска).
- Оптимизирането и промяната на структурата на диетата е особено полезно за пациенти с деменция.
- Храненето заедно или с помощ е полезно. Храненето заедно подобрява удоволствието от храненето
и следователно увеличаване на приема при възрастни хора.
- Много от тях имат физически или когнитивни увреждания, които влияят върху способността им да
захранвайки се без помощ или подбуда.
- Препоръчват се услуги за подпомагане на храненето в общността (като програми „хранене на колела“), за да се подобри приема на храна.

Перорални хранителни добавки, ако са препоръчани от диетолога
- Пероралните хранителни добавки (като хиперкалорични напитки увеличават дневния енергиен прием и наддаването на тегло, въпреки че доказателствата, че ще имат дългосрочна полза по отношение на здравето, функционалния капацитет и оцеляването при недохранени пациенти, са ограничени.
- Добавките трябва да се приемат между храненията, за да се избегне потискане на апетита и намален прием на храна по време на хранене.

Ежедневни мултивитаминни таблетки
- Има малко доказателства, че те намаляват загубата на тегло. Някои обаче ги препоръчват поради голямото разпространение на хранителни дефицити при възрастните хора.

Осигуряване на правилно здраве на устната кухина
- Проблемите със зъбите и здравето на устната кухина са тясно свързани със загубата на тегло.
- Правете упражнения или физическа терапия. Редовните упражнения (особено тренировки за съпротива) също са полезни при изтощените възрастни хора, тъй като стимулират апетита и предотвратяват саркопенията. Физическата терапия може да помогне за постигането на това при някои пациенти.

Съвети за неспециалисти

• Болничните общопрактикуващи лекари и неспециализиращите лекари трябва да извършват първоначалната анамнеза, преглед и основни изследвания.

• Консултирайте се с всяка аномалия, която предполага възможна органична причина за загуба на тегло, към съответната специалност.

• Ако няма очевидна причина, може да се направи проследяване след 3-месечно бдително изчакване или пациентът да бъде насочен към вторична помощ (гериатрия), където може да се направи мултидисциплинарна оценка.

• Ако първоначалната оценка и внимателното изчакване се извършват в първичната медицинска помощ, историята, изследването и изследванията трябва да се повторят в края на този период. Ако причината не е установена и пациентът продължава да отслабва, насочете се към вторичната помощ.

♦ Превод: Д-р Марта Папонети. Специалист по вътрешни болести

► За достъп до библиографските справки в PDF формат, щракнете тук

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук