Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Primary Care е списание, което публикува научни статии, свързани с областта на първичното здравеопазване, и е официалният орган за изразяване на Испанското общество по семейна и общностна медицина. От концептуална гледна точка Първичната грижа приема новия модел на първична здравна помощ, насочен не само към излекуване на болестта, но и към нейната профилактика и насърчаване на здравето, както на индивидуално ниво, така и на ниво семейство и общност . Именно тези нови аспекти определят модела на първично здравеопазване, който е фокусиран върху изследователските трудове, публикувани от вниманието Primary Primary, първото списание за испански оригинали, създадено за събиране и разпространение на научната продукция, произведена от центровете за първична медицинска помощ в Испания. като протоколизиране на грижите, програми за превенция, мониторинг и контрол на хронични пациенти, организация и управление на първичната помощ, наред с други.
Индексирано в:
Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Разширен.
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Диабетът е едно от заболяванията, на които се посвещава най-много работа в практиките на първичната медицинска помощ. Разпространението на диабет тип 2 в Испания варира между 5,5% и 18,7%, според различните проучвания, проведени в различни автономни общности. С последователните заключения на Обединеното кралство Проспективно проучване на диабета (UKPDS) 2 е дадено адекватно значение на важната роля на метаболитния контрол за предотвратяване на хронични усложнения. За да се диагностицира навреме и да се поставят подходящи средства за забавяне на прогресията му, насоките и протоколите за клинична практика за диабета подчертават значението на изследването на краката, ретината и определянето на микроалбуминурия при нефропатията, ретинопатията или невропатията 3,4 .
В рутинната клинична практика в първичната медицинска помощ е задължително да се изследват усложненията, генерирани от периферна невропатия. Въпреки това, диабетната автономна невропатия (DNN), която някои автори наричат „забравеното усложнение“ 5, не се взема под внимание. .
NAD не само генерира заболеваемост, като засяга различни системи 6-9 (сърдечно-съдова, храносмилателна, пикочно-полова, терморегулаторна, зрителна и др.), Но и по-лоша жизненоважна прогноза, която ни принуждава да преосмислим глобална терапевтична стратегия. Симптомите могат да бъдат толкова разнообразни, колкото асимптоматична хипогликемия, тиха миокардна исхемия, еректилна дисфункция, фекална инконтиненция, хиперхидроза на лицето и др. 5-годишната смъртност е 3 пъти по-висока, отколкото при диабетици без НАД, 10 което се дължи главно на автономното участие на сърдечно-съдовата система 11,12 .
Появата и развитието на симптомите на вегетативна дисфункция са недостатъчно оценени поради тяхната ниска специфичност и голяма вариабилност. Това може да се случи клинично или субклинично и е трудно да се открие в ранните етапи, тъй като се развива коварно и няма общ модел на клинично представяне. Ако към това се добавят проблемите с дефиницията, методите за оценка и разнообразието при подбора на пациенти в епидемиологични проучвания, може да се разбере липсата на хомогенност в резултатите за разпространението и честотата. Според данните на Bruna et al, 9 в проучвания, проведени в големи серии, които използват сърдечно-съдови тестове, се наблюдават важни вариации в разпространението на NAD.
Ако се използват изследователски тестове на други системи, променливостта също е важна. Някои автори заявяват, че разпространението на NAD може да бъде по-високо от 50% и че след като се демонстрира пристрастяването на една система, трябва да се приеме привързаността на други, което може да не бъде клинично разкрито 6,7,13-15 .
Сред тестовете, които най-добре оценяват сърдечно-съдовата вегетативна дисфункция при пациенти с диабет, са тези на Swing, които обхващат маневра на Valsalva, отговора на дълбокото дишане и отговора на ортостатизма. За някои автори тестът за реакция на дълбоко дишане е най-важен за диагнозата, 16 въпреки че тестът за реакция към ортостатизъм е препоръчан, наред с други, от Vinik et al. Освен това е лесно да се извърши и оцени с наличните средства при консултациите за първична медицинска помощ.
Поради тези причини беше счетено за необходимо да се определи разпространението на DN при пациенти с диабет тип 2 в нашите условия и да се проучи дали има някаква връзка между развитието на DN и времето на развитие на диабета, лечението, пола и възрастта.
Уча дизайн
Наблюдателно, обширно и напречно проучване.
Проведено е в 3 консултации по семейна медицина в Centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoz, принадлежащи към Зона 3 на първичната помощ в Мадрид.
Субекти и учебни променливи
От 4810 лица, назначени за 3-те участващи консултации (източник: база данни на индивидуалната здравна карта, 2005 г.), бяха избрани пациентите с запис в компютъризираната медицинска история на епизода T90 от Международната класификация на първичната помощ (CIAP). включва всички форми на диабет. Консултирана е клиничната история на 361 пациенти, включени в списъците, за извличане на данни от тези, които са били диагностицирани с диабет тип 2 (317 пациенти). 104 пациенти са изключени поради обездвижване, представяне на аритмии или лечение на лекарства с хронотропни ефекти. От изследваните 213 пациенти с диабет тип 2, 169 са присъствали на диагностичния тест. Периодът за събиране на данни беше между януари и април 2006 г.
Информационни източници
Използване на базата данни за извличане на списъците с пациенти с диабет. Клинична история на програмата "Компютъризиран медицински кабинет в първичната помощ" (OMI-AP) и анамнеза на пациента.
Определения, методи за измерване на основните променливи и събиране на данни
Бяха събрани следните променливи: възраст (години); пол (мъжки/женски); години на еволюция от диагностицирането на диабет (според анамнезата, извършена на пациента по време на теста); лечение: хигиенно-диетични мерки (изключително), перорални антидиабетни средства (OAD) и инсулин, свързан или не с OAD; запис в клиничната история на диагнозата НАД (да/не). Извършен е и тестът за реакция на сърдечната честота към ортостатизъм, с нормални, гранични или патологични резултати. Този тест се състои в записване на непрекъсната електрокардиограма (ЕКГ) с пациент в легнало положение, впоследствие заемащо изправено положение. В непрекъснатата ЕКГ интервалът R-R '(в ms) при удар 30 след изправяне се измерва и разделя на интервала R-R' при удар 15 (съотношение R-R'30: 15) 6,15 .
При здрави пациенти се увеличава сърдечната честота при изправяне, което е максимално при ритъм 15 и е последвано от намаляване на сърдечната честота, което е максимално при ритъм 30. При пациенти с NAD, това води само до увеличаване на честотата, а не последващото намаляване 6,17 .
Тълкуването на коефициента R-R'30: 15 17 беше следното:
Незасегнати лица. R-R'30: 15 трябва да е равно или по-голямо от 1,04 (нормално)
Засегнати лица. R-R'30: 15 ще бъде по-малко или равно на 1,00 (патологично)
Ограничете индивидите. R-R'30: 15 варира между 1,01 и 1,03.
Загубите се определят като популацията, която трябва да бъде проучена и която не е била тествана (n = 44). Причините, поради които тестът не е извършен, са класифицирани като: административни проблеми (затруднения при контакт с пациенти), пациенти, които не желаят да участват, и пациенти с други обстоятелства, които са им попречили да присъстват (временно разселени, приети и др.).
Стратегия за анализ
Описателни мерки се използват за синтезиране и представяне на количествените и качествените променливи. Прилагат се тестове за нормалност (Колмогоров-Смирнов). Разпространението на NAD се изчислява, като се използва отговорът на постоянен тест и други проценти с техния 95% доверителен интервал (CI) и средните стойности със стандартните им отклонения (SD). Разпространението на NAD се изчислява и за различните групи от променливите пол и лечение със своите 95% CI. Бивариантната връзка между изследваните променливи се проверява с помощта на подходящи статистически тестове според вида на променливата и нейното разпределение: непараметрични тестове (тест на Пиърсън c 2, U-тест на Ман-Уитни и тест на Крускал-Уолис) и параметрични (t тест и ANOVA).
Статистическите тестове се извършват с помощта на двустранен контраст, с 95% доверие.
Характеристиките на изследваните пациенти са описани в таблица 1, в която се описва подробно, че тестът не може да бъде извършен при 21% от избраната популация.
Разпространението на NAD, получено от отговора на теста за ортостатизъм, е 56,2% (95 пациенти със съотношение R-R'30: 15 патологични), 75,7%, ако са включени пациенти със съотношение R-R'30.: Граница 15 (таблица 2). Тези данни са в контраст с 1,8% от пациентите с изрична диагноза NAD, открити в прегледаните медицински досиета (3 пациенти).
Изследвайки връзката между резултата от теста за реакция на сърдечната честота към ортостатизма и променливите пол, възраст, тип лечение и време на развитие на диабета, не са открити статистически значими разлики (Таблица 2).
От всички връзки между изследваните променливи, само средните години на развитие на заболяването при пациентите, които не са били тествани, са значително по-ниски, отколкото при тези, които са го направили (Таблица 1).
Причините, поради които са възникнали загуби, са: при 13 пациенти, тъй като те не искат да участват (29,5%), при 16 поради административни проблеми (36,4%), при 10 поради неизвестни причини (22,7%) и при 5 пациенти поради други обстоятелства (изместване, приемане в болница и навяхване). Не са открити разлики в изследваните променливи поради различните причини, които са причинили загубата на пациенти (Таблица 3).
Ограничения на проучването
Има противоречия относно диагностичния метод на NAD. Юинг и др. Предлагат да го диагностицират с един или повече патологични резултати в тестовете на маневра на Валсалва, отговор на дълбоко дишане и отговор на ортостатизъм 6,18 .
Сред тях тестът за дълбоко дишане се препоръчва от много автори 16. В това проучване беше решено да се използва тестът за отговор на ортостатизъм, поради простото му приложение в първичната медицинска помощ и тъй като има сходни стойности на чувствителност (0.93), специфичност (0.93), положителна прогнозна стойност (PPV) (0.92 ) и отрицателна прогнозна стойност (NPV) (0,93) от тази на теста за дълбоко дишане 7 .
Високият процент на загуби (21,5%) може да се дължи отчасти на факта, че пациентите са били призовани да извършват теста извън нормалното работно време. За да се гарантира, че изследваните пациенти и загубите са сравними, са анализирани възможни разлики по отношение на наличните променливи, без да се намерят подходящи данни, с изключение на времето на развитие на диабета. Това беше събрано чрез директно питане на пациента, което може да причини грешки в събирането на информация поради пристрастия в паметта или липса на информираност за заболяването.
И накрая, съществува недокументирано подозрение, че липсата на изрична диагноза NAD в медицинските досиета може да се дължи на липсата на регистрация, а не само на недостатъчна диагноза.
Сравнение с научната литература
Досега в консултираната литература не са открити проучвания за NAD, диагностицирани в нашата обстановка, така че не е възможно да се противопоставят получените резултати.
Sender et al 19 проведоха голямо проучване върху 1432 пациенти с диабет тип 2, при което 3% от диагностицираните NAD бяха открити сред клиничните усложнения, описани и записани в медицинската история.
Според различни автори данните за разпространението на NAD варират между 50 (Valensi et al) и 73% (Vinik et al) 6,13 .
Практическо приложение на резултатите
Грижата за пациентите с диабет заема голяма част от работата, извършена в първичната помощ. NAD е преобладаващо усложнение, чиито прояви предполагат значително намаляване на качеството на живот на пациентите поради мултисистемното му участие. Поради това би било важно изрично да се включи анамнеза и подробно описание на симптомите в насоките и протоколите за действие при пациенти с диабет и да се включи обективен тест за неговото идентифициране. Освен това могат да бъдат разкрити симптоми, които обикновено не се консултират и които могат да бъдат разрешени с хигиенно-диетични мерки или лекарства, като еректилна дисфункция или нарушения на изпотяването, наред с други. Това също би позволило да се свържат неспецифичните състояния, които определят продължителните диагностични процеси, с усложненията на диабета като хронична диария или ортостатична хипотония.
Поради тази причина подобряването на диагнозата на това често забравено усложнение на диабета, както и включването му в протоколите за първична медицинска помощ, би позволило да се засили метаболитният контрол на тези пациенти и да се подобри прогнозата на заболяването.
Какво е известно по въпроса
• Диабетната автономна невропатия е недостатъчно диагностицирана.
• Това усложнение определя значително увеличение на заболеваемостта и смъртността на пациентите.
• В нашата среда не са открити данни за разпространението.
Какво допринася това проучване
• Диабетната автономна невропатия остава незабелязана (недостатъчно диагностицирана и/или недостатъчно докладвана) при оценката на пациенти с диабет тип 2.
• Препоръчително е да се включи подробна анамнеза и някакъв обективен тест за идентифициране на това усложнение в насоките и протоколите за действие при пациенти с диабет.
Награди: Втора награда PAPPS/Almirall-Prodesfarma, присъдена на XV конгрес на Мадридското общество по семейна и общностна медицина.
Кореспонденция:
А. от Мигел Балано.
Дева Мария от Пилар, с/н
(1-ви етаж).
28803 Алкала де Енарес. Мадрид. Испания.
Имейл: [email protected]
Ръкопис, получен на 1-8-2007.
Ръкописът е приет за публикация 2-13-2008.