Д-р Серджо А. Хера Санчес, M.B.A. (*),
Д-р Рафаел К. Родригес Сама (**)

етика

(*) Асистент по нефрологична служба, болница Сан Хуан де Диос.
Професор, Университет по медицински науки (UCIMED).
**) Общ асистент-лекар, EBAIS от Колония Пунтаренас, Упала.

РЕЗЮМЕ:

Това е преглед за диабетната нефропатия, включително неговата история, генетика, честота, физиопатология, лечение и трансплантация на бъбреци - панкреас.

Препоръчваме предотвратяване и познаване на това лице за намаляване на честотата и тежестта му.

РЕЗЮМЕ:

Това е преглед на диабетната нефропатия, включително нейната история, генетика, честота, патофизиология, лечение и трансплантация на бъбреци и панкреас.

Препоръчва се профилактика и адекватно познаване на този обект, за да се намали честотата и тежестта му.

ВЪВЕДЕНИЕ:

Инсулинозависимият захарен диабет се развива предимно при деца и млади хора, но може да се появи във всяка възрастова група. Честотата му варира от нива от 30 - 35 на 100 000 жители във Финландия и Сердена, до много ниски нива в източните популации. Диагнозата му е по-честа през зимните месеци и чувствителността му е свързана с HLA на хромозома 6, като е свързана с фактори на околната среда (вируси, храна и климат), както и с имунни процеси, които водят до разрушаване на клетките? (9).

Неинсулинозависимият захарен диабет има по-висока честота, варираща значително в зависимост от населението. Най-високата му честота се наблюдава при индианците Пима и е свързана със затлъстяване и намалено физическо натоварване (9).

Устойчивата хипергликемия води до увреждане на съдовете, а в него до увреждане на бъбреците (16).
Диабетната нефропатия е едно от най-опустошителните бъбречни заболявания (5).
Краен стадий на бъбречно заболяване прогресира с приблизителна честота от 8-9% годишно (20), съобщава се при до 30% от пациентите с диабет (4).

Според последните данни захарният диабет е най-честата причина за хронична бъбречна недостатъчност в Съединените американски щати (34,2%), последвана от високо кръвно налягане (29,4%), гломерулонефрит (14,2%), поликистозна бъбречна болест (3,4%) и тубулоинтерстициален нефрит (3,4%), развиващ се при повече от 45% от пациентите със захарен диабет (20, 49). В Япония той представлява 20,4% от пациентите на хронична диализна терапия през 1995 г., с тенденция към увеличаване и екстраполирането на цифрите ще бъде най-важната причина за хронична бъбречна недостатъчност в началото на века в Япония (23).

Не е установено, че при пациенти в напреднала възраст и пациенти с диабет определена форма на бъбречно заместване превъзхожда друга (20). Годишният доклад на USRDS за 1991 г. (11) показва проценти на преживяемост за диабетици при непрекъсната домашна перитонеална диализа (CAPD) от 65,7%, в сравнение с оцелявания от 69,6% при хемодиализа, това за една година (11).

До 1993 г. диабетиците заемат първо място при пациенти с бъбречна заместителна терапия 34,2%, като е най-старата група, и основни усложнения като сърдечно-съдови заболявания, ретинопатия и гастропареза (20).
Диабетът е основната причина за бъбречна недостатъчност, а също и за слепота, практически всички пациенти с диабет тип I развиват непролиферативна ретинопатия, а 30% развиват макулопатия и неоваскуларизация (12)

За 1993 г. докладът USRDS отразява значително увеличение на пациентите с диабет, подложени на трансплантация на бъбреци (19,2%), особено млади хора, за разлика от диабетици с тежки сърдечни и периферни съдови заболявания, както и по-малък потенциал за рехабилитация. Цифрите за този период обаче показват преживяемост не повече от 2 години при около 50% от пациентите с диабет, поради което се препоръчва CAPD (1). Изчислено е, че една пета от диабетици с „добър“ гликемичен контрол развиват диабетна нефропатия (40).

Споменати са някои предимства на CAPD при диабетици, като поддържане на остатъчна бъбречна функция, по-добър метаболитен контрол, дългосрочен антиатерогенен ефект, дължащ се на интраперионелно инжектиране на инсулин, по-ниска скорост на ултрафилтрация с CAPD по отношение на хемодиализа, по-добър контрол на кръвното налягане, по-лесен достъп и по-добри биохимични параметри. Предполага се и бактерициден ефект на интраперитонеален инсулин (20).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:

Протеинурията е призната за първи път през 18 век и по-късно, 40 години по-късно, Брайт постулира тази форма на бъбречно заболяване като специфична за диабета. През 1830 г. е изяснено от Кимелстел и Уилсън, описвайки класическите лезии на нодуларна гломерулосклероза с протеинурия и хипертония (8).

Микроалбуминурията, началният етап на протеинурия, според класификацията на Могенсен, се определя като скорост на екскреция на албуминурия в урината от 20-200 mg/min, предсказваща развитието на диабетно увреждане на бъбреците, свързано също с други диабетни усложнения. Особено сърдечно-съдови заболявания . Много от тези промени се обясняват с ендотелна дисфункция, хипертония, аномалии на липидния метаболизъм, инсулинова резистентност, тютюнопушене и протеиново гликозилиране (5, 8, 20, 29, 46), протеинурията помага повече за предсказване развитието на нефропатичен диабет при инсулинозависими пациенти, но е полезно и при неинсулинозависими пациенти, но в тази група изглежда по-добре да се предскаже сърдечно-съдов риск (37, 38). Микроалбуминурията е свързана с ендотелна дисфункция, ретинопатия и сърдечно-съдови заболявания, в допълнение към бъбречно увреждане (2, 38).

Споменава се, че гломерулната хиперфилтрация и повишеното гломерулно хидростатично налягане могат да допринесат за диабетната нефропатия, като са включени различни неврохормонални механизми като ренин-ангиотензиновата система и симпатиковата нервна система (17).

Оксидативните явления са известни и при диабетна нефропатия и като цяло при съдови увреждания на диабета (26).

Налице е взаимовръзка на метаболитните и хемодинамичните пътища в бъбречната микроциркулация на диабетиците. Инхибиторите на тези пътища имат по-голямо разбиране за разработването на нови възможности за лечение на диабетна нефропатия (8, 39).

Тъй като диабетът е състояние на хронична хипергликемия, възможно е зависимият от хипергликемия процес да участва в диабетната нефропатия, например чрез генериране на напреднало протеиново гликозилиране, което се натрупва в бъбреците, променя неговата функция. Аминогуанидинът, инхибитор на образуването на протеиново гликозилиране, намалява натрупването на тези протеини в бъбреците и забавя развитието на албуминурия и мезангиална пролиферация (4, 8). Използването на тиазоловото съединение, фенацилтиазолиев бромид, обръща някои от ефектите на гликозилираните протеини и тяхното увреждане на бъбреците (8). От друга страна, пентозидинът е корелиран с тежестта на диабетните усложнения и е установено, че той е в състояние да повиши маркера за активиране на моноцитите, неоптерин, в сравнение с други маркери на имунната функция (49).

Друг глюкозо-зависим път е полиолният път, който е замесен в патогенезата на диабетната нефропатия.Инхибиторите на ензима алдоза редуктаза са използвани при гризачи и хора без ясни резултати, въпреки че пероралният активен инхибитор на? II изоформа на протеин киназата С е разработена и това съединение (LY333531) предотвратява развитието на хиперфилтрация и албуминурия при диабетични плъхове (8).

Пациентите с диабетна нефропатия имат абнормен метаболизъм на липопротеините, който може да бъде повлиян от нарушена бъбречна функция и от нарушен метаболитен контрол на диабета (2, 26, 39), това увреждане възниква при липиден транспорт, с промени в метаболизма на липопротеини, съдържащи Apo B и Apo A, които допринасят за структурните промени в катаболната промяна, които могат да увеличат характерния атерогенен потенциал при тези пациенти (2, 26).

Развитието на бъбречна недостатъчност при диабетици променя кинетиката на инсулина, устойчивостта на тъканите към инсулин, приема на калории и други определящи фактори за контрол на глюкозата в кръвта (3).

Диабетната нефропатия обикновено се свързва със системна хипертония и е установено повишено вътрегломерулно налягане дори при липса на системна хипертония, като тези промени са свързани с ефекта на ангиотензин II и ендотелин, натрупване на мезангиален матрикс, така че използването на инхибитори ангиотензин II конвертиращ ензим и е доказано, че антагонистите на рецепторите на ангиотензин II намаляват вътрегломерулното налягане, подобрявайки прогресията на диабетната нефропатия, а действието на антагонистите на рецепторите на ангиотензин II все още не е установено (2, 8, 18) цитокини, трансформиращ фактор на развитие (TGF) -?, инсулиноподобен растежен фактор (IGF) стимулират глюкозата, протеиновото гликозилиране и вазоактивните хормони като ангиотензин II и ендотелин да играят роля. важно за развитието на диабетна нефропатия, генетично изразена и предизвикващи промени в хиперинсулинизъм, хипергликемия и други, които влияят върху генезиса на бъбречно увреждане при миши животински модел (4, 8, 13, 43).

Диабетната нефропатия е свързана с генетичната чувствителност, тъй като засяга само една трета от пациентите с диабет с повече от двадесет години еволюция и е установено семейно предразположение (43)

Мрежата от цитокини и растежни фактори, както системни, така и интраренални, могат да бъдат модулирани от състоянието на диабет, с особен акцент върху про-фиброгенните пептиди, демонстрирайки, че ангиотензин II може да участва в прогресията на диабетната нефропатия, откривайки промени в рецепторите на ангиотензин тип 1 (AT 44), както в тубули, така и в гломерули на диабетно бъбречно заболяване (13, 19, 25).

Споменават се промени в повишената активност на Na-H обменника чрез Na-Li контратранспортна помпа, както и полиморфизъм на гените, свързани с ренин-ангиотензиновата система и ангиотензиновите рецептори тип I (8). за да се определи, че микроалбуминурията не предсказва сърдечно-съдова смъртност при японци с диабет тип II (23, 50). Честотата на напреднала диабетна нефропатия е свързана с взаимодействието между инхибитора на конвертиращия ензим DD генотип и генотипа PAI-1 4G4G (7).

ЛЕЧЕНИЕ:

Доказано е, че интензивният гликемичен контрол забавя скоростта на микроалбуминурия и протеинурия (7, 9, 42). Гликозилираният хемоглобин се образува чрез не-ензимна посттранслационна кондензация на глюкоза с N-крайните аминогрупи на бета веригата на хемоглобина. Чрез катионообменна хроматография има четири фракции гликозилиран хемоглобин (HbA 1a, HbA1a2, HbA1b и HbA1c, всички мигриращи по-бързо от гликозилирания хемоглобин. От средата на 70-те години е показано, че гликозилираният хемоглобин корелира с други показатели на гликемичния контрол, като като кръвна захар на гладно и след хранене и 24-часова екскреция на глюкоза с урината с урината, при диабетици с нормална бъбречна функция (42). При диабетиците гликозилираният хемоглобин е форма на гликемичен контрол, непроменен при хронична бъбречна недостатъчност, така че неговото измерване е препоръчва се при диабетици с бъбречна недостатъчност, дори при диализна терапия (42, 45).

Преди повече от двадесет години Могенсен демонстрира, че антихипертензивното лечение може да отслаби скоростта на намаляване на бъбречната функция при пациенти с диабет тип I, хипертония и протеинурия (19, 32, 42). Използвани са ниски дози рамиприл, каптоприл и лизиноприл, които са по-ефективни от дихидропиридините, калциевите антагонисти и а-блокерите (8, 27, 6, 33, 30, 34).

Счита се, че кръвното налягане трябва да бъде в стойности 123/70 - 75 при млади пациенти и 125 - 130/80 - 85 при по-възрастни пациенти (9).

Каптоприл е използван с добри резултати (8, 14, 49), наскоро групата на Crepaldi в Италия (1998), са получили добри резултати с употребата на нифедипин за забавяне развитието на диабетната нефропатия при пациенти с IDDM, с нормална кръв налягане и микроалбуминурия (8), конвертиращите ензимни инхибитори имат антипротеинуричен ефект (19, 20, 27).

Комбинация от лечение:

Комбинацията от калциеви антагонисти с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим е довела до намаляване на протеинурията и прогресиране на бъбречно увреждане, особено верапамил и лизиноприл самостоятелно или в комбинация (8, 10, 27). Съобщава се обаче за индивидуални различия в ензимните инхибитори и в гликозилирането на крайния продукт поради производството на свободен пентозидин или освобождаването му под формата на свързване с протеини и поради доказателства за активиране на моноцити/макрофаги, които са свързани с прогресията на диабета нефропатия (39, 49).

Инхибитор на образуването на крайни продукти за гликозилиране (4, 35), които се отлагат в колаген, кристали, хемоглобин, бъбреци, кръвоносни съдове, лимфоцити, тромбоцити, ендотелни клетки, фибробласти, мезангиални клетки, глиални клетки, астроцити, гладкомускулни клетки, кост (35).

Микроалбуминурията не само предсказва нефропатия при пациенти с NIDDM, но също така предсказва и други причини за риск, особено сърдечно-съдови заболявания, изучавайки употребата на калциеви антагонисти и инхибитори на конвертиращите ензими (2, 8, 10, 16, 19, 49), както и неговите възможна връзка между хиперхомоцистеинемия и повишения риск от сърдечно-съдови заболявания (41). По същия начин се съобщава за повторна защита със селективни антагонисти на ангиотензин II (19).

Диетичен прием на протеини:

Установен е благоприятен ефект върху скоростта на гломерулна филтрация, креатининовия клирънс и протеинурията при диета с ограничено съдържание на протеини (0,5 - 0,85 g/kg/ден (8).

Установено е, че оцеляването на диабетиците е значително по-ниско от това на недиабетиците. Преживяемостта на присадката е сравнима при трансплантацията и за двете групи, без видими доказателства за гломерулна хиперфилтрация. Интервенцията за промяна на сърдечно-съдовия риск трябва да бъде агресивна, за да се подобри преживяемостта на пациента и присадката (24).
Икономическите разходи на тези пациенти трябва да бъдат оценени през следващите години (6).

Трансплантацията на панкреатични островчета е свързана с драстично подобряване на качеството на живот на пациента, особено за диабетици тип I (15), започна в Минесота през 1974 г., особено за пациенти, страдащи от хроничен панкреатит и се препоръчва да се присади по-малко от 300 000 островчета (15, 31, 45), което е между 0,8 до 3,8 от общия обем на панкреаса (48).

Трансплантацията на панкреатични островчета е ефективна при дългосрочен контрол на диабета и предотвратява диабетната нефропатия. До 1994 г. са докладвани по-малко от 200 трансплантации на островчета, с оцеляване на присадката, една година, по-малко от 10%. Подобрението е свързано с броя на трансплантираните островчета, тяхната чистота и подготовка, както и ефекта на имуносупресията (14, 28, 40, 47). Трансплантацията на островчета може да доведе до значителен метаболитен контрол, в сравнение с ефекта на инсулина, потиска хипогликемията, което води до подобряване на невроглиценичните симптоми и качеството на живот (18), което представлява надежда за лечение на пациенти с диабет.

Трансплантацията на бета-клетки на панкреаса се счита за единствената възможност, която може да установи инсулинова независимост, нормогликемичен статус на пациента, с измерване на гликозилиран хемоглобин и пептид С (15), но представлява няколко пречки:

Недостатъчна маса на островчетата.

Имунно унищожаване на клетките, при което изглежда, че клетките са по-податливи на имунно унищожаване от панкреаса като такива, и медикаментозна токсичност, особено имуносупресори, които са свързани с хипергликемия.

По-добри резултати са получени при васкуларизирана трансплантация на панкреас, отколкото при трансплантация на островни клетки; обаче е необходима голяма операция (21). През периода от 1988 до 1996 г. са извършени повече от 2/3 трансплантации на панкреас едновременно с бъбречна трансплантация (18). В края на 1995 г. над 7500 трансплантации на панкреас са докладвани от повече от 200 институции, от които около 2/3 в Съединените щати и? в Европа (15, 45, 49).

Съобщават се обаче констатации за липиден контрол и ново артериално-съдово заболяване, подобно в групи, получаващи само бъбречна трансплантация, на тези, които са получили бъбреци и панкреас (22).

Въпреки че едновременната трансплантация на бъбреци и панкреас е късна интервенция, тя има драматични ефекти върху оцеляването (5), технически трудна, изискваща усъвършенстване в операцията, което предполага, че може да се извърши дренажен ентеричен дренаж с резултати, сравними със системното дрениране на пикочния мехур. (5, 45).


ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ПРЕПОРЪКИ:

От съществено значение е да се създаде система за бърз контрол и в общността, която позволява интегрирано лечение на пациента с диабет.

Пациентите с диабет трябва да бъдат наблюдавани за доказателства за ранно бъбречно заболяване, за това трябва да се извършат изследвания на микроалбуминурия и измерване на креатинин, както и търсене на сърдечно-съдови заболявания.

Важно е да се предотвратят усложнения от диабет, чрез оптимален контрол на гликемията, кръвното налягане.

Очаква се, че измерването на генетични или биохимични маркери за популацията в риск помага да се осигури ранно лечение и по този начин да се намалят дългосрочните усложнения.

Високата му честота при пост-бъбречна трансплантация също е свързана, свързана с имуносупресия или отхвърляне сама по себе си (42, 43), така че до тази степен изследването на имуносупресори с по-малко метаболитни ефекти трябва да продължи.

Докато тези мерки са постигнати? Възможността за трансплантация на бъбрек - панкреас трябва да се има предвид в нашите условия при тези пациенти, които са еволюирали до хронична бъбречна недостатъчност ?

БИБЛИОГРАФИЯ: