Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

диаб

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семинари на испанската фондация по ревматология е младо и динамично списание, създадено с цел провеждане на рецензии за ревматични заболявания: системни заболявания, възпалителни артропатии, костни заболявания и ревматизъм на меките тъкани. По същия начин той обхваща аспекти на други гранични области на специалността. Изданието е орган за продължаващо образование на Испанското общество по ревматология и излиза на тримесечие. Структурата на списанието се състои от редакция и пет поръчкови рецензии, представляващи голям интерес за специалистите в тази специалност. Семинарите на испанската фондация по ревматология са публикацията par excellence на продължаващото обучение на ДОИ и има одобрението на испанската система за акредитация на продължаващо образование (SEAFORMEC).

Следвай ни в:

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Етиология
  • Честота
  • Клинични проявления
  • Диабетна невропатия
  • Биомеханични изменения
  • Периферни съдови заболявания
  • Прогноза
  • Лечение
  • Първична профилактика
  • Вторична превенция
  • Лечение на симптоматична полиневропатия
  • Заключения
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

«Диабетното стъпало» включва серия от синдроми, при които взаимодействието на загуба на защитно усещане поради наличието на сензорна невропатия, промяна в точките на натиск поради двигателна невропатия, вегетативна дисфункция и намален кръвен поток на периферни съдови заболявания може да доведе до лека травма -индуцирани лезии или язви, които остават „неоткрити“. Тази ситуация води до значителна заболеваемост и висок риск от ампутация. Тя може да бъде предотвратена с прилагането на програми за превенция, базирани на ранното откриване на невропатия, оценка на свързаните рискови фактори, заедно с прилагането на структурирана програма за обучение и лечение на рискови фактори. Те включват оптимално управление на острото увреждане, със специфична антибиотична терапия и грижи, които благоприятстват правилното и ранно излекуване.

Диабетното стъпало включва група синдроми, при които взаимодействието между загуба на защитно усещане поради сензорна периферна невропатия, промяна в петна под налягане поради двигателна невропатия, вегетативна дисфункция и намалено кръвоснабдяване поради периферни съдови заболявания може да доведе до появата на рани или язви, обикновено свързани с минимални наранявания, които обикновено са незабелязани. Диабетното стъпало е свързано с по-висока заболеваемост и висок риск от ампутация на стъпалото или крайника. Тези ситуации могат да бъдат избегнати с подходяща програма за превенция, базирана на ранното откриване на диабетна невропатия и оценка на свързаните рискови фактори в допълнение към структурираното обучение на пациентите. Също така важни са оптималното лечение на острото нараняване, със специфични антибиотици и мерки за грижа за краката, които насърчават ранното и ефективно излекуване.

Нараняването на стъпалото е една от основните причини за заболеваемост и увреждания при хора с диабет. Те представляват най-честата причина за прием в болница в тази група; това е продължителен и повтарящ се престой в болница и понякога се налага ампутация на крайниците. Този факт причинява високи социални и икономически разходи и намаляване на качеството на живот на пациентите. Между 40 и 70% от ампутациите на долните крайници (LMA) се наблюдават при популацията от диабет и в до 85% от случаите задействащият фактор е язвата, свързана с инфекция и гангрена. Честотата на нов епизод след ампутация е около 50% на 5 години.

Според данни, получени от регистъра на AMI в Мадрид, област 7 (1989 и 1993 г.), хората с диабет са имали 20 пъти по-висок риск от недиабетното население (18 за мъжете и 30 за жените), а AMI се е появил в по-млада възраст, между 1 и 5 години. Факторите, свързани с IMA, са подобни на описаните в други популации и включват наличието на полиневропатия, периферни съдови заболявания и биомеханични промени в ставите на краката 1-3. Този регистър позволява разработването на програми за първична профилактика (поява на наранявания на стъпалата) 4,5 и вторична профилактика (управление на острото нараняване, предотвратяващо завършването му в AMI).

В по-късни проучвания приложението на тези програми е оценено, като се наблюдава намаляване на честотата на ОМИ при пациенти с диабет с 50% при първите големи ампутации и с 28-56% при малките 6,7 .

Признатите рискови фактори за наранявания на краката са:

    •

Диабетна невропатия, която се определя като наличие на симптоми или признаци на дисфункция на периферната нервна система при пациент с диабет, след като други причини са изключени 8. Това е едно от най-честите микроваскуларни усложнения в диабетната популация, неговото разпространение и тежест се увеличава с времето на развитие на диабета, възрастта, хипергликемията и продължителността му се увеличава с 9-11. Това е най-важният рисков фактор, свързан с наличието на язви на краката.

Той засяга сензорните, двигателните и вегетативните нервни влакна на периферната нервна система. От предимно дистално и бавно начало, той е асимптоматичен в повече от 85% от случаите.

По отношение на въздействието на чувствителните влакна, загубата или намаляването на термичната, алгезичната, вибрационната и проприоцептивната чувствителност благоприятства появата на наранявания, причинени от неправилно боравене с краката, от използване на неподходящи обувки и от опасни хигиенни навици. Тази ятрогенеза остава незабелязана и се запазва във времето поради загубата на болезнения защитен рефлекс. Първият симптом обикновено е язва в повечето случаи.

От друга страна, двигателните влакна са отговорни за поддържането на правилното положение на ставите на стъпалото, което позволява адекватно разпределение на налягането. Когато те се променят, може да възникне мускулна атрофия, която индуцира костна деформация и променя биомеханиката на походката и преразпределението на натиска. Образуването на калус в ненормални точки на налягане, заедно с изтъняване на метатарзалната глава, повишава плантарното налягане и в крайна сметка индуцира развитието на язва.

Загубата на вегетативни влакна води до промяна в регулирането на притока на кръв и намаляване на изпотяването; в резултат на това кожата е суха и се появяват пукнатини.

Периферна съдова болест (PVD), характеризираща се с засягане дистално от инфрапопителната територия, понякога двустранно и многосегментарно. Ако се появи калцификация на средата, това е свързано с наличието на невропатия. PVD е определящ рисков фактор за еволюцията на нараняванията на краката към ампутация 12 .

Биомеханични изменения, характеризиращи се с модифициране на опорните точки по време на ходене или в статично положение, което предизвиква появата на мазоли и/или язви под налягане.

Други рискови фактори включват възраст (> 40 години), време за развитие (> 10 години), пушене, липса на зрителна и двигателна самодостатъчност, нисък социално-икономически статус и живот сам.

Приблизително 16% от пациентите с диабет ще страдат от язва през цялата си еволюция 1,2. Годишната честота е 2 до 3%, което се удвоява при наличие на полиневропатия, надвишаваща 20%, ако е с висок риск. Разпространението е около 2-3%.

По отношение на диабетната невропатия е установено в няколко проучвания, че 50% от пациентите с диабет ще я развият през цялата си еволюция 13. Разпространението в Испания, използвайки въпросниците за признаци и симптоми, е оценено на 22,7% и е по-високо при пациенти със захарен диабет тип 2 (24,1%), отколкото при тези със захарен диабет тип 1 (12,9%) 9 .

По отношение на PVD разпространението му варира в зависимост от използвания диагностичен метод; използвайки глезенно-брахиалния индекс (ABI), е описан процент от 20 до 40%. Рискът се увеличава с възрастта, продължителността на диабета и наличието на невропатия.

Клинични прояви Диабетна невропатия

Най-честата форма на диабетна полиневропатия (PND) е хронична симетрична или сензомоторна дистална полиневропатия 14,15, която е асимптоматична при приблизително 85% от пациентите. Може да започне с появата на язва на крака, ако не бъде диагностицирана навреме и се прилагат мерки за първична профилактика.

Симптоматичната полиневропатия обхваща положителни симптоми, които не са свързани с наличието на положителни обективни признаци или повишен риск от нараняване на крака. Те включват парестезии (необичайни усещания като изтръпване, тирбушон или изтръпване на краката), дизестезии (необичайни болезнени усещания), хипералгезия (болезнени симптоми в лицето на стимули с ниска интензивност, като убождане с щифт), алодиния (възприемане на болката преди -болезнени стимули) и пареща или пареща болка. Невропатичната болка се характеризира с това, че се влошава през нощта и по-често се локализира в стъпалата и долните крайници, въпреки че понякога засяга ръцете. Отрицателните симптоми като хипоалгезия, хипестезия и анестезия са свързани с повишен риск от нараняване 16. Често се случва няколко симптома и признака да се появят едновременно у самия пациент, които могат да варират във времето.

Както е обяснено в раздела за етиологията, невропатията понякога благоприятства промяната на ставите на стъпалото, като засяга двигателната функция, автономната система и проприоцептивната чувствителност. В резултат на това се засягат статиката на стъпалата (с необичайно разпределение на плантарното налягане) и динамиката (промени в походката и опорните точки). Това изменение се доказва главно от наличието на протриване, мазоли и деформации на плантарите.

В екстремни случаи може да възникне артропатия на Шарко, характеризираща се с появата на фрактури и сублуксации след малка травма (обикновено тези, причинени от промяна на походката заедно със загубата на чувствителност на PND), което причинява по-големи деформации, благоприятствайки по този начин производството на нови фрактури и язви на стъпалата. Изчислена е честота на язви до 17% годишно.

Периферни съдови заболявания

Това е проява на атеросклеротичния процес в артериалната система на долните крайници, което води до намаляване на притока на кръв и в най-лошия случай до исхемия. Свързано е с наличието на макроваскуларно участие на други места и повишен риск от развитие на мозъчно-съдова болест и остър миокарден инфаркт (20% на 5 години).

Сред класическите симптоми на PVD е, като основен симптом, интермитентна клаудикация (болка, която се появява с амбулация, след определено и променливо време, която отшумява в покой и се появява отново, когато рестартирате ходенето). Други са болка в покой и при декубитус, студ и загуба на косъм по кожата.

За разлика от популацията без диабет, PVD при диабетици има по-голямо дифузно и дистално участие, което обикновено се свързва с обширна калцификация на средата. Обикновено се придружава от наличието на PND (с променена чувствителност), така че PVD е по-често асимптоматичен или се проявява с некласически симптоми. Наличието на PVD значително увеличава риска от ампутация, тъй като търсенето на кръв, необходимо за контрол на инфекцията и правилното излекуване, не може да бъде изпълнено.

Прогнозата за наранявания на краката при хора с диабет представлява предизвикателство от първо значение за здравната система, тъй като зависи от превантивните стратегии за откриване на хора в риск и установяване на ранна диагностика и интензивно лечение на язви, които все още представляват най-честата причина за хоспитализация и често завършват с нетравматични ампутации на долните крайници.

Лечение Първична профилактика

Идентифициране на пациенти с риск от неволно нараняване на крака и, където е подходящо, прилагане на подходящи превантивни мерки. Първата стъпка е историята и минимален специфичен преглед. Личната история трябва да включва времето на развитие на диабета и степента на метаболитен контрол, сърдечно-съдови рискови фактори, наличието на микроваскуларно заболяване (ретинопатия, нефропатия и невропатия) или макроваскуларно заболяване (симптоми на интермитентна клаудикация и болка в покой, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболяване) и анамнеза за предишна язва на крака или инфекция.

При изследването се извършва оглед на стъпалото, като се оценява неговият външен вид, температура, цвят, наличие на мазоли, ставни деформации и последствия от язви или предишни операции, с палпация на дисталния, педичния и задния тибиален импулс и изследването на термичната, алгезичната и вибрационната чувствителност, заедно с получаването на ахилесов рефлекс.

Въз основа на този първи подход може да се установи класификация на клиничния риск, за да се определи минималната честота, с която трябва да се извършват изследвания на стъпалата при всеки пациент (Таблица 1).

Клинична класификация на риска от язви и периодичност на прегледа