• Представяме ви възрастна котка с анамнеза за отслабване с продължителност няколко месеца с продължителен апетит, PU/PD и агресивност. Хипертиреоидизмът се диагностицира чрез определяне на общия Т4. Първоначално болногледачите предпочитат медицинска терапия, но поради появата на странични ефекти те решават да лекуват с радиоактивен йод (I131) с ремисия на клиничните признаци и възстановяване на телесното състояние.

Въведение

В 98% от случаите на хипертиреоидизъм има аденоматозна хиперплазия на жлезата с прекомерна циркулация на тиреоидни хормони, тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). 2% от случаите са карциноми. При 70% са засегнати и двата щитовидни дяла. Фоликуларните клетки показват автономност да се размножават и секретират хормони независимо от TSH 1,2,3.

Най-честите клинични признаци са загуба на тегло (95%) 1,3,4 с повишен апетит (Таблица 1) 2 .

метимазол
Диагностичните тестове включват хемограма, биохимия, хормони на щитовидната жлеза, анализ на урината, палпация на възли на щитовидната жлеза, измерване на кръвното налягане и допълнителни тестове като рентгенография на гръдния кош, ултразвук и ехокардиография. Сцинтиграфията (сцинтиграфия) се основава на приемането на радионуклиди, за да се получи анатомична и функционална информация на щитовидната тъкан, да се определи дали е засегнат един или два лоба, да се открият и локализират ектопични тъкани или метастази, да се разграничат модели, съвместими с малигненост, да се диагностицира лек или окултен хипертиреоидизъм и изчислява дозата, оценява ефикасността на терапията и остатъчната тъкан след лечение с I131 5,1,6,7 .

Първоначално промените в жлезата са доброкачествени, но с напредването на заболяването размерът му се увеличава, серумната концентрация на Т4 се увеличава, тежестта на симптомите и може да стане злокачествена, ако не бъде установено окончателно лечение 1,2,8 .

Лечебните лечения са хирургични и радиоактивен йод (I131), а нелечебните лечения, медицински и диетични, са обратими, не разрушават щитовидната тъкан и не възпрепятстват развитието на болестта допълнително 9,10 .

Диетата с ниско съдържание на йод трябва да се прилага постоянно и изключително 3,8. Медицинското лечение се състои от перорално приложение на тиоурелени (метимазол, карбимазол), които инхибират образуването на тиреоидни хормони, но тяхното приложение е ежедневно, обикновено два пъти дневно и страничните ефекти се появяват при 18% от котките 3,10,11 .

Избраното лечение е унищожаването на хиперпластична (щитовидна или извънматочна) или неопластична тъкан с радиоактивен йод (I131). Той е най-ефективен и с най-малко странични ефекти 1,3,5,8. Хирургията (тиреоидектомия) е свързана с по-голяма заболеваемост и смъртност, трудно е да се запази паращитовидната жлеза и не се премахва извънматочната тъкан 2,8 .

Прогнозата зависи от обема на щитовидната жлеза, съпътстващи заболявания, концентрация на Т4, възраст, наличие на аденом или карцином, избрано лечение и отговора на същите 8,9 .

Описваме случая на хипертиреоидна котка със странични ефекти при лечение с метимазол и която е подложена на сцинтиграфия и лечение със 131I. Шест месеца по-късно тя остава безсимптомна и със стабилни серумни нива на Т4.

Клиничен случай

Женска котка, общоевропейка, на 11 години, стерилизирана, 3,8 кг тегло, с прогресивно отслабване, често повръщане, поддържан апетит, полиурия/полидипсия и повишена агресивност. (Фиг. 1).

Ваксиниран и обезпаразитен, на закрито, живее с две котки и няма история на предишни заболявания.

Представя лошо състояние на тялото (3/9), лошо покритие, увеличени щитовидни лобове при палпация и останалата част от нормалния преглед.

Списъкът с проблеми включва лошо състояние на тялото, загуба на тегло, полиурия/полидипсия, агресивност, уголемени щитовидни лобове и повръщане.

Диференциалната диагноза е посочена в таблица 2.

В анализите се наблюдава леко повишаване на хематокрита, хемоглобина, ALT, ALP и фосфора, плътност на урината 1040 и общ T4 (T4t) 10 µgr/dl (0.9-4.7) (Таблица 3). Рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, ултразвук на корема и измерване на кръвното налягане с доплер са нормални.

Ние диагностицирахме хипертиреоидизъм, обяснихме възможностите за лечение на болногледачите и препоръчахме сцинтиграфия и окончателно лечение с I131, но те избраха медицинско лечение с тиамазол (Apelka ® 5 mg/ml) 2,5 mg/котка/12 часа. След 15 дни той представи хипорексия и повръщане и ние намалихме до 2,5 mg/котка/24 часа, за да се увеличи постепенно. Симптомите се овладяват, но след една седмица той появява рани от пролежки, струпеи и язви по лицето си със силен сърбеж (Фигура 2). Не открихме причина и подозирахме нежелана реакция.Лекарството беше прекратено и метилпреднизолон (Urbason ®) беше приложен в доза от 1 mg/kg/SID PO с прогресивно намаляване. Тогава те решават да извършат сцинтиграфия и лечение с I131.

Изпраща се до оторизиран център. За сцинтиграфията се прилагат 4 миликури (mCi) Technetium (99) пертехнетат и се правят вентрални и странични изображения след един час (Фигура 3). И двата щитовидни дяла са увеличени, плюс десния, с повишено усвояване (Таблица 4). Моделът показва двустранен асиметричен аденом на щитовидната жлеза без данни за инвазия, метастази и без наличие на ектопична тъкан (фиг. 4) и те изчисляват общата доза от 2.5mCi от 131I. Първо се прилагат 1.9mCi (Фигура 5) и на следващия ден се измерва измерването на брояча на Geiger, уловено от щитовидната жлеза (Фигура 6), а останалата доза (0.6mCi) се прилага. Той остана в съоръженията 5 дни, представяйки нормално поведение и прием. Изписвате се, когато нивото на радиация, измерено с брояч на Гейгер на 1 метър, показва по-малко от 3uSv/h.

Те предоставят на собственика, в писмена форма, предпазните мерки, които трябва да спазва в продължение на две седмици след изписването, като използването на пясък, който може да се пусне в тоалетната, както и ограничаване на близкия контакт до 30 минути/ден.

На един, три и шест месеца направихме пълен анализ с T4t и кучешки тиреотропин (cTSH) и сцинтиграфия на шест месеца. След един месец T4t и cTSH вече бяха в обхват и останаха стабилни (Таблица 3). Сцинтиграфията потвърждава наличието на здрава остатъчна тъкан и в двата лоба и на „горещо място“ на активност в десния щитовиден лоб със съотношение щитовидна жлеза: слюнка 2.6 (4.7mcg/dl) .Тя има висока чувствителност и специфичност (> 90% за диагностика на хипертиреоидизъм при котки и се счита за тест на избор 1,2,12. Котешки TSH не е наличен и cTSH не е показал чувствителност за разграничаване между ниски или ниско-нормални концентрации 12,13. Помага за диагностициране при съмнителни случаи с потискане на Т4 (синдром на болен еутиреоиден) 12,13 .

Останалите тестове позволиха да се изключат други заболявания и съпътстващи заболявания като IBD, RD, сърдечни заболявания, хипертония или диспнея 4,8. Някои параметри, които обикновено се увеличават при хипертиреоидните котки, се възстановяват до нормалното след лечение 2 .

Палпацията на възлите на щитовидната жлеза е важно диагностично средство. При повечето болни котки се забелязват един или два увеличени възли с променлив размер 2,12. (Фигура 9)

Предложена е сцинтиграфия за определяне на тежестта и степента на заболяването. Технеций-99m-пертехнетат се улавя интензивно от аденоматозна тъкан и съвсем леко от здрава тъкан поради ниската концентрация на циркулиращ TSH 1,6,14. Обемът на жлезата, процентът на усвояване на Technetium (% TcTU) и интензивността на поглъщане се оценяват, което се сравнява с интензитетите, известни като зигоматична слюнчена жлеза и аксиларната област и съотношенията на щитовидната жлеза: слюноотделяне (T/S) и щитовидна жлеза: фон (фон, T/B) 5,7,4,14,15 .

При по-високи стойности тежестта на заболяването е по-голяма 14,15. Наблюдаваният модел, поглъщането на двата дяла, но един повече от другия, е най-честият 6. Поглъщането може да се разшири извън щитовидната жлеза поради наличието на ектопична тъкан 1 .

Метимазолът увеличава усвояването в здрава тъкан, затова се препоръчва да го изтеглите седмица преди 2. Той се пенсионира три седмици по-рано и стойностите на Т4 отново се увеличиха.

Терапевтичният план зависи от рисковете и ползите, възрастта, съпътстващите заболявания, разходите, избора на болногледач и възможността за лечение с нуклеарна медицина 1,2,8. Въпреки препоръките, болногледачите избраха медицинско лечение поради разходи и избягване на изолацията на котката. Диетичното лечение не беше осъществимо поради наличието на няколко котки и невъзможността да се отдели храната.

При метимазол (тиамазол) нежелани реакции като анорексия, летаргия, повръщане, кожни реакции на лицето и хематологични промени се появяват през първите три месеца 10. Анорексията и повръщането са леки, зависими от дозата и се контролират чрез намаляване на дозата или прилагане на антиеметици като маропитант. Последващите кожни реакции, със силен сърбеж, са най-чести, описани при 2,5-4% от котките, дължат се на реакции на свръхчувствителност тип В, ​​не зависят от доза 8 и обикновено изискват лечение с имуносупресивни лекарства, спират приложението на метимазол 2, 10,11 и изберете друга възможност за лечение като карбимазол, метимазолов гел с по-малко странични ефекти или лечебно лечение 8 .

Сцинтиграфията направи възможно изчисляването на дозата радиоизоп (I-131), която се инжектира подкожно, без да е необходима анестезия2 за унищожаване на хиперпластичната тъкан, без да се засяга нормалната атрофирана тъкан 8,15. Обикновено е достатъчно еднократно лечение, 85% са еутиреоидни за 2 седмици и 95% за 3 месеца 2,5,8,16 .

Целта е да се възстанови окончателно еутиреоидизмът с най-ниската доза радиация, за да се избегне постоянен хипотиреоидизъм и да се намали експозицията и времето за хоспитализация8,16,17,18. Дозата е изчислена по метода, който отчита тежестта на хипертиреоидизма (T4t и T3), данните, получени в сцинтиграфията (% TcTU и обем) и поемането на I-131 от щитовидната жлеза за 24 часа. Този метод показа, че без да намалява ефикасността, той произвежда по-нисък процент на ятрогенен хипотиреоидизъм в сравнение с прилагането на фиксирани дози (обикновено 4mCi) 18 .

Следващият лек период на хипотиреоидизъм 8 активира секрецията на TSH и атрофиралата тъкан става функционална.

Отговорът на лечението зависи главно от тежестта4 и прогнозата обикновено е благоприятна. Средната преживяемост е установена на 2 години при котки, лекувани с метимазол и повече от 4 години при котки, лекувани с I1319.

Недостатъците са ограничената наличност, разходите и нуждата от изолация от cat 8 .

Нормалните стойности на T4t и cTSH и разделителната способност на признаците бяха достигнати в рамките на 8 седмици. Стойността на T4 се търси в средата на референтния диапазон, без повишаване на cTSH 1,8. За разлика от намаляването на T4, повишаването на cTSH представлява висока чувствителност и специфичност за определяне на ятрогенен хипотиреоидизъм при котки 19,20 (разпространение 10%) 19. При сцинтиграфия T/S и T/B са леко увеличени, с% TcTU и нормален обем. Това състояние на "еутиреоидизъм с гореща зона" не изисква друго приложение на I131, но се препоръчват годишни прегледи (5% от котките развиват нови аденоми с течение на времето 20).

Заключения

Препоръчва се сцинтиграфия на щитовидната жлеза, за да се оцени степента на заболяването и окончателно лечение възможно най-скоро, за да се предотврати прогресията.

Необходими са още проучвания, за да се знае еволюцията на „еутиреоидизъм в гореща зона“.

Библиография

1. Петерсън МЕ: Котешки хипертиреоидизъм: животински модел за токсична нодуларна гуша . Journal of endocrinology 2014; 232: 2 97-114.

2. Baral RM, Peterson ME: Нарушения на щитовидната жлеза. In Intermedical (ed): El Gato, Clinical Medicine and Treatment, Buenos Aires, SE Little, 1: 687-703. 2014 г.

3. Sparkes A, Mooney C: Хипертиреоидизмът познава и познава котките. Vet Rec 2012 171: 143-144.

4. Watson N, Murray JK, Fontara S, Hibbert A: Клиникопатологични особености и съпътстващи заболявания на котки с лек, умерен или тежък хипертиреоидизъм: реферална популация на радиойод. J Feline Med Surg 2018. 1-8

5. Xifra MP, Serrano SI, Peterson ME: Котешки хипертиреоидизъм: диагностика и еволюция на заболяването чрез сцинтиграфия и лечение с радиоактивен йод (I131) Вътрешни болести на малки животни 2018; 2 (2): 25-30

6. Даниел GB, Neelis DA: Сцинтиграфия на щитовидната жлеза във ветеринарната медицина. Semin Nucl Med 2014; 44: 24-34.

7. Peterson ME, Guterl JN, Rishniw M, Broome MR: Оценка на количествената сцинтиграфия на щитовидната жлеза за диагностика и определяне на тежестта на заболяването при котки с хипертиреоидизъм: Сравнение на процента на поглъщане на пертехнеат в щитовидната жлеза и щитовидната жлеза -Съотношения на фона. Vet Radiol Ultrasound 2016; 00: 1-14

8. Carney HC, Ward CR, Balley SJ, et al: AAFP Насоки за управление на котешки хипертиреоидизъм. J Feline Med Surg 2016; 18: 400-416

9. Milner JM, CD Channell, Levy JK, Schaer, M: Време за оцеляване на котки с хипертиреоидизъм, лекувани с йод 131, метимазол или и двете: 167 случая (1996-2003) 2006; JAVMA, 228 (4).

10. Trepanier LA: Фармакологично управление на котешки хипертиреоидизъм. Vet Clin Small Anim 2007; 37: 775–788.

11. Castro J, Lloret A, Ravera I, Nadal A, Ferrer L, Bardagí M: Пиогрануломатозен стенови фоликулит при котка, лекувана с метимазол. J Feline Med Surg 2014 16: 527

12. Питърсън МЕ: Повече от просто Т4: Диагностично тестване за хипертиреоидизъм при котки. J Feline Med Surg 2013; 15: 765.

13. Peterson ME, Guterl JN, Nichols R, Rishniw M: Оценка на серумна концентрация на хормона, стимулираща щитовидната жлеза като диагностичен тест за хипертиреоидизъм при котки. J Vet Intern Med 2015; 29: 1327-1334.

14. Bettencout A, Daniel, G.B, Panciera D, Larson M, Werre SR: Оценка на съотношенията на щитовидната жлеза и обратно и сравнение на различни сцинтиграфични твърдения и тяхната корелация със серум T4 при хипертиреоидни котки. Vet Radiol Ultrasound 2016; 57 (3): 290-298.

15. Volckaert V, Vandermeulen E, Duchateau L, Daminet S, Saunders JH, Peremans K: Прогнозна стойност на сцинтиграфските (полу-) количествени параметри на щитовидната жлеза върху резултата от терапията с радиойод при хипертиреоидни котки. J Feline Med Surg 2018; 20 (4): 370-377.

16. Lucy JM, Peterson ME, Randolph PV et al: Ефикасност на лечение с ниски дози (2 milicurie) спрямо стандартна доза (4 milicurie) с йод с йод за котки с умерен до умерен хипертиреоидизъм. J Vet Intern Med 2017; 31: 326–334.

17. Vagney M, Desquilbet L, Reyes-Gomez E, et al.: Време на оцеляване за котки с хипертиреоидизъм, лекувани с доза от 35,3 mCi йод-131: рестроспективно проучване на 96 случая. J Feline Med Surg 2018; 20 (6): 528-534

18. Peterson ME, Varela FV, Rishniw M: Индивидуално лечение с радиойод на котки с хипертиреоидизъм: алгоритъм на дозата за намаляване на хипотиреоидизма без намаляване на успеха. J Vet Intern Med; 2018 г., в пресата

19. Peterson ME, Nichols R, Rishniw M: Серумен концентрация на тироксин и тиреостимулиращ хормон при хипертиреоидни котки, които развиват азотемия след терапия с радиойод. J Small Anim Practices 2017; 58: 519-530.

20. Xifra MP, Peterson ME: Котешки хипертиреоидизъм. In Multimédica (ed): Наръчник по ендокринология при малки животни, д-р Перес Аленца, Аренас С, Мелиан С, Барселона, Испания, 2018. 143-192.

21. Feldman EC, Nelson RW: Котешки хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза). In Intermedical (ed): Ендокринология и репродукция на кучета и котки. Буенос Айрес, 3-то изд. Ca 4. 171-243. 2007 г.