Диабетът тип 2, който обикновено се възприема като прогресиращо и нелечимо заболяване, сега засяга 5-10% от населението, около 3,2 милиона души в Обединеното кралство.1 До появата на усложнения, повечето пациенти са напълно подпомагани в първичната медицинска помощ. Около 10% от общите разходи на NHS във Великобритания продължават да се разпределят за лечение на диабет, а международните данни сочат, че медицинските разходи за хората с диабет са два до три пъти по-високи от средната възраст и пол.
Прилагането на настоящите клинични насоки за намаляване на нивата на гликозилиран хемоглобин (HbA1c) и сърдечно-съдови рискове, главно с лекарства и общи съвети за начина на живот, е подобрило клиничните резултати, но много пациенти все още развиват съдови усложнения и надеждата за живот е до шест години по-кратка от при хора без диабет2. Диагнозата носи значителни социални и финансови последици за отделните лица, както и лоши здравни перспективи.
Ремисията на диабета (който вече няма диабет, поне за определен период) е очевидно постижима за някои пациенти, вероятно много, но в момента много рядко се постига или регистрира. По-голямата осведоменост, документирането и наблюдението на препоръките трябва да подобрят здравните резултати и да намалят разходите за здравни грижи.
Смяна на ръководството
Загубата на тегло е свързана с удължаване на продължителността на живота на хората с диабет
В съответствие с тенденциите в повечето медицински специалности, управлението на диабета започва да се фокусира върху обратимите механизми на основното заболяване, вместо да лекува симптомите и последващите мултисистемни патологични последици34. Генетичната предразположеност (епи) и стареенето играят роля при диабет тип 2, но рядко без наддаване на тегло.
Намаляването на концентрацията на глюкоза в кръвта или HbA1c остава основната цел на управлението, както е отразено в настоящите клинични насоки и действия за лицензирани лекарства. Въпреки това, ръководството и насоките се фокусират върху употребата на антидиабетни лекарства, с малко внимание към диетата и съветите за начина на живот.
Мащабът на пазара на лекарствена терапия и неговата потенциална недостатъчност се илюстрира от факта, че 488 лекарства (с изключение на инсулините) понастоящем са лицензирани по света за лечение на диабет тип 2 със 70 генерични съединения.5 Всички те значително намаляват кръвната глюкоза и HbA1c, но в нито едно проучване не са изследвани лекарства, давани заедно с оптимална диета и съвети за начина на живот за управление на теглото.
Напротив, последователните доказателства показват, че загубата на тегло е свързана с удължаване на продължителността на живота на хората с диабет и че загубата на тегло с около 15 кг често води до пълна биохимична ремисия на диабет тип 2, възстановявайки функцията на бета-клетките.67
Признаването, че натрупването на извънматочна мазнина в черния дроб и панкреаса засяга функцията на органите, за да причини диабет тип 2, но е обратимо, повиши осведомеността, че е възможна ремисия.
Вниманието на медиите насърчава нарастващия брой хора с диабет тип 2 да отслабнат и да премахнат диагнозата диабет 2. Ремисията поражда силно чувство за лични постижения и овластяване; това също е от полза за медицинските системи, тъй като пациентите вече не се нуждаят от антидиабетни лекарства. В момента NHS на Великобритания харчи около 1 милиард британски лири (1 милиард щатски долара) годишно (22 милиона британски лири на ден) за антидиабетни лекарства, като разходите нарастват, тъй като нивата на диабет и цените на лекарствата нарастват.
Критерии за ремисия на диабет
Няма консенсус относно критериите за ремисия на диабета. Публикуваните критерии и по този начин докладваните нива на ремисия варират, но всички изискват да бъдат под праговете на Световната здравна организация/Американската диабетна асоциация (ADA) за диагностика на диабета. Най-новите публикации, включително голямото проучване Look AHEAD за интервенции в начина на живот, 10 се отнасят до консенсусно изявление на група ADA8, което определя резултатите от теста под диагностичния праг за диабет като „частична ремисия“, а ремисията на „преддиабет“ като „пълна ремисия“ ”.
Таблица 1 Публикувани и предложени критерии за диабет при ремисия
Използването на термина „частична ремисия“ обаче не показва напълно логиката или значението на това да станат недиабетни пациенти. Въпреки че ремисията от преддиабет е желателна, тъй като намалява сърдечно-съдовия риск, рутинното управление трябва да има за цел да помогне на пациентите да избягат от диагностичната категория на диабета, с личните му тежести и рискове от микроваскуларни заболявания. Това налага използването на диагностичните прагове на СЗО за диабет за установяване на ремисия и приемане, че някои пациенти ще продължат да имат нарушени или преддиабетни профили на толерантност към глюкоза на гладно и HbA1c.
Измерването на HbA1c или кръвната глюкоза е достатъчно за идентифициране на ремисия. За да се избегне погрешно класифициране в резултат на грешка в измерването или биологична вариация, препоръчваме на пациентите да имат два резултата от теста (обикновено HbA1c) под диагностичния праг, с минимален интервал от два месеца за потвърждаване на ремисия. Това отразява около четири месеца нормална гликемия. Пациентите в ремисия трябва да бъдат редовно преглеждани с ежегодни тестове.
Потенциална метаболитна стойност на ремисия
Клиничните резултати при хора с диабет тип 2 са по-лоши при по-високи концентрации на глюкоза или HbA1c.10 Няма проучвания, които да съобщават резултати за хора, които постигат ремисия, но добрият гликемичен контрол чрез лекарствена терапия подобрява микросъдовите резултати (ретинопатия, невропатия, нефропатия) диабет тип 1 и диабет тип 2. Намалени сърдечни събития са наблюдавани и при пациенти с диабет тип 2 след бариатрична операция.12
За разлика от това, някои клинични проучвания показват повишена смъртност, когато HbA1c се доближи до нормалните нива, вероятно чрез хипогликемия, причиняваща аритмии.
AHEAD, изпитание за намеса в начина на живот при пациенти със средна продължителност на диабета от 5 години, съобщава за 11,5% ремисия на 12 месеца с 8,6% загуба на тегло, но тази пропорция е намалена с 30% годишно. трябва да се докладва, но ограничените доказателства и първите принципи предполагат, че ремисията на диабета (без антидиабетни лекарства) подобрява прогнозата, превръщайки се в основно приложение на крайната точка възможно най-скоро след поставяне на диагнозата.
Кодиране в здравни досиета
За ремисия на диабет тип 2 може да се заключи от рутинните записи на пациенти с диабет, които имат недиабетни биохимични резултати (обикновено HbA1c Постигане на препоръка
В малкото държави с данни пациентите рядко се регистрират като диабет в ремисия. Картър и колегите му откриват ремисии само при 0,14% от 120 000 американски пациенти, проследявани в продължение на седем години.14 Базата данни на Scottish Care Information Diabetes, която включва всички пациенти в Шотландия, показва, че по-малко от 0,1% от пациентите с диабет тип 2 са кодирани както при ремисия през март 2017г.
Таблица 2 Брой хора в Шотландия с различни кодиращи категории, записани в базата данни SCI Diabetes (март 2017 г.)
Липсата на съгласувани критерии и насоки за прекодиране може да е довело до съмнения в кодирането на ремисия, но основната причина за малкия брой пациенти в тази категория вероятно е, че малко пациенти се опитват да постигнат ремисия. Пациентите и лекарите може да не са наясно, че диабетът тип 2 може да бъде обърнат, въпреки скорошната публичност. Въпреки публикациите на структурирани подходи, използващи първоначална формула за заместване на диетата за постигане на бърза загуба на тегло и възможност за поддържане на загуба от 12-15 кг след 12 месеца и след това.
Ръководството на Шотландската междууниверситетска насока от 2010 г. препоръчва трайна загуба на тегло над 10% от телесното тегло или 15 кг за хора с тежко и усложнено затлъстяване, включително диабет тип 2.18 Това е трудно да се постигне дори при бариатрична хирургия и само 75-80% от успешните пациенти са възнаградени с ремисия на диабет.
Физическите и социални фактори, емоционалните състояния и уменията за саморегулация са важни фактори, които оказват влияние върху здравето. Не е известно дали степента на загуба на тегло, необходима за постигане на ремисия, ще бъде еднаква за хората в Азия, които често развиват диабет тип 2 с по-нисък индекс на телесна маса от хората с европейски произход, но вероятно със сходно съдържание на телесни мазнини.
Разбираемо е, че клиницистите не са склонни да предефинират пациента като „в ремисия“, ако са загрижени, че ремисията, зависима от поддържането на загуба на тегло, може да не продължи и че рутинното оттегляне от годишните прегледи може да бъде изоставено. Въпреки това, по силата на кодирането на препоръката, годишните прегледи и ще продължат.
Друг фактор, специфичен за Обединеното кралство, може да е бил страхът от загуба на стимулиращи плащания за управление на диабета съгласно рамката за качество и резултати (QOF). Отново, кодирането на „диабет в ремисия“ запазва диагностичния статус, така че практическото плащане ще продължи.
Диабетът в ремисия не е специално награден като цел за управление. Доказано е, че стимулите подобряват грижите и рисковите фактори в други области като астма и сърдечно-съдови заболявания. Предстоящите ревизии на практическите насоки на NHS в Англия и замяната им в NHS Scotland предоставят възможности за включване на препоръките за диабет като стимулирана цел.
Реферални ползи
Постигането на ремисия носи ползи за здравето на пациентите и премахва тежестта от ежедневното наблюдение и лечение, но правилното кодиране на ремисията има множество допълнителни ползи. Премахва стигмата от диабет и осигурява чувство за лична реализация и социален статус (каре 1).
Ползи от кодирането на ремисия при диабет
За пациенти
- Премахване на личната и социална стигматизация като болен или „диабетик“.
- Осигурява цел и награда за упоритата и продължителна работа, която обикновено се изисква за постигане и поддържане на значителна загуба на тегло.
- Той може да си позволи застраховка живот, ипотеки, застраховки за пътуване и т.н., без добавените по-високи премии за хора с диагноза диабет тип 2.
- Премахване на някои професионални ограничения.
За епидемиология и здравни системи
- Идентифицирайте ценен показател за успех в здравеопазването чрез наблюдение на националния регистър на заболяванията.
- Позволява по-добър анализ на дългосрочните рискове от заболеваемост и смъртност.
- Подобряване на прогнозирането на потребностите от ресурси
Диабетът е скъп, както за хората, така и за здравните системи. Необходими са доказателства за изискванията за здраве и оцеляване след ремисия, но те вероятно ще бъдат по-ниски. Средните годишни медицински разходи за диабет тип 2 в САЩ се изчисляват на 6 414 щатски долара през 2007 г., увеличавайки се с възрастта до 9 061 долара за тези над 6 420 и около 2,5 пъти по-високи от тези без хора без диабет 21.
Разходите се увеличават с пускането на скъпи нови лекарства, съгласно фармакоцентричните клинични насоки. Във Великобритания тези нарастващи разходи се поемат от NHS. В други страни разходите се поемат от индивида. Частното здравно осигуряване често не покрива съществуващия диабет, което представлява бариера за оптимално медицинско обслужване.
По този начин значително повече възрастни американци с диабет и мнозинството над 65 години разчитат на обществена застраховка като Medicare. Американската диабетна асоциация предлага ориентировъчни разходи за покритие на Medicare за хора с диабет. Годишните премии са около $ 1200 плюс (по желание) $ 166, за да се позволи покриването на половината от разходите за лекарства, отпускани по лекарско предписание. Разходите по рецепта не се покриват изцяло, докато дадено лице не е похарчило повече от 4950 долара за лекарства за една година
Националното проучване на интервюто за здравето от 2009 г. установи, че в зависимост от общия доход на домакинството хората на възраст между 18 и 64 години с диабет харчат около 3000 щатски долара годишно частно или 2000 до 6000 щатски долара годишно за здравеопазване (с по-лошо качество), ако нямат здраве застраховка.23
Други видове застраховки също са по-скъпи. Животните застрахователни премии обикновено се удвояват за хората с диабет, добавяйки около 600 паунда годишно към средната полица. Понастоящем международният брокер за онлайн застраховане moneysupermarket.com предлага на хора с полици за диабет тип 2 еквивалентни на почти двойна цена на човек без медицински проблеми, добавяйки 20 до 30 паунда към цената на 14-дневно покритие в САЩ или повече, ако необходим е инсулин.
Днес хората с диабет в ремисия попадат в най-евтината категория (както и хората с преддиабет). Информираността за осезаеми спестявания от този вид може да помогне за поддържане на загуба на тегло и ремисия от диабет тип 2 - обещанието за награди и похвала за постигнатите цели са ключови елементи в стратегията за промяна на поведението.
Преминаване в бъдещето
В интерес на всички е да прекласифицират хората с диабет тип 2, когато станат недиабетни. За регистриране на „диабет в ремисия“ са необходими официални насоки и международен консенсус. Предложихме да се изискват два резултата от тестове без диабет, с интервал поне два месеца, с годишни прегледи на HbA1c, за да се потвърди продължаването на тази категория.
Подходящият интервал между тестовете за установяване на ремисия е открит за обсъждане. Трябва да е достатъчно дълъг, за да елиминира хората с временни ниски нива на глюкоза в кръвта, но достатъчно кратък, за да поддържа пациентите мотивирани.
След съгласуване на критерии за кодиране на диабет в ремисия (C10P в Обединеното кралство) в системните регистри ще бъде от полза за пациентите и планирането на здравеопазването. Подходящото кодиране ще позволи да се наблюдава напредъкът в постигането на ремисия на диабет тип 2 на национално и международно ниво и да се подобрят прогнозите за дългосрочните здравни резултати за пациенти с известна продължителност на ремисия.
Ключови съобщения
Ремисията на диабет тип 2 може да бъде постигната чрез значителна загуба на тегло, но рядко се регистрира и вероятно не се подценява.
Разпознаването на ремисия на диабета може да бъде мощен мотиватор за пациентите да поддържат загуба на тегло.
Диагностичното кодиране на „диабет в ремисия“ облекчава социалните и финансовите санкции на диагнозата за пациентите, като същевременно продължава медицинското наблюдение.