Хосе Аргедас Лопес, Хосе Морено Арая, Алехандра Очоа Паломинос, Хуан Валерио Рохас, Марианела Алварадо Салазар, Иванния Чавария Сото, Марио Кастило Санчес, Мелиса Хименес Моралес, Андрес Акуня Роман, Хосе Томас Литено

Фонд за социално осигуряване в Коста Рика, Гастроентерологична служба. Болница Сан Рафаел де Алахуела. Алахуела, Коста Рика.

обструкция

Acta Gastroenterol Latinoam 2019; 49 (4): 378-380
Получено: 06.06.2018 г./Одобрен: 24.06.2019 г./Публикувано в www.actagastro.org на 17/12/2019

Обобщение

Представяме два случая на пациенти, приети в Интензивното отделение и Службата по вътрешни болести, които са развили много рядко усложнение на ентералното хранене като медикаментозен безоар на ниво езофагеал. Ние цитираме механизмите, участващи в нейната патогенеза, за да го избегнем. Неговите рискови фактори са: гастроезофагеален рефлукс, нарушения на подвижността на стомашно-чревния тракт, използване на диети, които съдържат казеин или много неразтворими фибри и някои лекарства като алуминиев хидроксид, сукралфат, нифедипин, аспирин и лаксативи. В този преглед са цитирани препоръки за неговото предотвратяване и управление.

Ключови думи. Безоар, ентерално хранене, езофагеална обструкция, назогастрална сонда, казеин.

Обструкция на хранопровода от фармакобезоари: представяне на два случая и преглед на литературата

Обобщение

Представяме два случая на пациенти, приети в интензивно отделение и медицинска служба, които са развили много рядко усложнение на ентералното хранене, както е безоаровото лекарство на езофагеално ниво, ще бъдат цитирани механизмите, участващи в неговата патогенеза, за да се избегне това. Рисковите фактори са: гастроезофагеален рефлукс, нарушения на стомашно-чревната подвижност, използване на диети, съдържащи казеин или много неразтворими фибри и някои лекарства като алуминиев хидроксид, сукралфат, нифедипин, аспирин и лаксативи. Ще бъдат цитирани препоръки за превенция и управление.

Ключови думи. Безоар, ентерално хранене, езофагеална обструкция, назогастрална сонда, казеин.

Един от големите напредъци в медицината е възможността за осигуряване на хранителна подкрепа, която се използва в две основни ситуации: 1) за постигане на адекватен хранителен прием по време на възстановяване след заболяване или нараняване, когато способността на субекта да поглъща или абсорбира хранителни вещества е недостатъчна и 2) като подкрепа на тялото по време на системния отговор на възпаление, нараняване или инфекция по време на продължително критично заболяване. 1

Обструкцията на хранопровода поради втвърдяване на ЕН е много рядка. Обучението и лечението на безоарите варират в зависимост от вида на безоарите. Безоарите са свързани с промяна в стомашната моторика, която се дължи на основно състояние, като захарен диабет, ваготомия и поглъщане на изобилие от фибри в храната. Повечето безоари могат да бъдат разрешени чрез тяхното фрагментиране ендоскопски с помощта на форцепс или бримки, инжектиране на вода под налягане и газирани напитки, последвано от течна диета.

Доклад за случая

Случай 1. 40-годишен пациент от мъжки пол с анамнеза за наркомания без други съпътстващи заболявания, представляващи интерес. Той е приет в спешната служба, жертва на прободна рана на коремното ниво, усложнява се с дистрибутивен шок и синдром на дихателен дистрес, за което е прехвърлен в интензивното отделение, където е започнала вентилационна и хемодинамична подкрепа, както и антибиотично лечение с разширен спектър.

На 14-ия ден от хоспитализацията си, докато той е получавал ентерално хранене през назогастрална сонда, той е представил запушване на сондата, която е била отстранена, но не е могла да бъде репозиционирана. Изисква се ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и се документират твърди белезникави остатъци от средната трета на хранопровода до гастроезофагеалната връзка. Прави се опит за патентоване на хранопровода в два ендоскопски етапа, като се използват устройства като пентапокс и кошница с дормия. Във втория ендоскопски етап той се промива обилно и безоарът се премества в стомашната камера. В деня след процедурата тя представи треска, левкоцитоза и повишени възпалителни маркери, за които се подозира перфорация на хранопровода и се иска торакоабдоминална компютърна томография, която показва 4-милиметрова перфорация на хранопровода на нивото на дисталната трета на хранопровода, без колекции или данни.за медиастинит или пневмомедиастинум.

Пациентът се оценява от ендоскописта. Поставя се езофагеален стент. На 13-ия ден след поставянето, тя представи горно храносмилателно кървене; Извършена е друга ендоскопия, която демонстрира частична миграция на стента към стомаха, в допълнение към стомашна язва. Решено е да се постави отново стентът, който е отстранен след месец без усложнения.

Той е преместен в общото отделение, за да се съобрази с процеса на толерантност при хранене през устата. На шестия ден пациентът беше в условия на изписване.

Случай 2. 58-годишен пациент от мъжки пол с анамнеза за алкохолизъм, тютюнопушене, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето и хронична обструктивна белодробна болест, без адекватен контрол на хроничните си патологии.

Той е приет в спешното отделение поради декомпенсация на хроничната му обструктивна белодробна болест, свързана с остра инфекция на долните дихателни пътища. Започва широкоспектърно антибиотично покритие, въпреки че той развива дихателна недостатъчност и се нуждае от асистирана механична вентилация, за която се поставя назогастрална сонда, за да започне ентерално хранене.

На 36 дни от престоя му в болница е документирана невъзможността за преминаване през ентералното хранене през NGS, за което е поискана горна храносмилателна ендоскопия, където са наблюдавани твърди белезникави остатъци, които образуват чуждо тяло, което заема целия лумен на хранопровода (Фигура 1). Останките се смачкват с пентапокс форцепс и частично се екстрахират със спяща кошница; извършва се обилно измиване с Coca Cola ®. Езофагусът се прониква без свързани усложнения. Пациентът еволюира адекватно и в състояние на изписване.

Фигура 1. Ендоскопско изображение, демонстриращо запушване на хранопровода от безоара.

Дискусия

Безоарите са колекции от неусвоени материали, които се натрупват в храносмилателния тракт. Описани са три вида безоари според техния състав: фитобезоар (растителни влакна), трихобезоар (косми) или фармакобезоар (лекарства).

Литературата за езофагеалните безоари, причинени от ентерално хранене, е много оскъдна; въпреки това, при ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт се документира 0,3% честота на стомашни безоари.

Сред патогенезата на безоарите цитираме: гастроезофагеален рефлукс, благоприятстван от назогастралната сонда, тъй като причинява отпускане на долния езофагеален сфинктер; положението в декубитус на пациенти, приети в отделение за интензивно лечение за продължителни периоди, което обуславя образуването на конкременти, нарушения в анатомията и подвижността на стомашно-чревния тракт; употребата на успокоителни, аналгетици и антихолинергични лекарства, които могат да причинят хипомотивност на гладкомускулните влакна и последващото забавяне на стомашната евакуация.

В допълнение, някои лекарства като холестирамин, антиациди, съдържащи алуминий, сукралфат, нифедипин, аспирин, лаксативи и опиати са свързани с образуването на безоари. Сукралфатът има свързващи протеина свойства и може да се свърже с компоненти на ентералното хранене, за да образува неразтворими комплекси.

По отношение на NE е важно да се вземе предвид млечният протеин, който се използва за приготвянето му, който е разделен на две фракции, определени според неговата разтворимост: 1) суроватка (разтворима част) и 2) казеин (неразтворима фракция). Протеинът от говеждо мляко съдържа 18% суроватка (разтворим) и 82% от протеина съответства на казеин (неразтворим), за разлика от майчиното мляко, чиято неразтворима фракция е в по-нисък процент, който е 30%. 2 Рефлуксът на стомашната киселина в лумена на хранопровода води до утаяване на протеини в ентералната формула. При пациенти с интензивно отделение, обездвижени и много от тях с механична вентилация, повтарящото се утаяване на протеини може да генерира препятствия в лумена на хранопровода, вторични спрямо EN.

При описаните пациенти беше възможно да се документират рисковите фактори за образуването на фармакобезоари, като продължителна почивка, употреба на фентанил, минерално масло, казеин, морфин и предишната употреба на кокаин при един от пациентите.

В заключение предлагаме, подобно на други автори, особено при пациенти с интензивно отделение, да се следи количеството на стомашни остатъчни вещества и да се приемат антирефлуксни мерки като повдигане на главата на леглото до 30º. В случай, че е необходимо да се прилага алуминиев хидроксид или сукралфат, бъдете по-строги, когато измивате SNG с вода. Последното също трябва да се вземе предвид при диети, допълнени с фибри, особено ако последните са неразтворими. Когато е възможно, назодуоденална или йеюнална тръба трябва да се постави при тези пациенти с рискови фактори, а при пациенти, които се нуждаят от дългосрочно хранене, помислете за извършване на перкутанна гастростомия. 3-6

Някои мерки за превенция според Лабораторията за стандарти и лекарства на Коста Риканския фонд за социална сигурност са:

  • Продуктът не трябва да се смесва с храна/лекарство, когато се прилага в епруветка.
  • Продуктът не трябва да се съхранява за период по-дълъг от 8 часа в торбата за ентерално хранене.
  • Продуктът трябва да се проверява на всеки 2 часа и да се хомогенизира, за да се предотврати образуването на кремообразен ефект, вторичен спрямо мазнината на продукта.
  • Ако в торбата за ентерално хранене има някаква утайка, продуктът трябва незабавно да се изхвърли.

Завършеност

Фармакобезоарите, вторични за NE, са необичайни; има обаче добре документирани рискови фактори. Тази статия предлага превантивни мерки за избягване на това усложнение.

Конфликт на интереси. Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Финансово участие. Нашата работа не използваше стипендии или каквато и да е друга финансова подкрепа, различна от тази, предоставена от костариканския фонд за социално осигуряване на всички записани пациенти.

Препратки

  1. Асоциирани епидемиолози. Ръководство за метаболитна и хранителна подкрепа - Aspen - Код: GSMN 001. февруари 2016; 001: 6-7.
  2. Ричард Дж. Шанлър. Последна актуализация по тази тема: 11 юли 2018 г. Хранителен състав на човешкото мляко за доносени бебета. Достъпно онлайн: https://www.uptodate.com/contents/nutritional-composition-of-human-milk-for-full-term-infants?source=history_widget
  3. Iturralde Yániz J, Oseés Munárriz I, Roldán Ramírez J, Loinaz Bordonabe M, Barado Hualde J, Zozaya Urmenta JM. Безоарова езофагеална обструкция, свързана с ентерално хранене. Интензивна медицина 2000; 24: 81-84.
  4. Esther-Lee M, Arnon R, Sheynkman A, Caine YG, Lysy J. Обструкция на езофагела поради ентерален фуражен безоар: Доклад за случая и преглед на литературата. Световна стомашно-чревна ендоскопия 2010; 2: 352-356.
  5. Фернанда Гил-Алмагро, Франсиско Хавиер Кармона-Мондж, Безоар на хранопровода като усложнение на ентералното хранене при критично болни пациенти. Две казуси. Интензивни и критични медицински грижи 2016; 32: 29-32.
  6. Qutaiba Amir Tawfic, Pradipta Bhakta, Rohit Raman Date, Pradeep Kumar Sharma. Образуване на езофагеален безоар поради втвърдяване на ентералната храна, приложена през неправилно разположена назогастрална сонда: Доклад за случая и преглед на литературата Acta Anaesthesiologica Taiwanica 2012; 50: 188-190.

Кореспонденция: Хосе Аргедас Лопес
Гастроентерологична служба, болница Сан Рафаел де Алахуела, Алахуела, Коста Рика./Тел .: +506 8334-7224
Имейл: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2019; 49 (4): 378-380