The гигантски клетъчен артериит Това е васкулит, който обикновено се среща при пациенти над 60-годишна възраст и който може да засегне почти всички съдове на тялото, въпреки че има пристрастие към големи и средни съдове, особено повърхностната темпорална артерия. Симптомите са главоболие, чувствителност на скалпа, клаудикация на челюстта, миалгии от тип ревматизъм на полимиалгия, анорексия, загуба на тегло, продължителен фебрилен синдром и накрая може да настъпи остра загуба на зрението. Като знак може да има темпорална артерия, чувствителна към палпация, нодуларна и без пулс.

заболявания

Най-честата очна проява на гигантски клетъчен артериит е исхемичната оптична невропатия, която съответства на инфаркт на зрителния нерв и предизвиква силно и необратимо намаляване на зрителната острота (фиг. 1А). В допълнение, 10% от пациентите имат неемболична оклузия на централната ретинална артерия, което в повечето случаи също води до тежко и необратимо намаляване на зрителната острота (фиг. 1В). Други 10% от пациентите могат да се представят с окуломоторна парализа, вторична в резултат на компрометирането на хранителните съдове на окуломоторните нерви; От тях най-компрометиран е третият черепномозъчен нерв, с палпебрална птоза, външно отклонение на очната ябълка и промяна в зеницата (фиг. 1В). Следователно, при всеки пациент с окуломоторна парализа, свързана с главоболие, трябва да се подозира тази диагноза.

Фигура 1. Очно участие в гигантски клетъчен артериит. ДА СЕ: исхемична оптична невропатия; Б: неемболична оклузия на централната артерия на ретината; ° С: окуломоторна парализа

Диагнозата на гигантски клетъчен артериит се поставя от медицинската история и от скоростта на утаяване (HSV), която е много висока при тези пациенти, въпреки че може да бъде нормална в до 20% от случаите, особено когато те са на лечение с -стероидни противовъзпалителни лекарства. Има някои характерни признаци в ретиналната ангиография и диагнозата за сигурност се поставя чрез биопсия на темпоралната артерия, която ще покаже сегментното участие на това заболяване и грануломатозната реакция на средния слой или гигантските клетки. Болестта може да доведе до тежка загуба на зрителна острота, дори пълна слепота, тъй като второто око може да бъде нарушено в рамките на часове или дни. Следователно е спешна медицинска помощ, която трябва да бъде лекувана незабавно с високи дози кортикостероиди, без да се чака резултатът от биопсията. Препоръчително е да се използват интравенозни кортикостероиди през първите 48 часа и след това да се премине към перорални кортикостероиди.

В ранните етапи на компресия на зрителния нерв тя може да изглежда нормална. Ултразвукът и КТ са от голяма помощ за диагностициране и количествено определяне на размера на екзофталма и участието на екстраокуларната мускулатура (фиг. 3).

Фигура 2. Тиреоидна офталмопатия, класове 0, 1, 2 и 3

Фигура 3. Офталмопатия на щитовидната жлеза, класове 4, 5 и 6. КТ позволява да се определи количествено екзофталм и участие на екстраокуларни мускули

Лечението на тиреоидната офталмопатия е разделено на две фази, в зависимост от етапа на развитие, в който се намира. В конгестивната фаза, която продължава средно от една до две години, лечението е насочено към облекчаване на симптомите и проблемите с роговицата, което се компенсира от прилагането на изкуствени сълзи. Другата цел на този етап е да се запази зрението и следователно, когато пациентът представлява очен компромис или нараняване на зрителния нерв, трябва да се посочат кортикостероиди и, когато това не е успешно, трябва да се използва орбитална лъчетерапия или декомпресивна хирургия. В рубцовата фаза на тиреоидната офталмопатия промените на клепача, мускулите и орбитата трябва да бъдат коригирани чрез операция за модифициране на екзофталма, който може да остане като последица от острата картина на заболяването.

The Миастения гравис е миопатия, която може да възникне на всяка възраст и се причинява от автоимунно разстройство, което засяга ацетилхолиновите рецептори и причинява дефект в нервно-мускулната връзка. При 75% от пациентите с това заболяване има очни прояви; основният е двустранната птоза, която има тенденция да се влошава при умора (фиг. 4). При нормални условия клепачът трябва да покрива роговицата до 2 mm, измерено от ириса. Ограничение на движенията на очите и диплопия също могат да се появят. Около 20% от пациентите ще се представят само с очни прояви, така че при всички подозрителни пациенти трябва да се поиска неврологична оценка поради двустранна птоза и диплопия с неизвестна причина.

Фигура 4. Очно участие при пациент с Миастения гравис

Идиопатична

The саркоидоза, Патология, която не се наблюдава много често в Чили, е многосистемно състояние, характеризиращо се с грануломатозно възпаление на някои тъкани. В Съединените щати най-често се описва при афро-американци и испанци. Засягането на очите се появява при около 25% от пациентите и най-често е възпаление на предния сегмент, което придава характерен вид поради възпалителни отлагания; засягането на задния очен сегмент е много по-рядко срещано. Този компромис е разделен на два етапа, които съответстват на грануломатозно възпаление на хороидеалната мембрана и васкулит на ретината, което може да възникне с типичните периваскуларни ексудати, описани в литературата като на капки восък (Фиг. 5). При пациенти със саркоидоза тези очни прояви често са трудни за откриване при общ преглед, така че те трябва да бъдат насочени към офталмолог. Лечението, както и при други системни заболявания, трябва да се извършва с локални кортикостероиди, въпреки че те също могат да се прилагат по системен път.

Фигура 5. Очно участие в саркоидоза

The оптичен неврит това може да е първоначалната проява на множествена склероза; Установено е, че повече от 40% от жените на възраст между 20 и 40 години, които развиват оптичен неврит, развиват това заболяване в рамките на 5 години. Диагнозата на неврит на зрителния нерв може да бъде поставена, тъй като пациентите имат остра и болезнена едностранна или двустранна загуба на зрение, предшествана от болка по време на движение на очите в продължение на няколко дни или няколко седмици. При преглед има оток на окото и папилата (фиг. 6). Пациентите с оптичен неврит трябва да бъдат лекувани с интравенозен метилпреднизолон в продължение на 3 дни и след това перорална терапия в продължение на 12 дни, за да се ускори зрителното възстановяване, което се постига при 70% от пациентите в рамките на 6 месеца. Когато се сравняват лекувани и нелекувани пациенти за определен период от време, визуалните резултати са еднакви, но някои доклади сочат, че лечението на първоначалния епизод, не само с кортикостероиди, но и с имуномодулатори, може да намали вероятността от развитие на множествена склероза.

Фигура 6. Идиопатични заболявания: оптичен неврит

Злокачествени новообразувания

Злокачествени новообразувания могат да бъдат открити в очната ябълка (фиг. 7). Най-често срещаният първичен очен тумор е хориоидалният меланом, който, ако не бъде идентифициран и своевременно лекуван, може да доведе до много сериозни лезии. Лимфомите при пациенти в напреднала възраст също могат да имат първоначално представяне на субретинално или хориоидално ниво. Метастатичният карцином е най-често срещаният злокачествен вътреочен тумор при възрастни и може да бъде асимптоматичен, но може също да намали или изкриви зрението на мястото на метастази. Най-честите места на произход са гърдите и белите дробове, а най-честото място на метастази в окото е хориоидеята, тъй като това е съдовият слой на този орган. Тази метастаза може да бъде единична или многократна и външният й вид е жълтеникава флегмия. Офталмологът трябва да наблюдава редовно очните метастази.

Фигура 7. Злокачествени новообразувания с очно засягане. ДА СЕ: хориоиден меланом; Б: лимфом; ° С: метастази на рак на гърдата; Д: метастази на рак на белия дроб

Лечението на очни метастази се състои от локална лъчетерапия и химиотерапия.Когато има само метастази със запазено зрение, може да се извърши резекция на очната стена; но енуклеацията трябва да се направи, ако окото е сляпо и болезнено. Тъй като метастазирането може да бъде най-малката системна проява на дисеминиран метастатичен карцином, мониторирането на очното дъно от офталмолога може да помогне за оценка на ефикасността на лечението, но оцеляването на пациентите, оперирани за метастази, е много ниско и не надхвърля шест до девет месеца.

Инфекциозни заболявания

Очното засягане, вторично за инфекциите, се вижда най-добре при имунокомпрометирани пациенти или подложени на големи операции, но може да се появи и при имунокомпетентни индивиди. В рамките на инфекциозните болести СПИН има специално място; сухота в очите е често срещана проява и в този случай обикновено е лека до умерена степен, но е неспецифична проява. Класическата триада на очно участие при пациенти със СПИН се състои от микроангиопатия на ретината, цитомегаловирусен ретинит и сарком на Капоши.

The микроангиопатия на ХИВ позитивния пациент характеризира се с наличието на памучни ексудати, причинени от запушване на прекапилярните артериоли. Тези ексудати са преходни, тоест няколко седмици след диагностицирането на това състояние много от тези ексудати са изчезнали. Това състояние е описано като асимптоматично при 25% до 92% от пациентите, тези със запазено зрение и е по-често, тъй като имунологичната депресия се увеличава, въпреки че няма прогностична стойност за пациента.

Фигура 8. Микроваскулопатия при ХИВ (+) пациент

Инфекциозният ретинит, дължащ се на опортюнистични агенти при пациенти със СПИН, може да бъде причинен от многобройни агенти, като най-честият е цитомегаловирусът (CMV), който създава две класически картини: CMV ретинит, с некроза на ретината и остри кръвоизливи; и по-лека, гранулирана картина с по-малко кръвоизлив (фиг. 9). Важното е, че CMV ретинитът може да бъде асимптоматичен, когато не засяга мускула, т.е. когато не уврежда централната артерия на ретината. За да се диагностицират тези пациенти рано и ефективно, всички рискови пациенти трябва да бъдат изследвани за фундуса, които са тези с брой CD4 лимфоцити по-малък от 50/100 клетки/ul; следователно всички пациенти със СПИН и CMV инфекция трябва да преминат този тест преди започване на лечението и след това на всеки 3 до 4 месеца.

Фигура 9. Цитомегаловирусен ретинит. ДА СЕ Y. Б: Тежък ретинит, с кръвоизлив и некроза; ° С: лек ретинит

Лечението се промени, тъй като се появиха нови лекарства; Преди е било показано доживотно лечение, но в момента се използва тройна терапия, която подобрява имунния отговор, тъй като увеличава броя на CD4, позволявайки лечението да бъде модулирано. В по-леки случаи може да се използва перорален валганцикловир, който е толкова ефективен, колкото интравенозният ганцикловир. В най-тежките случаи се използва орален валганцикловир плюс ганцикловир имплант под формата на седмични интравенозни инжекции.

При пациенти с брой на CD4 под 100 клетки/ml, внимавайте за опортюнистични инфекции като цитомегаловирусен ретинит и PORN (Прогресивна външна некроза на ретината). Когато броят на CD4 е по-голям от 100 клетки/ml, трябва да се имат предвид други източници на инфекция, като сифилис, който се наблюдава с известна честота при ХИВ-позитивни пациенти.

The сифилис Той продължава да бъде основна причина за очни заболявания и честотата му в световен мащаб се увеличава от 2000 г. насам, особено при хомосексуалните мъже. Очните прояви на сифилис могат да бъдат разнообразни; при първичен сифилис се наблюдават язви на клепачите и конюнктивата; в средното училище 10% от пациентите имат очни прояви, от които най-честият е иридоциклит; и при третичен сифилис, 5-10% от пациентите имат очни прояви като венци на клепачите, интерстициален и стромален кератит, еписклерит, склерит, васкулит, увеит, хориоретинит, ексудативно отлепване на ретината, макулен оток, витретинит, дислокация на лещата на Argyll Robertson, окуломоторна парализа, наред с други.

Фигура 10. Очно участие в сифилис

Диагнозата на сифилис трябва да се постави с анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания и пациентът трябва да се лекува като невролинии, тъй като при по-ниски дози пеницилин жизнеспособни трепонеми могат да останат в очната ябълка; това важи дори за случаи с нормална цереброспинална течност. Освен това пациентът трябва да бъде наблюдаван след приключване на лечението, тъй като може да има рецидиви, особено при ХИВ-позитивни пациенти.

Остра некроза на ретината За първи път е описан при имунокомпетентни хора, но може да бъде свързан с вируси Varicella Zoster, херпес тип 1 и 2 и CMV. Това е драматично, много сериозно състояние, което се характеризира с белезникав вид на периферията на ретината поради некроза на ретината и е свързано с васкулозни явления. Ако това състояние не се лекува, то прогресира до атрофия на ретината, атрофия на уптичния нерв и отлепване на ретината; поради това високите дози интравенозен ацикловир трябва да се прилагат възможно най-бързо; може да се извърши и лазерна фотокорекция (фиг. 11).

Фигура 11. Остра некроза на ретината

Прогресивна външна некроза на ретината (PORN) е описан за първи път при ХИВ-позитивни пациенти, поради вируса на Varicella Zoster.Това е ретинопатия с бързо сливащи се, прогресиращи некротизиращи лезии и много лоша прогноза, дори ако се лекува с ганцикловир, ацикловир, интерферон или други мерки. За съжаление това е втората опортюнистична инфекция при ХИВ, след цитомегаловирус.

Фигура 12. Прогресивна външна некроза на ретината (PORN)

Системни лекарства може също да причини очен компромис; Токсични ретинопатии са наблюдавани при употребата на фенотиазини, хлорохин, хидроксихлорохин и тамоксифен; и токсични оптични невропатии с етамбутол, изониазид, флуорохинолони и амиодарон. Важно е да имате тези знания за евентуално спиране на лечението.

В заключение е важно за общопрактикуващия лекар да може да диагностицира тези състояния и в същото време да поддържа течна връзка с офталмолога, да извършва адекватно управление и проследяване.

Изложител: Родриго Видал С. [1]

Принадлежност:
[1] Офталмологична служба, болница Clнnico Universidad de Chile, Сантяго, Чили

Цитат: Vidal R. Очно участие в системни заболявания II: автоимунни, идиопатични, неопластични и инфекциозни състояния. Medwave 2006 август; 6 (7): e1883 doi: 10.5867/medwave.2006.07.1883

Дата на публикуване: 1.8.2006 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.