Medicina Intensiva е списанието на Испанското дружество по интензивна и критична медицина и коронарни звена (SEMICIUC) и се превърна в справочно издание на испански в своята област. Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и информация, свързана със специалността. Всички произведения преминават през строг процес на подбор.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Последвай ни:

Факторът на въздействието измерва средния брой цитати, получени през определена година от статии, публикувани в списанието през двете отстъпващи години.

CiteScore измерва средните цитати, получени за публикуван документ. Прочетете още

SRJ е престижна метрика, основана на идеята, че не всички цитати са еднакви. SJR използва подобен алгоритъм като ранга на страницата в Google; тя предоставя количествена и качествена мярка за въздействието на списанието.

SNIP измерва въздействието върху контекстуалното цитиране чрез възприемане на цитати въз основа на общия брой цитати в дадено поле.

парацетамол

Приблизително 50% от пациентите, които получават ентерална хранителна подкрепа, по време на споменатата подкрепа имат някакво стомашно-чревно усложнение 1. Въпреки че през повечето време те нямат значително клинично въздействие, основната последица от тези усложнения е намаляване на обема на прилаганата диета и, като следствие, намаляване на приема на калории. Повишената стомашна остатъчна стойност е едно от честите усложнения на ентералното хранене при критично болни пациенти и една от обичайните причини за прекъсването му, с честота около 20-70% и би се определила от наличието на обем над 200 ml получени при всяка оценка на съдържанието на стомаха чрез периодично свързване на сондата към дренажна торбичка или чрез аспирация на спринцовка.

Именно периодичната оценка на този стомашен остатък е стандартният тест, използван за оценка на толерантността към ентерално хранене. Въпреки това, понякога дългото време, необходимо за проверка на неадекватна толерантност и фактът, че освен това този остатъчен стомашен обем не е точен маркер за изпразване на стомаха 3, го прави недостатъчен за оценка на ефикасността на хранителния прием. Поради тази причина са описани различни техники с цел оценка на изпразването на стомаха при критично болни пациенти: една от тях е тестът за абсорбция на парацетамол 4 .

Парацетамолът е аналгетик, чиято абсорбция се осъществява в проксималната област на тънките черва и обикновено е завършена един час след приложението му. Като се има предвид, че скоростта на абсорбция зависи от изпразването на стомаха, чрез прилагане на известна доза парацетамол чрез назогастрална сонда и измерване на плазмените му стойности в известни моменти, може да се изгради крива, чиято площ би била индикатор за изпразване на стомаха. Счита се, че стойността на площта под кривата (AUC 60) на абсорбция за 60 минути, след прилагането на 1 g разтворен парацетамол, по-голяма от 600 mg/min/l, е показател за нормално изпразване на стомаха 5 .

Този тест е бил използван при различни популации на критично болни пациенти с изследователски цели 6-9. Прилагането му в рутинната клинична практика обаче е сложно поради необходимостта да се получат няколко определяния на плазмените стойности и да се изгради кривата за изчисляване на стойността на площта, което затруднява системното му използване.

При различни популации от пациенти е установено, че максималната плазмена концентрация на парацетамол след ентерално приложение се достига преди 30 минути 10,11. В популация от критично болни пациенти на механична вентилация средно време за достигане на максималната плазмена концентрация на парацетамол от 22,5 минути е описано при група пациенти с AUC 60 от 819 mg/min/l; докато в друга група с AUC 60 от 188 mg/min/l, максималната концентрация е достигната при 60 min 5. Тоест пациентите със забавено изпразване на стомаха имат по-ниска AUC, а също и забавяне при достигане на пиковата стойност на плазмената концентрация на парацетамол.

Проведохме настоящото проучване с цел опростяване на теста за абсорбция на парацетамол, тествайки хипотезата, че плазмената концентрация на парацетамол 30 минути след приложението на известно количество от споменатото лекарство от NGS (P 30) е в състояние да предскаже кои пациенти ще толерират адекватен ентерален хранителен прием през следващите 24 часа. Във втора фаза целта е да се валидира стойността (P 30) в популация от критично болни пациенти, при които конвенционалната ентерална хранителна подкрепа се стартира от назогастрална сонда.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОД

Многофункционално звено за критични грижи (12 легла). Изследването е прегледано от изследователския комитет на центъра.

Пациенти, приети последователно за всяка патология, при които е започнало ентерално хранене чрез назогастрална сонда, съгласно обичайния протокол на звеното и които са представили епизод на непоносимост към споменатото хранене (n = 6). По това време беше направен тест за абсорбция на парацетамол. В допълнение, при същите тези пациенти тестът се повтаря, когато те имат период от поне 24 часа адекватен толеранс към ентералната диета със скорост не по-малка от 63 ml/h.

Пациенти, приети последователно за всяка патология, при която е започнало ентерално хранене чрез назогастрална сонда, съгласно обичайния протокол на единицата (n = 35). В тази кохорта стойността на плазмения парацетамол се определя само 30 минути след приложението му, преди началото на ентералното приложение и без резултатите от определянето да са известни до първите 24 часа.

Пациенти под 18-годишна възраст, тези с диагноза хронично чернодробно заболяване, тези, които са получавали парацетамол по какъвто и да е начин на приложение през предходните 24 часа, и тези с тежка хемодинамична нестабилност са изключени.

Как да извършите теста

Пациентите бяха поставени в легнало положение, с главата вдигната на 30º. Правилното поставяне на назогастралната сонда е потвърдено чрез инжектиране на въздух през сондата и аускултация на стомаха; Освен това на всеки 24 часа правилната позиция на NGS се потвърждава чрез рентгенография на гръдния кош и манипулация на изображения с цифрова технология. 1 g парацетамол, разтворен в 100 ml Н20, се прилага от сондата и впоследствие, още 10 ml вода, поддържайки сондата затегната за 90 минути след нейното приложение 12. Плазмените стойности на парацетамол са получени 30, 60 и 90 минути след приложение. Определянето на парацетамол се извършва чрез метод на флуоресцентен поляризационен имуноанализ от Abbott, за неговата автоматизирана система AxSYM. Системата приема проби от серум и плазма. Аналитичният диапазон е от 0 до 200 μg/ml; чувствителността е 1 μg/ml. Впоследствие площта под кривата на абсорбция на парацетамол беше изчислена с помощта на геометричния метод.

Хранителен протокол

Ентералното хранене се прилага в непрекъсната инфузия с помощта на перисталтична помпа, първоначално при 21 ml/h, и постепенно се увеличава, докато се достигне предписания прием на калории (скорост на инфузия между 63 и 84 ml/h в зависимост от вида на използваната диета и от характеристики на пациента). През следващите 24 часа стомашните остатъчни вещества се проверяват на всеки 6 часа чрез аспирация на стомашно съдържимо и последващо поставяне в свободно падане за 30 минути. В някои от тестовете се счита, че има непоносимост към стомашен остатък, по-голям от 200 ml 13 .

Използван е статистическият пакет Sigma-Stat ®, както и програма, специално проектирана за изчисляване на площта под кривата в определени моменти, определени с геометричен метод.

Сравнението на средните показатели беше извършено с помощта на t-критерия на Student за сдвоени данни и след проверка на нормалното разпределение на пробата, използвайки теста на Kolmogorov-Smirnov.

Размерът на извадката е изчислен с цел да се намери значителна разлика в стойността P 30 за фаза I на изследването чрез извършване на t-тест на Student за сдвоени данни, въз основа на резултатите от предварително публикувани проучвания 2 (n = 5 пациенти, за да се демонстрира разлика между средните стойности на Р 30 от 5 μg/ml с алфа стойност 0,05). След проверка на значителна разлика в тази стойност беше установена гранична точка (P 30), която правилно класифицира всички определяния, в съответствие с толерантността на ентералното хранене.

Във фаза II валидирането на диагностичния тест в кохортата на пациента беше направено чрез изчисляване на чувствителност, специфичност, положителна и отрицателна прогнозна стойност и съотношение на вероятност.

Данните са изразени като средна стойност и стандартно отклонение на средната стойност.

Тестът е извършен многократно след епизод на непоносимост към ентералната диета и след понасянето му в продължение на поне 24 часа при скорост от 63 ml/h при 6 пациенти (двама със септичен шок; един след кардиореспираторен арест; един със сърдечна недостатъчност остри респираторни заболявания и политравматизиран пациент). Средното време, изминало между двете определяния при всеки пациент, е 72 часа. Във всички случаи, след доказване на непоносимост, лечението с прокинетици започва по обичайния режим на единица, с еритромицин (100 mg/6 h i.v.) или с метоклопрамид (10 mg/8 h i.v.). Стойностите са показани на Фигура 1. Установихме статистически значими разлики в стойността на P 30: непоносимост от 5.1 (3.3) µg/ml спрямо толеранс от 16.7 (5.8) µg/ml; р = 0,02. Макар и да не е статистически значима, площта под кривата на плазмените стойности на парацетамол на 90 минути е ясно различна между двете групи. Въпреки това размерът на извадката, необходим за статистическа демонстрация на тази разлика, трябва да бъде по-голям.

Фигура 1. Сравнение на плазмените стойности на парацетамол след приложение чрез назогастрална сонда и изчисляване на площта под кривата, като функция на толерантност към ентерално хранене през следващите 24 часа (n = 6). Концепцията за непоносимост съответства на началото на ентералното хранене (n = 6), а концепцията за толерантност съответства на определянето, направено при същите 6 пациенти, когато те толерират ентерално хранене в продължение на минимум 24 последователни часа.

Граничната точка P 30, която правилно класифицира 100% от определянията въз основа на толерантност към ентерално хранене в тази популация, е 10 μg/ml (фиг. 2).

Фигура 2. Местоположение на граничната точка P 30 (n = 6). Стойността на парацетамол от 10 μg/ml правилно класифицира 100% от определянията въз основа на толерантност към ентерално хранене.

Проведена е модификация на плазмения тест за парацетамол, определящ само стойността на Р 30 в кохорта от 35 последователни пациенти, при които е започнало ентерално хранене съгласно обичайния протокол на единицата. Характеристиките на пациентите са показани в таблица 1.

От 24 пациенти, които са толерирали ентерално хранене през следващите 24 часа, 23 (96%) са имали стойност на P 30 над 10 μg/ml. Само един от 12-те пациенти със стойност на P 30 под 10 μg/ml понася ентералната диета през следващите 24 часа (фиг. 3).

Фигура 3. Стойности на P 30 при 35 последователни пациенти. Само един от 24-те пациенти, които са имали адекватен толеранс към ентерално хранене, е имал стойност на P 30 по-малка от 10 μg/ml. Нито един от пациентите, при които ентералното раждане не е имало стойност на P 30 по-голяма от 10 μg/ml.

В настоящото проучване модификацията на теста за парацетамол, отчитайки стойността на плазмената концентрация 10 μg/ml 30 минути след приложението му от NGS, прогнозира толерантност към ентералната диета със чувствителност 100%, специфичност 92% (95% CI, 76-100%), положителна прогнозна стойност от 96% (95% CI, 88-100%), отрицателна прогнозна стойност от 100% и положително съотношение на вероятност от 12,0 (95% CI, 1,9) -78,4).

При критично болни пациенти, особено тези, които се нуждаят от пълна вентилационна подкрепа, настъпва 14 нарушение на стомашно-чревната функция; една от най-очевидните му прояви е промяната на подвижността и по-специално гастропарезата, която причинява забавяне на изпразването на стомаха и предизвиква явления на непоносимост към конвенционалното ентерално хранене чрез назогастрална сонда 15 .

Прилагането на ентерално хранене е важен стимул за поддържане на спланхничния кръвен поток и целостта на лигавицата, предотвратявайки както нейната атрофия, така и улцерацията 16. Поради тази причина ранното му приложение предлага ползи за критично важни пациенти, дори описвайки намаляване на инфекциозните усложнения, продължителност на престоя в болница и смъртност 17,18 .

Тази ранна доставка на ентерално хранене обаче често се прекъсва от проблеми с непоносимостта. По този начин в скорошно проучване, проведено в 5 отделения за интензивно лечение в Обединеното кралство, е описано как пациентите получават само 76% от предписаните калории, главно поради наличието на високи стомашни остатъци. Всъщност са разработени различни стратегии за увеличаване на хранителния прием, прилаган ентерално при тези пациенти и за намаляване на възможните свързани усложнения. Тези стратегии фундаментално се основават на генерализираната употреба на лекарства, които стимулират чревната и стомашната подвижност 12, и на генерализираната употреба на постпилорни тръби. В проучване, проведено от Групата за хранене и метаболизъм на SEMICYUC, се прави опит за подобряване на приема на калории чрез използването на назоеюнални тръби; тази стратегия обаче не подобрява количеството калории, доставяни на пациентите в сравнение с конвенционалната стратегия, поради усложненията, свързани с управлението на постпилоричния катетър (главно запушване и самооттегляне на същия) 20 .

В този контекст са разработени различни техники, насочени към оценка на стомашно-чревната подвижност и възможностите за ентерално хранене при критично болни пациенти. Стандартната техника, която се използва, е измерването на стомашни остатъци, главно защото останалите техники са сложни и трудни за използване в рутинната клинична практика. Модификацията на парацетамоловия тест, описана в това проучване, като се използва само определянето на плазмената концентрация на парацетамол 30 минути след приложението му чрез назогастрална сонда, е евтин, неинвазивен и много прост метод, който трябва да се извърши в рутинната клинична практика. В нашия център тестът се извършва в централната лаборатория в рамките на 30 минути след извличането на пробата и има приблизителна цена от 11 евро. Също така е безопасна техника за прогнозиране на адекватна толерантност към ентералното хранене, когато е решено да се започне при критично болни пациенти.

Ограничение на техниката е, че плазмените стойности на парацетамол могат да бъдат повлияни от увеличения обем на разпределение при тези пациенти. Чрез ограничаване на анализа на кинетиката на парацетамол до първите 30 минути от приложението му, този артефакт може да се счита за незначителен.

Едно от предимствата на модифицирането на теста за парацетамол е по-добрата оценка на чревната подвижност от тази, получена чрез измерване на стомашни остатъчни количества. Но може да бъде полезно и при предсказване кои пациенти могат да се възползват от използването на различни стратегии, насочени към гарантиране на адекватно ентерално снабдяване: използване на прокинетици, използване на назоеюнални тръби и др. По същия начин този тест може също така да оцени ефикасността на индикацията на тези прокинетици или дори възможността за краткотрайно свързване на смесено, ентерално и парентерално хранене, за да се осигури адекватна хранителна подкрепа.

В заключение може да се установи, че плазмената стойност на парацетамол от 10 μg/ml 30 минути след приложението му чрез назогастрална сонда предсказва кои пациенти ще понасят пълноценно ентерално хранене през следващите 24 часа. Полезността на включването му в алгоритмите за хранене обаче трябва да бъде тествана в бъдещи проучвания.