Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Испанското списание за костни метаболитни болести е официалната публикация на Испанското общество за костни изследвания и минерален метаболизъм (SEIOMM). Целта на тази публикация е да разпространява научни новини за патофизиологията, диагностиката, профилактиката и лечението на остеопороза и други метаболитни костни заболявания, като по този начин се бори срещу тези патологии и подобрява тяхното лечение. Излизат 6 броя годишно и резюмето включва следните раздели: Редакция, Оригинал, Клинични бележки, Рецензии, Доклади, Докторска дисертация, Преглед на книги, Изображения в остеологията, Препоръчителни четива и Предстоящи научни срещи.
Индексирано в:
Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME и SCOPUS
Следвай ни в:
Остеомалацията е следствие от промяна в минерализацията на костния матрикс, което води до натрупване на неминерализиран остеоид и намалява съпротивлението на костта. Когато нарушението на минерализацията се появи при деца, площите за растеж на епифизата се засягат и се появява рахит 1. .
За да се осъществи минерализацията на остеоида са необходими две основни условия: от една страна, трябва да има калций и фосфор в достатъчна концентрация; от друга страна, няма минерални инхибитори 1-3. Витамин D е необходим за поддържане на концентрациите на калций и фосфор; всъщност 1,25 (OH) 2 D или калцитриолът е важен стимулатор на чревната абсорбция на тези елементи. Спори се дали метаболитите на витамин D също улесняват минерализацията чрез директно въздействие върху костните клетки. Във всеки случай, in vitro, калцитриолът благоприятства диференциацията на остеобластите и синтеза на алкална фосфатаза и този ензим е от съществено значение за нормалната минерализация на матрицата, тъй като хидролизира пирофосфата, който е физиологичен инхибитор на минерализацията.
От практическа гледна точка процесите, които причиняват остеомалация и рахит, могат да бъдат разделени на три групи
(Маса 1):
1. Тези с промени в витамин D.
2. Хипофосфатемии от друг произход (несвързани с витамин D), наследствени или придобити.
3. Тези, които включват натрупване на инхибитори на минерализацията.
ДЕФИЦИТЕТ НА ВИТАМИН D (ХРАНИТЕЛНА ОСТЕОМАЛАЦИЯ)
В нашата среда повечето случаи на остеомалация се дължат на недостиг на витамин D 4. Синтезът на кожата, предизвикан от ултравиолетово лъчение, е основният източник на витамин D. Следователно дефицитът на витамин D обикновено се появява при лица с лошо излагане на слънце.
Други фактори, които могат да доведат до дефицит на витамин D, са антиепилептичните лечения (които ускоряват катаболизма на витамин D, като индуцират образуването на неактивни полярни метаболити в черния дроб); тежко чернодробно заболяване (при което способността за синтезиране на 25 [OH] D е намалено) и синдроми на чревна малабсорбция (при които не само намалява абсорбцията на витамин D от диетата, но е нарушена цялата циркулация - чернодробни метаболити на витамин D, които обикновено се екскретират с жлъчката и впоследствие се абсорбират прекомерно).
Тези нарушения обикновено се наблюдават в детска възраст, под формата на рахит, но понякога могат да се появят като остеомалация в зряла възраст. "Витамин D-зависим рахит" се дължи на промени в метаболизма на витамин D или неговите рецептори 5. "Витамин D-резистентният рахит" се дължи на хипофосфатемия, вторична за загубите на бъбречния фосфат.
Зависим от витамин D тип рахит (RVDD-I)
Това се дължи на отсъствието на бъбречна 1-алфа-хидроксилаза, ензимът, който превръща 25 (OH) D в 1,25 (OH) 2 D. Той се предава с автозомно-рецесивно наследяване.
Рахит, зависим от витамин D тип II (RVDD-II)
Това е генетична промяна на рецептора за витамин D, необходима за действието на 1,25 (OH) 2 D или калцитриол. Следователно той е известен и с термина „устойчив на калцитриол наследствен рахит“. Унаследяването е автозомно-рецесивно. Проявите обикновено се появяват през първите две години от живота, въпреки че са описани леки спорадични случаи на по-късно начало. Повече от половината от пациентите имат алопеция. Лечението изисква много високи дози калций и калцитриол.
Устойчив на витамин D рахит
Те се дължат на загубата на фосфат от бъбреците 6 .
1. Хипофосфатемичен рахит, свързан с хромозомата X. Той е най-разпространеният от „рахит, устойчив на витамин D“ (VDRR), като представлява 80% от случаите. Разпространението е около 5/100 000. Това се дължи на мутация в гена PHEX (фосфатно регулиращ ген с хомологии с ендопептидази на Х хромозомата). Този ген, разположен върху Х хромозомата, кодира синтеза на металопротеаза, чийто физиологичен субстрат не е напълно идентифициран. Той се изразява в костите и други тъкани. Патогенезата е сложна. Първо, изглежда, че дефицитът на PHEX причинява директна промяна на костната минерализация. Второ, PHEX ще бъде отговорен при нормални условия за разграждане на фактор, стимулиращ фосфатурия ("фосфатонин"). При липса на PHEX, нивата на този фактор биха се увеличили, което би довело до увеличаване на фосфатурия и следователно хипофосфатемия. Трето, този фактор също би инхибирал синтеза на 1,25 (OH) 2 D. Този фосфатурен фактор (и в крайна сметка депресант на 1,25 (OH) 2 D синтез не е идентифициран със сигурност, но няколко скорошни проучвания показват, че може да е FGF-23 (растежен фактор на фибробластите 23).
Предава се свързан с Х хромозомата, с доминиращ характер. Като цяло проявите се появяват през първите две години от живота, но клиничната експресия е променлива и има по-малко тежки случаи, които се проявяват като остеомалация в зряла възраст.
2. Автозомен хипофосфатемичен рахит. Изглежда, че се дължи на мутации в гена, който кодира FGF-23, разположен в хромозома 12, което води до FGF-23, който е по-устойчив на разграждане от протеази. Предава се по автозомно доминиращ начин, но проникването е непълно и клиничната експресия е променлива. Някои случаи се проявяват в детството, с характеристики, подобни на рахит, свързан с Х. Други се проявяват като остеомалация в зряла възраст.
3. Хипофосфатемичен рахит с хиперкалциурия. Това е много рядко, описани са само няколко семейства. Отговорното генетично нарушение не е ясно изяснено, но вероятно е свързано с дефекти в протеините, участващи в реабсорбцията на бъбречния тубулен фосфор. Клиничната изразителност е силно променлива. За разлика от другия хипофосфатемичен рахит, той причинява повишена калциурия и серумни нива от 1,25 (OH) 2 D.
Това е рядко заболяване (около 150 случая, описани в литературата), обикновено свързано с леко агресивни тумори от мезенхимен произход. Клиничните и биохимичните характеристики са подобни на тези при наследствения хипофосфатемичен рахит. Предполага се, че това се дължи на прекомерното производство на FGF-23 от туморни клетки 7 .
Остеомалачичната кост има по-малко съпротивление и е предразположена към фрактури. Освен това тези пациенти често имат мускулно-скелетна болка, дори без очевидни фрактури.
Миопатичните симптоми, особено проксималната мускулна слабост, са чести. Те се дължат на хипофосфатемия и може би загубата на директния ефект на метаболитите на витамин D върху мускулните клетки. Когато има хипокалциемия, могат да се появят тетанични прояви. Понякога се появяват синовит или снимки, подобни на рефлекторна симпатикова дистрофия. Хипофостемията може да бъде свързана и с лигаментни калцификации и сакроилеит, които могат да имитират анкилозиращ спондилит 8 .
Симптомите на остеомалацит, понякога придружени от загуба на тегло, могат да бъдат първата проява на синдром на скрита малабсорбция 4,9,10. Тази комбинация от множество болки в костите и загуба на тегло може да доведе до погрешно подозрение за тумор с костни метастази.
При закърнелите деца има и костни деформации (genu valgus или varus, черепни и ребрани деформации и др.), Зъбни промени и забавяне на растежа.
При остеомалация поради дефицит на витамин D, който е най-честата причина за това, обикновено има ниски или ниски нормални серумни нива на калций, хипокалциурия, хипофосфатемия и повишена алкална фосфатаза и паратормон (PTH). Нивата от 25 (OH) D, които най-добре отразяват предлагането на витамин D, също са ниски, но 1,25 (OH) 2 D са променливи и често нормални. Според нашия опит 4 алкална фосфатаза и непокътнат PTH са най-чувствителните параметри за диагностика, като са повишени при повече от 90% от пациентите (Таблица 2).
Рентгенологията обикновено показва неспецифични находки като остеопения или загуба на височина на гръбначните тела. Нечести, но по-характерни за остеомалация са псевдофрактурите или линиите на Looser-Milkman. При закърнелите деца са характерни изменения на метафизите, които изглеждат разширени и неправилни.
При сцинтиграфията се наблюдават множество огнища на хиперпоглъщане, които не бива да се бъркат с метастази.
Окончателната диагноза на остеомалация изисква костна биопсия след приложение на тетрациклини, които са фиксирани на местата, които се минерализират. Наблюдава се увеличаване на остеоидните повърхности и дебелината на остеоидните вени (фиг. 1). Следователно общият обем на остеоида е много по-висок от нормалния. Хистоморфометричното проучване също така разкрива забавяне на минерализацията (по-голямо от 100 дни). Възможно е да има признаци на повишена активност на остеокластите, отразяващи съпътстващия вторичен хиперпаратиреоидизъм.
Фиг. 1. Костна биопсия на пациент с остеомалация вследствие на чревна малабсорбция. Наблюдава се значително увеличаване на обема на остеоида (оцветено в червено), оставяйки малко области на адекватно минерализирана кост (оцветено в черно).
При липса на костна биопсия може да се установи предполагаема диагноза остеомалация поради дефицит на витамин D при наличие на съвместима клинична картина, придружена от следните данни:
1. Хипокалциемия, хипофосфатемия, повишена алкална фосфатаза или псевдофрактури.
2. Увеличение на PTH или намаляване на 25 (OH) D.
3. Липса на бъбречна недостатъчност.
4. Разделителна способност след лечение с витамин D.
Ако е възможно, ще се проведе причинно-следствено лечение (диетично лечение на малабсорбция и др.). Трябва да се осигури адекватен прием на калций от 1-2 g/ден.
Ежедневните нужди от витамин D са около 400-800 U/ден. В случай на остеомалация поради дефицит на витамин D, трябва да се прилагат много по-големи количества от около 30 000-200 000 седмични единици, в една или повече дози, в продължение на няколко месеца.
Хидроксилираните метаболити на витамин D се усвояват по-лесно от самия витамин и следователно могат да бъдат за предпочитане при наличие на малабсорбция или холестаза. Калцидиол (25 [OH] D) се използва в дози 50-150 микрограма/ден; калцитриол (1,25 [OH] 2D), в дози 0,5-1 микрограма/ден.
Индивидуалният отговор обаче е трудно да се предскаже, така че нивата на калций, фосфат и алкална фосфатаза в серума и урината трябва периодично да се наблюдават, за да се провери прогресивното подобряване на предишните промени и да се избегне появата на хиперкалциемия или хиперкалциурия.
Хипофосфатемичната остеомалация се лекува с фосфатни и калцитриолови добавки.