(Хипергонадотропен хипогонадизъм; ранна менопауза; ранна яйчникова недостатъчност; преждевременна яйчникова недостатъчност)

, Д-р, Здравна система на Университета на Вирджиния

акушерство

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

При първична яйчникова недостатъчност яйчниците спират да работят нормално при жени, които са естроген, прогестерон и тестостерон или ги произвеждат периодично

Етиология

Първичната яйчникова недостатъчност има различни причини (вижте таблицата Чести причини за първична яйчникова недостатъчност), включително следното:

Броят на яйчниковите фоликули, налични при раждането, е недостатъчен.

Скоростта на фоликуларна атрезия се ускорява, както се случва, когато яйчниците са повредени по време на операция, химиотерапия или лъчетерапия.

Фоликулите са нефункционални (както при автоимунната дисфункция на яйчниците).

Идентифицират се определени генетични нарушения.

Генетичните нарушения, които могат да причинят преждевременна яйчникова недостатъчност, включват

Синдром на Търнър (45Х или мозайка 45Х/46Х или 45Х/47ХХХ)

Синдром на крехък X (причинен от премутация в гена FMR1)

Генетичните нарушения, които придават Y хромозома, също могат да причинят първична яйчникова недостатъчност. Тези нарушения, които обикновено се проявяват до 35-годишна възраст, повишават риска от рак на зародишните клетки на яйчниците.

Чести причини за първична яйчникова недостатъчност

Дефицит на 17-алфа-хидроксилаза

17,20-лиазен дефицит

Ускорена фоликуларна атрезия на яйчниците (идиопатична)

Някои автозомни дефекти

Гогенална дисгенезия, вторична за генетични дефекти (напр. Синдром на Търнър [45, X или мозайка 45, X/46, XX или 45, X/47, XXX] или смесена дисгенезия на гонадите)

Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм

Намаляване на броя на зародишните клетки

Тризомия X с или без хромозомна мозайка

Имунитет-медиирани разстройства

Вродена аплазия на тимуса

Изолирана яйчникова недостатъчност

Вторична надбъбречна недостатъчност

Химиотерапевтични средства (особено алкилиращи)

Облъчване на половите жлези

Хирургично отстраняване на половите жлези или придатъци

Вирусни инфекции (напр. Паротит)

Знаци и симптоми

При жени с окултна или биохимична първична яйчникова недостатъчност (вж. Класификацията по-долу), единственият признак може да бъде необяснимо безплодие. Жените с явна първична яйчникова недостатъчност или преждевременна яйчникова недостатъчност обикновено имат аменорея или признаци на нередовно кървене и често признаци на дефицит на естроген (напр. Остеопороза, атрофичен вагинит, намалено либидо). Могат да се появят и промени в настроението, включително депресия.

Яйчниците обикновено са малки и едва осезаеми, но понякога се увеличават, обикновено когато причината е имунно разстройство. Жените могат също да имат симптоми и признаци на причинителя (напр. Дисморфични черти поради синдром на Търнър, интелектуална инвалидност, дисморфични черти и аутизъм поради синдром на крехка Х, рядко, ортостатична хипотония, хиперпигментация и намалено окосмяване на пубиса и подмишниците, поради до надбъбречна недостатъчност).

Освен ако жените не бъдат лекувани с естроген до около 51-годишна възраст (средна възраст при менопауза), рискът от остеопороза, деменция, болест на Паркинсон, депресия и коронарна болест на сърцето се увеличава.

Ако първичната яйчникова недостатъчност е причинена от автоимунно разстройство, жените са изложени на риск от потенциално животозастрашаваща първична надбъбречна недостатъчност (болест на Адисън).

Диагноза

Контрол на нивата на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и естрадиол

Тестове на щитовидната жлеза, глюкоза на гладно, електролити и креатинин

Понякога генетични изследвания

Първична яйчникова недостатъчност се подозира при 40 жени с необяснимо безплодие, менструални аномалии или симптоми на естрогенен дефицит.

Трябва да се направи тест за бременност, серумните нива на FSH и естрадиол се оценяват ежеседмично в продължение на 2 до 4 седмици; ако нивата на FSH са високи (> 20 mIU/ml, но обикновено> 30 mIU/ml) и нивата на естрадиол са ниски (обикновено 20 pg/ml), се потвърждава яйчниковата недостатъчност. След това се правят повече изследвания в зависимост от предполагаемата причина.

Тъй като антимюлеровият хормон се произвежда само в малки фоликули на яйчниците, кръвните нива на този хормон са използвани за опит за диагностициране на намален яйчников резерв. Нормалните нива варират от 1,5 до 4,0 ng/mL. Много ниско ниво предполага намален яйчников резерв. Репродуктивните ендокринолози използват нива на анти-Мюлериански хормон, за да предскажат кои жени могат да реагират най-зле на лекарства за плодовитост и като цяло кои двойки са най-малко успешни при лечение на плодовитост.

Генетично консултиране и тестване за FMR1 премутация посочено е, ако жените имат фамилна анамнеза за първична яйчникова недостатъчност или имат интелектуални увреждания, тремор или атаксия. Кариотипът ще се определи, ако при 35-годишна жена се потвърди овариална недостатъчност или неуспех или ако има съмнение за FMR1 премутация.

Ако кариотипът е нормален или ако се подозира автоимунна причина, се правят тестове за надбъбречна жлеза в серум и анти-21 хидроксилазни антитела (надбъбречни автоантитела). .

Ако се подозира автоимунна причина, се посочва и тест за автоимунен хипотиреоидизъм, включително измерване на тиреостимулиращ хормон (TSH), тироксин (T4) и антитиреоидни пероксидазни и антитироглобулинови антитела.

Ако се подозира надбъбречна недостатъчност, измерването на сутрешното ниво на кортизол или тест за стимулиране на адренокортикотропен хормон (ACTH) може да потвърди диагнозата.

Трябва да се направят и други тестове за автоимунна дисфункция; включват пълна кръвна картина с диференциален брой, утаяване на еритроцитите и измерване на антинуклеарни антитела и ревматоиден фактор.

Костната плътност се измерва, ако жените имат симптоми или признаци на дефицит на естроген.

Биопсията на яйчниците не е показана.

Класификация

Първичната яйчникова недостатъчност може да бъде класифицирана според клиничните находки и серумните нива на FSH:

Окултна първична яйчникова недостатъчност: необяснимо безплодие и нормално изходно ниво на серумния FSH

Биохимична първична яйчникова недостатъчност: необяснимо безплодие и повишено изходно ниво на серумния FSH

Открита първична яйчникова недостатъчност: нередовни менструални цикли и повишено изходно ниво на серумния FSH

Преждевременна недостатъчност на яйчниците: нередовни или случайни периоди от години, възможност за бременност и повишено изходно ниво на серумния FSH

Преждевременна менопауза: аменорея, постоянен стерилитет и пълно изчерпване на първичните фоликули

Лечение

Лечение с естроген/прогестин

Цикличната терапия с естроген/прогестаген (комбинирана хормонална терапия) е показана при жени, които не желаят да забременеят до около 51-годишна възраст (средна възраст при менопауза), освен ако тези хормони са противопоказани; Това лечение облекчава симптомите на дефицит на естроген и може да помогне за поддържане на костната плътност и предотвратяване на коронарна болест на сърцето, болест на Паркинсон, промени в настроението (включително депресия), атрофичен вагинит и деменция. След като жените достигнат средната възраст на менопаузата, продължаването на хормоналната терапия зависи от индивидуалните обстоятелства на жената (напр. Тежест на симптомите, риск от фрактури).

При жените, които желаят да забременеят, една от опциите е оплождане ин витро с донорни ооцити плюс екзогенни естрогени и прогестагени, които позволяват на ендометриума да поддържа прехвърления ембрион. Възрастта на донора на ооцити е по-важна от възрастта на реципиента. Тази техника е доста успешна, но дори и без нея, някои жени с диагноза първична яйчникова недостатъчност забременяват. Не е доказано лечение, което да повишава степента на овулация или да възстановява плодовитостта при жени с първична яйчникова недостатъчност.

Други възможности за жени, търсещи бременност, включват криоконсервация на яйчникова тъкан, яйцеклетки или ембриони и даряване на ембриони. Тези техники могат да се използват преди или по време на яйчникова недостатъчност, особено при пациенти с рак. Новородените и възрастните яйчници притежават малък брой оогониални стволови клетки, които могат да се размножават стабилно в продължение на месеци и да произвеждат зрели яйцеклетки in vitro; тези клетки могат да се използват за разработване на лечения за безплодие в бъдеще.

Около 5 до 10% от жените с първична яйчникова недостатъчност в крайна сметка забременяват спонтанно, без лечение на плодовитост.

Освен ако не е противопоказано, се препоръчва хормонална терапия или орални контрацептиви вместо други костно-специфични лечения (например бифосфонати), за да се предотврати загубата на костна маса при жени с преждевременна яйчникова недостатъчност; тези лечения се прилагат, докато жените достигнат средната възраст на менопаузата (около 51 години), когато лечението може да бъде преоценено.

За да се предотврати остеопорозата, жените с първична яйчникова недостатъчност трябва да консумират достатъчно количество калций и витамин D (с диета и/или като добавки).

Жените с Y хромозома се нуждаят от лапаротомия или лапароскопия и двустранна оофоректомия, тъй като съществува повишен риск от рак на зародишните клетки на яйчниците.

Основни понятия

Подозира се първична яйчникова недостатъчност при жени с необясними менструални аномалии, безплодие или симптоми на естрогенен дефицит.

Потвърдете диагнозата чрез измерване на FSH (който е висок, обикновено> 30 mIU/mL) и естрадиол (който е нисък, обикновено

Повече информация

Комисия по гинекологична практика: Становище на комисия № 698: Хормонална терапия при първична яйчникова недостатъчност. Obstet Gynecol 129 (5): e134 - e141, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002044.