СЛУЧАЙНИ ДОКЛАДИ

цианид

Отравяне с цианид

Мария Клара Пинзон Иреги, доктор по медицина 1, Claudia M. Contreras H., M.D. 2, Мигел Урибе Рестрепо, доктор по медицина 3

(1) Лекар-интернист, Спешно отделение, началник на секция по токсикология, Fundación Santa Fé de Bogotá.
(2) Резидент по вътрешни болести. Университет Ел Боске - Фондация Санта Фе в Богота.
(3) Психиатър и психоаналитик. Член на институцията, Fundación Santa Fé de Bogotá. Доцент, Pontificia Universidad Javeriana.

Клиничен случай

35-годишна жена от Богота, неженена, административен асистент, е насочена от CAMI (Център за непосредствено внимание), тъй като е погълнала за суицидни цели приблизително 300 грама цианид, разтворен в Coca-Cola четири часа преди приема в спешен кабинет. Семейството я намери в ступорно и дезориентирано състояние. Първоначално той пристига в CAMI, където извършват стомашна промивка със 150 cm3 физиологичен разтвор и по-късно с 1500 cm3 SSN. Там пациентът представя необичайни движения, които се интерпретират като тонично-клонични припадъци, за които те прилагат мидазолам. Неговата важна история са три опита за самоубийство с поглъщане на неуточнени лекарства и депресивно разстройство, за което той получава нередовно сертралин и психотерапия.

При постъпване в службата за спешна помощ на фондация Санта Фе, той показва TA 96/50, FC 103, FR 24, установена е дехидратация и полипнея. Взети са лаборатории, които показват нормална химия на кръвта, електролити, азот, кръвна картина и серумен лактат; артериален газ с метаболитна ацидоза (рН: 7,3, HCO: 12); нормални венозни газове (венозно насищане в 74%); отрицателен тест за бременност; Токсичен (канабиноиди, опиати, барбитурати и трициклични антидепресанти) отрицателен и се подава проба за цианид. Установени са високи положителни концентрации на бензодиазепин, но мидазолам е поставен за очевиден генерализиран тонично-клоничен припадък.

Лечението започва със спешни мерки за обеззаразяване, със стомашна промивка с 1 g/kg активен въглен, инфузия на натриев бикарбонат при 1 meq/k и след това капково; 40 mg IM на всеки 8 часа хидроксикобаламин, магнезиев сулфат през устата със скорост от 0,5 gr/K и допамин, вливан при 7 mcg/K/минута. Колумбия не разполага с оборудване за лечение на отравяния с цианид. За да започне незабавно, се консултира с психиатрия за висок риск от самоубийство. Взето е решение за преместване в медицинското отделение.

Психиатричната оценка открива история на депресивни симптоми, почти постоянна, от дванадесетгодишна възраст, с около три ясни епизода на обостряне, последните три месеца от еволюцията. По това време той се позовава на анхедония, тъга, безсъние, безнадеждност, загуба на интерес в обичайните си дейности и структурирани суицидни идеи. При психически преглед тя беше нащрек, сънлива, с добре подкрепен депресивен афект, изразена безнадеждност и упорити суицидни идеи. Поставя се диагноза двойна депресия (дистимия плюс голям депресивен епизод) и се препоръчва хоспитализация.

Пациентът подобрява метаболитната ацидоза, инотропната подкрепа се оттегля и прехвърлянето в интензивното отделение не е възможно поради икономическите условия на пациента. 36 часа след приемането и предвид благоприятната медицинска еволюция, тя е изпратена в психиатрична клиника. Докладът (представен петнадесет дни по-късно) от токсикологичната лаборатория на Националния здравен институт съобщава, че изпратената проба има стомашно съдържание и положително химично вещество за цианид и за калий (калиев цианид).

Цианидът на HCN (циановодородна киселина) е силно реактивен, течен, летлив, безцветен химикал с мирис на горчив бадем. Най-известните му соли са натриевите и калиевите соли, които са много токсични. Използва се в металургията, бижутерската индустрия, както и в родентициди, фунгициди, инсектициди и торове. Той се среща и в медицината като антихипертензивно средство (натриев нитропусид), но може да причини отравяне в прекомерни дози; в пластмасови материали и в самолетни столове (основна причина за смърт при самолетни катастрофи или пожари).

Цианидът има висок афинитет към железно желязо (Fe +++). Чрез този механизъм той въздейства върху цитохром оксидазата (P450) и причинява блокиране на оксигенацията на тъканите, което води до аноксично-аноксично действие поради хистотоксичната интоксикация. Той се синтезира от митохондриалния ензим роданаза, който участва в трансфера на сяра от тиосулфат към цианид, за да се получи тиоцианат (по-малко токсично съединение). Смъртоносната доза е между 150 и 200 mg като обща доза за възрастен.

Цианидът действа в централната нервна система чрез натрупване на вътреклетъчен калций и освобождаване на възбуждащи невротрансмитери, които инхибират ензимите, които предпазват мозъка от окислително увреждане. Най-засегнатите места са сивото вещество, хипокампусът, стриатумът и мозолистото тяло.

Той също така стимулира хеморецепторите на каротидните и аортните тела, докато настъпи хиперпнея. Често се отбелязват сърдечни нарушения, но сърдечната функция продължава по-дълго от дихателната функция. Смъртта настъпва поради спиране на дишането от централен произход, което настъпва за секунди или минути, в зависимост от приетата доза цианид.

Епидемиологични данни

В Колумбия отравянето с това вещество е водещата причина за самоубийство в Богота, последвано от отравяне с органофосфати. Между 1997 г. и 2000 г. има 358 жертви на самоубийство поради токсични вещества, от които 143 (39,4%) съответстват на цианид (1).

Ефектите започват секунди след вдишване и през първите тридесет минути след поглъщане. Първоначалните прояви на интоксикация включват: усещане за парене в устата и гърлото, възбуда, безпокойство, чувство на замаяност, главоболие, гадене, повръщане, изпотяване, диспнея, тахикардия и хипертония. В дъха може да се усети миризма на горчиви бадеми (този признак не е окончателен, тъй като само 50% от населението го открива).

Късните ефекти включват кома, гърчове, опистотонос, тризъм, парализа, респираторна депресия, белодробен оток, аритмии, брадикардия и хипотония. При тежко отравяне възниква тежка лактатна ацидоза поради анаеробния метаболизъм.

Диагноза

Диагнозата се основава на анамнезата и физикалния преглед, въпреки че понякога те не предоставят допълнителна информация. Измерването на концентрациите на цианид в цяла кръв потвърждава диагнозата, но тъй като не се извършва във всички институции, диагнозата се поставя въз основа на клинично подозрение, при пациенти със сериозно увреждане на общото им състояние и тежка метаболитна ацидоза. Има повишаване на венозното насищане с кислород в кръвните газове, така че няма аеробен метаболизъм и няма консумация на кислород. Концентрациите на лактат могат да се използват като допълнителен маркер.

Лечение

Лечението се състои от общи поддържащи мерки, реанимационни маневри, храносмилателно обеззаразяване чрез намалена абсорбция и повишено елиминиране, кислород във високи дози и антидоти с амил нитрит, натриев нитрит и натриев тиосулфат.

Амил нитрит се прилага чрез инхалация, последвано от интравенозно натриев нитрит в начална доза от 300 mg. Амил нитритът превръща допустима част от общия циркулиращ хемоглобин в метхемоглобин, който има по-висок афинитет към цианида, отколкото цитохром оксидазата, тъй като насърчава дисоциацията на този ензим.

Постоянната необратима детоксикация с цианид се постига чрез интравенозно приложение на натриев тиосулфат. Тиосулфатът съдържа сулфано сяра, връзка само с една друга сяра, която може да се използва от ензима роданаза, намиращ се в черния дроб и скелетните мускули, който превръща цианида в тиоцианат, който лесно се екскретира с урината. При пациенти, които не се повлияват от лечението с антидота, трябва да се прилага хипербарен кислород; Друга алтернатива е хидроксикобаламинът, предшественик на витамин В12, който също се свързва с цианида, за което е използван като алтернативен, по-безопасен антидот, който чака официално разрешение като метод за обеззаразяване.

По принцип в спешната помощ на интоксикиран пациент не трябва да има ограничения за лечение, ако няма сигурност коя конкретна отрова е, тъй като има само диагностични тестове за 40 до 150 токсини, от приблизително един милион потенциално токсични вещества.

Финални мисли

Историята на този пациент също илюстрира ефектите от дългогодишно депресивно състояние, което е преминало без адекватно лечение. Дистимията е често срещано разстройство, с разпространение, което е между 3% и 6% в общността. Освен това има висока коморбидност (около 75%); голяма депресия, тревожност и нарушения на злоупотребата с вещества са най-често срещаните диагнози. Дистимията, въпреки че се лекува в картина на депресивни симптоми с по-малка интензивност от тази на голям депресивен епизод, не трябва да се приема като "лека депресия" или по-малко важна. Напротив, различни проучвания показват много висока заболеваемост при тези пациенти, за което тя трябва да бъде открита и лекувана своевременно.

Препоръчителното лечение се основава на антидепресанти и психотерапия. Пациентът в клиничния случай също илюстрира лошото откриване на депресивни симптоми, тъй като въпреки хроничния му ход, тя не е получила нито едно лечение, което отговаря на подходящите минимални критерии, по отношение на дозата и продължителността на посоченото психотропно лекарство.

Библиография

1. Perdomo M. Консолидирани цианидни отравяния: 1998-2000. Богота: Изследване на Института по правна медицина към Факултета по психология на Университета де ла Сабана. [Връзки]

2. Кордоба Д. Токсикология. 4-то изд. Корпорация за медицински изследвания; 2000. стр. 242-5. [Връзки]

3. Klaassen Curtis, WJ. Токсикология. 5-то изд. McGraw Hill - Interamericana. 2001. Мексико. [Връзки]

4. Браунвалд Е, Фаучи А. Принципи на вътрешната медицина. 15-то изд. Макгроу Хил. - Интерамерикански. 2002. Мексико. [Връзки]

5. Olson K. Калифорнийска система за контрол на отровите. В: Отравяне и предозиране на наркотици. 3-ти. изд .; 2000. [Връзки]

6. Klein D, Schwartz J, Rose S и Leader J. Петгодишен курс и резултат от дистимично разстройство: Проспективно, натуралистично последващо проучване. Am J Psychiatry 2000; 157: 931-9. [Връзки]

7. Lima MS, Moncrieff J. Сравнение на лекарства срещу плацебо за лечение на дистимия. Преглед. Кокрановската библиотека, кн. две; 2000. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution