Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Медицински специалист по клинична токсикология
Професор Университет в Антиокия
Юли Агудело Беририту
Клиник по клинична токсикология
Университет в Антиокия

аварии

Смята се, че приблизително 0,6 до 1% от всички отравяния се случват при бременни жени и, което е още по-лошо, 6,3% от тях не знаят за бременност; Следователно е от съществено значение лекарят да е наясно с физиологичните различия и рисковете, присъщи на този тип пациенти, тъй като участват двама души: майката и плода.

Предписаните или самолечебни лекарства, алкохол, кофеин, наркотици и химикали в дома или на работното място са важен източник на контакт с ксенобиотици при бременни жени.

Физиологични промени и техните последици:

При бременни жени от фармакокинетична гледна точка има разлики в абсорбцията, разпределението и метаболизма на токсините и лекарствата.

Абсорбция: По отношение на стомашно-чревната абсорбция (най-честата), увеличаването на прогестерона води до забавяне на изпразването на стомаха с 30 до 50%; намалена чревна подвижност, намален тонус на долния езофагеален сфинктер и повишено стомашно рН поради намалена секреция на солна киселина с 30 до 40%.

Това е важно в токсикологията, тъй като произвежда по-дълго време на излагане на различни вещества, забавяне на абсорбцията и началото на действието, например с ацетаминофен.

Разтварянето на водоразтворимите вещества също се увеличава, увеличавайки тяхната абсорбция, както в случая с амитриптилин (една от първите причини за отравяне с лекарства в нашата среда). В случай на отравяне тези промени също увеличават риска от бронхиална аспирация.

Белодробната абсорбция също се увеличава чрез увеличаване на дихателния обем, остатъчния капацитет и белодробната циркулация с 50%. Това прави бременната жена по-податлива на вдишани токсини.

Увеличаването на дермалната перфузия и хидратацията на кожата благоприятстват усвояването по този начин на водоразтворими и мастноразтворими токсини. Мускулният кръвен поток се увеличава през почти цялата бременност, освен в края на бременността, което прави мускулния път също по-активен по отношение на абсорбцията при бременни жени.

Разпределение: Бременната жена изпитва значително увеличение на общото количество телесна вода, което увеличава сърдечния си обем и намалява концентрацията на серумни протеини; има и увеличаване на стероидните хормони и свободните мастни киселини, в допълнение към общите телесни мазнини.

Това предполага увеличаване на свободната фракция на вещества с високо свързване с протеини като фенобарбитал, фенитоин и диазепам, което може да бъде фатално в случай на предозиране. Депозитите на липофилни вещества като фентанил или марихуана също се увеличават, удължавайки техния полуживот. Съществува и преразпределение на притока на кръв, главно към плацентата, което я прави податлива да бъде депозит за по-дълго време на токсични вещества.

По отношение на преноса на вещества от майката към плода, плацентата функционира като всеки друг мембранен липопротеин. Повечето ксенобиотици преминават във феталната циркулация чрез проста пасивна дифузия надолу по градиента през плацентарната мембрана и само някои се нуждаят от транспортери поради тяхното молекулно тегло.

Поради различните си условия, феталната циркулация е по-ацидотична, като по този начин превръща плода в „йонна капана“ и благоприятства в него концентрацията на основни вещества като меперидин, пропранолол и амитриптилин, което го излага на по-голям риск при предозиране. Органофосфатите също са склонни да се концентрират там.

Метаболизъм: Въпреки че няма промени в чернодробния кръвен поток, прогестеронът променя ензимната активност на микрозомално ниво и, наред с други, инхибира CYP1A2, което се отразява в забавянето на елиминирането на вещества като кофеин, теофилин и амитриптилин. На бъбречно ниво се наблюдава увеличаване на скоростта на гломерулна филтрация, свързано с увеличаване на тубулната реабсорбция, което увеличава вероятността от невротоксичност при тези пациенти.

Тератогенност:

Според Световната здравна организация това са морфологични, биохимични или поведенчески неблагоприятни ефекти, предизвикани по време на живота на плода и открити по време на раждането или по-късно. Важно е да се спомене, че тератогенният потенциал зависи от дозата и времето на излагане на ксенобиотик.

В групата на лекарствата и токсините има много класифицирани в категория X, тоест определено признати като тератогенни и напълно противопоказани по време на бременност, наред с други: антагонисти на фолиевата киселина, полови хормони, талидомид, ретиноиди, варфарин, алкохол, литий, кокаин и олово.

Метилживакът също е от особено значение, който може да се съдържа в рибите и черупчестите организми, което причинява сериозни промени в централната нервна система. Контролираните проучвания при животни и наблюденията при експонирани хора също показват различни пестициди като потенциални генотоксични и тератогени, какъвто е случаят с органохлорините (DDT, алдрин, ендосулфан, линдан) и органофосфатите (паратион, метилпаратион и малатион).

Специални съображения при остри отравяния на бременни жени:

Ацетаминофен:

След предозиране на ацетаминофен през първия триместър, рискът от спонтанен аборт се увеличава, очевидно поради пряката токсичност за ембриона, въпреки че механизмът все още не е ясен.

Най-голямото предизвикателство представлява бременната жена, която има предозиране през третия триместър на бременността, тъй като някои автори смятат, че ако има токсични нива при майката и бебето е в срок, това е индикация за незабавно прекратяване на бременността, независимо дали има хепатотоксичност при майката или не.

Изглежда, че лечението с N-ацетил-цистеин при майката не предотвратява хепатотоксичност при плода, тъй като не преминава плацентарната бариера.

При новородените може да се наложи обменна трансфузия, за да се избегне развитието на хепатотоксичност, тъй като лечението с N-ацетил-цистеин при тези новородени, по-голямата част от времето преждевременно и от майка с метаболитни промени поради предозиране, все още не е доказано по-голямо Полезността и докладите за неговото използване са анекдотични.

Някои майки също могат да започнат спонтанно преждевременно раждане след предозиране с ацетаминофен.

Желязо:

Голямото предизвикателство при това отравяне при бременни жени е рискът от висока тератогенност на дефероксамина (неговия антидот), от който са докладвани скелетни малформации и дефекти на осификация при животни.

Тежестта на тази интоксикация е по-голяма при майката, отколкото при плода, тъй като въпреки факта, че плацентарната бариера е пропусклива за желязото, тя предотвратява преминаването му в прекомерни количества. Като се има предвид леталността на това отравяне за майката, с доклади, които говорят за майчина смърт с напълно здрави плодове.

Има ясни индикации, ако отравянето е в третия триместър на бременността, може да се даде дефероксамин.

Въглероден окис:

В случай на това отравяне плодът е този, който рискува по-големи от майката. В стабилно състояние плодът има 58% по-високи нива на карбоксихемоглобин в сравнение с майката, тъй като се наблюдава намаляване на снабдяването на майката с кислород в плацентата поради самата интоксикация, в допълнение към високия афинитет на въглеродния оксид към хемоглобина, който е повече концентриран в плода и накрая фактът, че плодът бавно премахва този въглероден окис.

Избраното лечение при тази интоксикация е хипербарен кислород, който е показал вредни ефекти при проучвания върху животни, но не и при доклади при хора. Най-голямото ограничение е фактът, че нивата на карбоксихемоглобин на майката не отразяват тези на плода, освен че са много вредна интоксикация за плода поради продължителната хипоксия, която произвежда, водеща до сериозни неврологични последствия и в много случаи до фетална смърт.

В заключение, ако майката има индикации, тя трябва да бъде лекувана с хипербарен кислород и трябва да бъде информирана за високия риск за плода, не поради лечението, а поради самата интоксикация.

Органофосфати:

Като се има предвид вариабилността на органофосфатите с рН, фактът, че плодът е ацидотичен, прави фосфорилирането на тези съединения по-силно, правейки стеариновата му порция по-твърда, предотвратявайки нейното разграждане и склонност към натрупване в нея. Поради тази причина в случай на интоксикация с органични фосфати плодът е с особено внимание и наблюдение, лечението е същото като това на други небременни жени.

Трициклични антидепресанти:

В случаите на предозиране с тази фармакологична група плодът също е особено податлив, ако вземем предвид, че благодарение на забавянето на изпразването на стомаха и намаляването на перисталтиката, характерно за бременността, се добавя към антихолинергичния ефект на веществото, което допринася за тях две събития, увеличава разтварянето му, благоприятствайки усвояването му и следователно бионаличността му благодарение на ацидотичното състояние на плода, той има тенденция да улавя тези лекарства, които са предимно основни и следователно по-интензивно претърпяват последиците от интоксикацията.

Хронични отравяния при особено внимание при бременни жени:

Алкохол:

Статистиката от други страни показва, че приблизително 40% от бременните жени консумират алкохол. Като се има предвид разтворимостта в мазнини и ниското молекулно тегло, той лесно преминава плацентарната бариера, а плодът има ниска активност както на алкохолна дехидрогеназа, така и на ацеталдехид дехидрогеназа, натрупвайки алкохол и ацеталдехид.

Тези две съединения заедно проявяват своята токсичност чрез увеличаване на клетъчното пероксидиране, като пречат на синтеза на ДНК и протеини в този жизненоважен етап на развитие, в допълнение към намаляването на невротрансмитерите в мозъка на плода.

Тези ефекти завършват с умствена изостаналост, свързана с фетални малформации, наречена „Фетален алкохолен синдром“, която може да има различна степен и е свързана с големи точни многократни консумации по време на бременност (особено ако са между 15 и 20 седмици и след 25 гестационна седмица, етапи в която централната нервна система е по-податлива).

Кокаин:

Употребата на кокаин по време на бременност е свързана с различни патологии, но не и с определен синдром, както в случая на алкохол. Вазоконстрикцията, произведена от кокаин на нивото на плацентарните съдове, води до намаляване на потока на това ниво и в зависимост от етапа, в който това се случва и интензивността, с която се прави, може да доведе до отлепване на плацентата, преждевременно раждане, забавяне на вътрематочния растеж и сърдечно-съдови и неврологични малформации. Засега няма съобщения за синдром на отнемане на кокаин при новородени. Кокаин при токсикологични спешни случаи

Опиоиди:

Американската педиатрична асоциация счита кодеин, меперидин, метадон и морфин за съвместими с кърменето. Хероинът преминава в млякото в достатъчно количество, за да предизвика зависимост при бебето.

Опиоиден абстинентен синдром при новородени може да се появи при деца на потребители на хероин или при деца на зависими, които кърмят; започва между 12 до 72 часа след раждането.

Децата могат да бъдат дехидратирани, раздразнителни, безсънни, с лошо засмукване, треперене, диария, пилоерекция, хипертония, дихателни нарушения и дисавтономия, което в крайна сметка може да доведе до смърт. Появата на тези симптоми е критерий за ремисия от трето ниво.

Живак:

Излагането на живак е свързано със спонтанен аборт и също е ембриотоксично, фототоксично и тератогенно. Решението за лечение на бременна пациентка с живачна токсичност трябва да се прецени според съотношението риск-полза.

Няма безопасна фармакологична алтернатива по време на бременност и ако е възможно, се очаква след раждането да започне каквото и да е лечение. Ако се налага лечение на новородено с пенициламин, педиатричната доза е 25 mg/kg/ден, перорално, разделена на три приема.

В тези случаи пенициламинът трябва да се прилага в продължение на 10 дни, с проследяване на отделянето на живак в урината. Трябва да се изчака минимум 3 дни след лечението, за да се повтори 24-часовото измерване на живака в урината и по този начин да се определи необходимостта или не от ново лечение.

Водя:

Оловото преминава през плацентарната бариера и експозицията вътреутробно е свързана с когнитивни промени и незначителни вродени аномалии като лимфангиом и хидроцеле. Някои проучвания показват по-висока честота на спонтанен аборт.

Както при живака, няма безопасна фармакологична алтернатива, която да се използва по време на бременност и решението за прилагане на каквото и да е лечение трябва да се основава на съотношението риск-полза. Токсикологично ръководство за спешна медицинска помощ