Кратко описание
1 Катедра по акушерство и гинекология Болница Universitario Virgen de las Nieves Гранада HIPERPLASIA ENDOMETRI.
Описание
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Акушерска и гинекологична служба Virgen de las Nieves University Hospital Granada ЕНДОМЕТРИАЛНИ ВИДОВЕ ХИПЕРПЛАЗИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Mª Gádor Manrique Fuentes
ВЪВЕДЕНИЕ Ендометриалната хиперплазия (EH) се определя като пролиферация на жлези с неправилна форма и размер, с увеличаване на съотношението жлеза/строма в сравнение с нормалния пролиферативен ендометриум. Този процес обикновено е дифузен, но не винаги засяга цялата лигавица. Това е свързано с продължителна естрогенна стимулация, която не се компенсира с гестагени, като естроген-зависима лезия. Основният признак на НЕ е необичайно маточно кървене (AUH), въпреки че може да възникне асимптоматично. Този знак е честа причина за гинекологични консултации (20%). Изправени пред необичайно маточно кървене, трябва да помислим за наличието на миома, ендометриални полипи, ендометриална хиперплазия или аденокарцином и да имаме предвид, че над 50% от случаите са следствие от дисфункция, като хирургичното лечение е ненужно.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Тъй като не всички пациенти с НЕ имат симптоми, малко се знае за честотата му; при жени в менопауза се оценява около 8/1000 при асимптоматични жени и 15% при симптоматични7. HE е свързано с ановулаторни цикли, така че е по-често около менархе и менопаузата. Ендометриалната хиперплазия без атипия е по-често при жени в постменопауза, а ендометриалната хиперплазия с атипична (HEA) при жени над 60-годишна възраст.
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
HEA и ендометриалният карцином съжителстват в до 29% от случаите. Ракът на ендометриума е най-честата тазова неоплазма при жените и втората най-често лекувана от гинеколози след рак на гърдата; среща се най-често на възраст между 50 и 75 години и се появява само преди менопаузата при 20-25%. В Регистъра на рака в Гранада през последните години се наблюдава увеличение на честотата му, като през 2005 г. заболеваемостта е била 13,4/100 0004. В САЩ сегашната честота е 23,2/100 000 жени16.
ФИЗИОЛОГИЯ Нормален овариален цикъл: Пулсиращата секреция на GnRH от хипоталамуса стимулира производството на FSH и LH в хипофизата. FSH (фоликулостимулиращ хормон) действа върху яйчника, като стимулира растежа на фоликулите. Гранулираният слой на фоликулите ще трансформира андрогените в естрадиол чрез ароматаза. Естрадиолът позволява растежа на ендометриума (пролиферативна фаза). Чрез отрицателна обратна връзка естрадиолът, заедно с инхибина, намалява производството на FSH. LH (лутеинизиращ хормон) действа върху тека клетките на яйчника, произвеждайки андрогени. Когато FSH се инхибира, настъпва LH скок, който ще предизвика овулация. След овулацията LH кара фоликула да се превърне в жълтото тяло и той произвежда прогестерон (пролиферативният ендометриум става секретор).
По време на перименопауза/менопауза: По време на перименопаузата физиологичните ендокринни промени настъпват прогресивно. Яйчникът не е в състояние да реагира на гонадотропиновите стимули поради изчерпване на първоначалните фоликули. По този начин се произвежда намаление на естрадиола, което заедно с намаляването на инхибина означава, че производството на FSH не се инхибира (отрицателната обратна връзка се губи). По този начин първата проява на климактеризъм е увеличаването на FSH, фаза, в която циклите започват да бъдат ановулаторни. Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
По време на менопаузата FSH и LH вече ще бъдат увеличени, ще има значително намаляване на естрадиола и естронът ще бъде основният естроген, синтезиран от периферната конверсия на андростендион и тестостерон. Ендогенната екстрагонадна продукция или екзогенното приложение на естрогени, заедно с ановулаторни цикли (не се произвежда прогестерон), ще доведе до стимулиране на ендометриума от естрогени без защитен ефект на гестагени, ендометриумът става пролиферативен, факт, който благоприятства появата на НЕ. Обстоятелства, които водят до повишаване на серумните нива на естроген и следователно действат като РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ЕНДОМЕТРИАЛНА ХИПЕРПЛАЗИЯ: •
Ендогенни естрогени: - Естроген-продуциращи тумори на яйчниците. - СПКЯ (ановулаторни цикли). - Затлъстяване и DM (увеличаване на ароматизацията).
Екзогенни естрогени: - Хормонозаместителна терапия (ХЗТ): Връзката между НЕ- ендометриален аденокарцином и ХЗТ с естрогени е доказана при пациенти в постменопауза, но при комбинирани терапии с естрогени и гестагени това увеличение не е доказано. Следователно ХЗТ за жени в менопауза с матка трябва да включва гестаген за защита срещу ефектите на естрогените върху ендометриума. - Приложение на естрогени за дълго време без гестагени (Комбинирани орални контрацептиви (КОК) с дълъг естроген и кратък прогестинов режим).
Други рискови фактори: - напреднала възраст. - Тамоксифен: Жените, които го приемат за лечение или профилактика на рак на гърдата, имат по-висока честота на полипоидна хиперплазия и дори 3 до 6 пъти по-висока честота на
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
рак на ендометриума, особено когато лечението продължава повече от 5 години5. - Нулипарност, не кърми. - преждевременно менархе и късна менопауза. - Фамилна анамнеза за рак на ендометриума, дебелото черво, гърдата, яйчниците.
КЛАСИФИКАЦИЯ В момента са известни повече от 20 класификации на ВО. Според Международното дружество по гинекологичен патолог, тя е класифицирана въз основа на: Цитология: -
С атипия (клетки с увеличен размер, закръгляване и плеоморфизъм, анеуплоидия).
Просто. Ендометриална хиперплазия собствена Glandulocystic хиперплазия
Комплекс Аденоматозна хиперплазия
Класификацията, предложена от Kurman10 (в момента най-приетата), разделя хиперплазията на ендометриума на: •
Сложна (аденоматозна) хиперплазия.
Проста атипична хиперплазия.
Сложна атипична хиперплазия (аденоматозна с атипия).
В клиничната практика хиперплазиите на ендометриума се разделят на 2 големи групи: тези, които не представят клетъчна атипия и тези, които го правят. Можем да открием различни видове хиперплазия при един и същ пациент, тъй като диференциалната диагноза понякога е много трудна. Разликата между персистиращия пролиферативен ендометриум и обикновената хиперплазия понякога зависи само от субективността на патолога; по същия начин, разграничението между сложна атипична хиперплазия и аденокарцином добре Dra. Manrique/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Диференцираните могат да бъдат много трудни както от морфологична, ултраструктурна, биохимична, имунохистохимична, така и от цитодинамична гледна точка. Лезиите без атипия представляват само преувеличени форми на персистиращ пролифериращ ендометриум; те регресират спонтанно, след кюретаж или с гестагенно лечение и носят нисък риск от прогресия до аденокарцином. Ендометриалната болест с цитологична атипия представлява съвсем различно поведение; аномалията често не се регресира спонтанно, тя може да бъде доста устойчива дори на многократен кюретаж или продължителна гестагенна терапия при високи дози, тя представлява значителен риск от прогресия до аденокарцином, ако не се лекува и следователно е предракова лезия.
КЛИНИЧЕН Той както преди, така и след менопаузата произвежда HUA. Понякога хиперплазията може да бъде асимптоматична, като се открива случайно при изследване на стерилитет при млада жена или преди започване на ХЗТ при жена в постменопауза. Преди HUA той е причина за 10% от случаите. В случай на HUA при жена в постменопауза, в повечето случаи ще бъде диагностициран атрофичен ендометриум или нормален ендометриум (причината за споменатото кървене е дисфункционално разстройство), също така можем да открием полипи, миома ... и при 15% от случаите ще бъдат преди HE или ендометриален аденокарцином. Въпреки това, постоянството на необичайно кървене изисква проследяване, тъй като около 10% от пациентите с доброкачествени резултати при първоначалната оценка могат да проявят HEA в рамките на 2 години.
ДИАГНОСТИКА Симптомите на НЕ се основават на абнормно маточно кървене, поради което преди жена, която идва по тази причина, ще се направи следното: ¾ Клинична история Трябва да се направи добра анамнеза, за да се знае личната и фамилната история, FUR, FM, FO, възраст, менархе, използване на съвременния метод Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Показания: - Жени> 40 години, с HUA. - Жени на 40 години в цервикално-вагиналната цитология. - Ултразвук, който предполага ендометриална патология.
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
подозирате съществуването на хиперплазия9: -
Фокално или дифузно удебеляване на ендометриума, тип полипиодеен или
Повишена повърхностна васкуларизация.
Повишена плътност на жлезистите отвори.
Разширение на ендометриалните жлези.
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Макроскопски критерии, които представят по-добра хистерохистологична асоциация9: -
Дифузен и полипоиден растеж на ендометриума.
Белезникави жлезисти отвори с повдигнати ръбове, размер
неравномерно и неравномерно разпределение с клъстерни зони. Хистероскопски диагностични критерии за високорискова хиперплазия9: -
Повишена дебелина на ендометриума.
Полипоидни, мозъчни и неправилни издатини.
Спонтанно и контактно кървене.
Нормалността на хистероскопското изображение не изключва наличието на патология в случай на хиперплазии, но откриването на много подозрителни признаци трябва да ни накара да мислим, че сме изправени пред евентуална високорискова лезия. Потвърждението ще бъде направено чрез вземане на биопсии на ендометриума. The
патологичен след получаване на ендометриална биопсия. Въпреки това, като се има предвид честотата на пациентите с хистологична диагноза HEA, които най-накрая представят ендометриален аденокарцином в образеца за хистеректомия (до 42%), HEA е хистологична единица, която ще предизвика както диагностични, така и терапевтични затруднения. Диагностичните трудности ще бъдат отразени както в директната визуализация чрез хистероскопия, така и в хистологичното изследване от патолога13.
Хистероскопски диагностични затруднения при НЕ: 1.
подценяване или надценяване на тежестта.
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
2. Хистероскопските изображения не винаги представляват перфектна корелация с хистологичното изследване. 3. Визуалната интерпретация е трудна. Когато лигавицата достигне максималната си дебелина през целия цикъл, ендометриумът може да изглежда много подобен на този на хиперплазията. Освен това, простият хистероскопски изглед не позволява да се прави разлика между високорискова хиперплазия (комплекс с атипия) и добре диференциран дифузен аденокарцином, установявайки тази връзка в до 29% от случаите на HEA. 4. Разтягането на кухината може да повлияе на правилната интерпретация на дебелината на ендомериума и повърхностната васкуларизация. 5. Наличието на интракавитарни лезии, като полипи, затруднява диагностиката, тъй като, ако те са функционални, те реагират на хормонална стимулация, точно както останалата част от ендометриума. В допълнение, хиперпластични полипи (единична лезия с
хиперплазия), което ще трябва
се различават от полипоидната хиперплазия (дифузно засягане на целия ендометриум, чиято повърхност е полипоидна). 6. Хистероскопията е противопоказана в следните случаи3: - Остра фаза на тазова инфекция. - Размер на матката> 12 SG. - Прекомерно маточно кървене. - Ca. цервикална. - Гестация. - Скорошна маточна перфорация. Протокол за действие при менопаузална метрорагия4: Трансвагинална ултразвукова биопсия
LE 4-5mm Биопсия отрицателна
LE> 4-5 мм Положителна биопсия
Хистероскопия с целенасочена биопсия
Хистероскопия (възможна полипектомия)
Ядрено-магнитен резонанс хистероскопия
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
ПРОГРЕС НА ХИПЕРПЛАЗИЯТА КЪМ КАРЦИНОМА HEA е предракова лезия, като най-важният прогностичен фактор за прогресията към карцином е наличието и тежестта на цитологичната атипия18. В класическото проучване на Курман и Норис има 23% степен на прогресия от хиперплазия с атипия до карцином, по отношение на хиперплазия без атипия, чиято прогресия до карцином се среща в 2% от случаите1,7,11. Освен това сложната атипична хиперплазия прогресира по-често (29%), отколкото обикновената атипична хиперплазия (8%). Средното време за прогресиране от хиперплазия без атипия към карцином е около 10 години, докато атипичната хиперплазия изисква само средно 4 години, за да премине към клинично очевиден карцином. След хистологичното изследване на пробите за хистеректомия за HEA е установено едновременно съществуване на HEA с ендометриален аденокарцином дори в 42% от случаите20. Изглежда, че карциномите, предшествани от HE, са относително по-безопасни от тези, които възникват от нормален ендометриум, като обикновено са нискостепенни, добре диференцирани тумори, които повърхностно нахлуват в миометриума13.
ЛЕЧЕНИЕ Лечението на НЕ трябва да се извършва индивидуално, като се вземат предвид както клиничните, така и хистологичните фактори. Трябва да се вземе предвид следното: - Възраст на пациента. - Хистологичен тип хиперплазия. - Репродуктивни желания - Наличие на свързана патология, генитална или обща, която може да повлияе на избора на едно или друго лечение. - Възможност за наблюдение на пациента. Той без атипия ще бъде лекуван медицински, а HEA чрез хистеректомия, въпреки че ще има някои изключения, като жени с генетични желания или такива, при които хирургичното лечение е противопоказано.
Дра Манрике/д-р Диас
Резидентни класове 2009
Ендометриална хиперплазия. Видове, диагностика и лечение
Медицинско лечение17,21 Въз основа на приложението на препарати с антиестрогенно действие: •
Индуктори на овулацията (кломифен): При млади пациенти с желание за раждане.
Естрогени + гестагени: Комбинирани орални контрацептиви (КОК). Употребата му в ниски дози ще предложи както контрацепция, така и профилактика срещу тежко нередовно ановулаторно кървене и риск от ендометриална хиперплазия и неоплазия. Преди да се предпише КОК, трябва да се вземат предвид необходимостта от контрацепция и възрастта на пациентката, нейният навик на пушене и възможните сърдечно-съдови рискови фактори.
Аналози на GnRH (Decapeptyl®, Ginecrin Depot®.) 4-5 цикъла, използвани като алтернатива, ако лечението с гестагени се провали (те са преминали на втора линия поради страничните си ефекти, високата си цена и по-ниската си ефективност спрямо по-простите лечение).
Гестагени: Това е най-използваното лечение и най-физиологичното. Те се използват за инхибиране на кървенето с високи дози и се поддържат в продължение на 20 дни и като основно лечение, прилагано циклично (от 5 до 25 ден от всеки цикъл) в продължение на 3-6 последователни цикъла, за постигане на атрофия на ендометриума. Някои гестагени: