Кратко описание

1 Котешки панкреатит Panagiotis Xenoulis, DVM, Dr.med.vet. Стомашно-чревна лаборатория, Отдел за Cl & ia науки.

панкреатит

Описание

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Panagiotis Xenoulis, DVM, д-р med.vet. Стомашно-чревна лаборатория, Отдел за клинични науки за дребни животни, Колеж по ветеринарна медицина и биомедицински науки, Тексаски университет A&M, Тексас, САЩ През 2003 г. д-р Xenoulis завършва Университета в Солун, Гърция. През 2004 г. той започва работа в стомашно-чревната лаборатория в Тексаския университет A&M като научен сътрудник за кучешки панкреатит и свързаната с него хиперлипидемия. Завършва докторската си дисертация през 2008 г. в сътрудничество с университета „Лудвиг-Максимилианс“ в Мюнхен, Германия. Основните теми, които интересуват д-р Xenoulis, са различните аспекти на ветеринарната и сравнителна гастроентерология, по-специално, кучешки и котешки панкреатит, стомашно-чревна микрофлора и инфекциозни и паразитни заболявания на стомашно-чревния тракт на кучета и котки.

Въведение По-рано считан за рядък, панкреатитът наскоро се появи като често и клинично важно заболяване при котките. Това е най-често срещаното екзокринно разстройство на панкреаса при котката и се смята, че предизвиква

Йорг Щайнер, д-р д-р, д-р, DACVIM, DECVIM-CA Стомашно-чревна лаборатория, Отдел за клинични науки за малки животни, Колеж по ветеринарна медицина и биомедицински науки, Тексаски университет A&M, Тексас, САЩ Д-р Щайнер получава бакалавърска и докторска степен в Университет „Лудвиг-Максимилианс“ в Мюнхен, Германия. Завършва първите си години на пребиваване в университета в Пенсилвания и последните години в университета в Пърди. През 1996 г. той получава диплома от Американския и Европейски колеж по ветеринарни вътрешни болести. През 2000 г. д-р Щайнер получава докторска степен от Тексаския университет за а&M, където в момента е доцент по вътрешни болести за малки животни и директор на Стомашно-чревната лаборатория.

значителна заболеваемост и смъртност, ако не се контролира адекватно (1). Въпреки това, малко се знае за етиологията и патофизиологията на това заболяване, диагнозата му остава предизвикателство и лечението му се състои главно от поддържащи мерки.

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ ± Панкреатитът е често срещано и клинично важно заболяване при котките ± Най-честите клинични признаци при котките с панкреатит са анорексия и летаргия. Стомашно-чревни признаци, като повръщане и диария, се появяват по-рядко. Котките с тежък панкреатит могат да бъдат критично болни ± Котешка панкреатична липазна имунореактивност (fPLI; сега измерена като Spec fPL) изглежда понастоящем най-полезният тест за предкланична диагностика на котешки панкреатит

± За окончателната диагноза на панкреатит, както и за разграничаване на остър от хроничен панкреатит, е необходимо да се извърши хистопатологично изследване на панкреаса ± В идеалния случай диагнозата на котешкия панкреатит трябва да се основава на комбинацията от множество методи, като fPLI, абдоминална ехография, цитология и хистопатология ± Контролът на котешкия панкреатит се основава на идентифициране на рискови фактори и заболявания, които могат да го усложнят, както и на симптоматични и допълнителни грижи, които се състоят главно от течна терапия, хранителен контрол и приложение на аналгетици и антиеметици

Том 19 No 2// 2009// Ветеринарен фокус// 11

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Хистопатологичен вид на панкреаса на котка с остър панкреатит. Има области на инфилтрация на възпалителни клетки (стрелка), но няма признаци на фиброза или други постоянни хистопатологични промени. Оцветяване с хематоксилин и еозин; 20-кратно увеличение. (С любезното съдействие на д-р П.Ф. Портър, Тексаски университет за а&M).

Хистопатологичен вид на панкреаса на котка с хроничен панкреатит. Има обширна фиброза (стрелки). Има и лимфоцитна инфилтрация на панкреаса (пунктирана стрелка). Оцветяване с хематоксилин и еозин; 20-кратно увеличение. (С любезното съдействие на д-р П.Ф. Портър, Тексаски университет за а&M)

12// Ветеринарен фокус// том 19 No 2// 2009

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Патогенеза и патофизиология Независимо от етиологията, изглежда, че има обща патогенеза за повечето случаи на панкреатит. Първоначалните събития, които индуцират панкреатит, се появяват в ацинарните клетки и изглежда са свързани с промени в цитозолната концентрация на свободен йонизиран калций ([Ca 2+] i). Различни вредни стимули могат да причинят промяна на нормалната [Ca2 +] i-зависима сигнализация, която предизвиква намаляване на панкреатичната секреция. В резултат на това зимогенните гранули, които съдържат неактивни панкреатични ензими, се натрупват в ацинарните клетки и в крайна сметка се сливат с лизозомите. Това причинява преждевременно активиране на зимогени от лизозомни ензими и ниско лизозомно рН. Активирането на панкреатичните ензими предизвиква самосмилане на ацинарните клетки и освобождаването на активирани ензими в панкреатичната тъкан (причинява локални ефекти: оток, некроза

на ацинарни клетки или некроза на перипанкреатична мазнина), перитонеалната кухина, а също и системното кръвообращение, което може да допринесе за системни ефекти. Системните ефекти на панкреатита, като дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), шок и синдром на системна възпалителна реакция, се дължат предимно на секрецията на цитокини и други медиатори на възпаление от активирани неутрофили и макрофаги, нахлуващи в панкреаса.

Диагностика Семиология Котки от всяка възраст, порода или пол могат да развият панкреатит, но в някои публикации изглежда, че по-възрастните котки са свръхпредставени (3,8,11). Изглежда, че при котки от сиамската порода и при обикновената котка рискът е по-голям (4,11,12).

Клинична патология Резултатите от пълната кръвна картина, биохимичния профил и изследването на урината са неспецифични при

Том 19 No 2// 2009// Ветеринарен фокус// 13

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Таблица 1. Рискови или подозрителни фактори за котешки панкреатит

Болест на жлъчните пътища (холангит, жлъчна обструкция) Възпалително заболяване на червата Обструкция на панкреатичния канал (неоплазма)

Исхемия (хипотония, анестезия) Хиперкалциемия Хипертриглицеридемия

Тъпа травма (автомобилни катастрофи, синдром на парашутна котка) Хирургична травма

Органофосфати Калций Други

Toxoplasma gondii Eurytrema procyonis (панкреатичен паразит) Amphimerus pseudofelineus (чернодробен паразит) Котешки калицивирус (вирулентен щам) Котешки инфекциозен перитонитен вирус Panleukopenia Котешки херпесен вирус

Диети с високо съдържание на мазнини

Важно е да се отбележи, че при по-голямата част от котките с панкреатит не е възможно да се идентифицира рисков фактор.

котки с панкреатит и при много котки с лек панкреатит те могат да бъдат в нормални граници. Резултатите от тези тестове не могат да потвърдят или изключат панкреатит, но са полезни за диагностицирането и изключването на други диференциални диагнози и за оценка на общото здравословно състояние на пациента. В кръвната картина на котки с панкреатит могат да се появят и резултати от левкоцитоза или левкопения

14// Ветеринарен фокус// том 19 No 2// 2009

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

като лека регенеративна или нерегенеративна анемия или хемоконцентрация (6,10-12). Най-честите биохимични аномалии са повишена активност на чернодробните ензими и хипербилирубинемия (което обикновено е отражение на съпътстващо чернодробно заболяване), азотемия (свързана с дехидратация или по-рядко с бъбречна недостатъчност), хиперхолестеролемия, хипоалбуминемия и хипергликемия (5,6, 8,11,12). Често се наблюдават електролитни аномалии, като най-често се наблюдават хипокалциемия и хипокалиемия (4,6,12,15). Хипокалциемията особено поражда подозрението за панкреатит при котки със съвместими клинични признаци (15). Хипокобаламинемия се наблюдава и при някои котки с панкреатит, вероятно от едновременно заболяване на червата.

Трипсин-подобна имунореактивност (TLI) Котешкият TLI (fTLI) се състои от имуноанализ, който измерва трипсиноген и трипсин в серума. Въпреки че трипсинът и трипсиногенът са изключително от панкреатичен произход, тяхната специфичност за диагностициране на панкреатит е поставена под въпрос, тъй като те са докладвани

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Фигура 3. Рентгенографски изглед на корема на котка с остър панкреатит. Има загуба на детайли в черепната част на корема и признаци на коремна течност. Тези резултати могат да се видят при някои котки с панкреатит, но са неспецифични и могат да се появят и при други заболявания (с любезното съдействие на д-р JR August, Texas A&M University).

повишени нива на fTLI при котки без видимо заболяване на панкреаса, но които са имали други стомашно-чревни разстройства (възпалително заболяване на червата или стомашно-чревен лимфом) или бъбречна недостатъчност (10,16). Използвайки прагови стойности, които позволяват адекватна специфичност на fTLI (например 100 µg/l), неговата чувствителност за диагностициране на панкреатит при котки е ниска (28% -33%) (10,11,13). Понастоящем полезността на котешкия TLI за диагностициране на панкреатит се счита за ограничена.

Амилазни и липазни активности Не е доказано, че серумните амилазни и липазни дейности имат диагностична стойност за котешки панкреатит (4,7).

Техники за образна диагностика Коремна рентгенография Полезността на коремната рентгенография за диагностика на котешки панкреатит е ограничена. Основният му интерес се крие в способността му да изключва други диференциални диагнози при пациенти с подобни клинични признаци. Коремна рентгенография липсва чувствителност и коремните рентгенографии са нормални в повечето случаи на котешки панкреатит. В

случаи на необичайни рентгенографски резултати, те са неспецифични и могат да бъдат свързани с други системни заболявания или заболявания на коремните органи. Следователно не е възможно да се направи окончателна диагноза или да се изключи панкреатит, основан единствено на коремна рентгенография. При котки със съмнение за панкреатит, рентгенографията трябва да се извършва заедно с други по-чувствителни и специфични тестове (1,4,11,12,17). Възможни рентгенографски находки при котки с панкреатит са намалените детайли и контраст в черепната област на корема, разширяване на тънките черва (поради течност или газове), хепатомегалия и наличие на коремна маса в черепно положение (Фигура 3) (4, 11, 12,14).

Том 19 No 2// 2009// Ветеринарен фокус// 15

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Фигура 4. Ултразвуков външен вид на панкреаса при котка с панкреатит. Панкреасът изглежда увеличен и хипоехогенен. Тези резултати силно предполагат панкреатит. (С любезното съдействие на д-р К. Рихтер, Ветеринарна специализирана болница в Сан Диего).

диагностика на панкреатит и някои от неговите усложнения (например, панкреатични псевдокисти и панкреатични абсцеси). Аспирацията с фина игла, ръководена от ултразвук, също може да бъде полезна при контрола на някои усложнения като псевдокисти.

16// Ветеринарен фокус// Том 19 No 2// 2009

тъй като хистопатологични лезии, предполагащи панкреатит, са открити при до 45% от здравите котки (3). Тъй като при котките панкреатитът обикновено се проявява едновременно с възпалителни заболявания на черния дроб или червата, чернодробните и чревните биопсии също трябва да се имат предвид при съмнения за панкреатит.

Цитология Аспирационната цитология на фина игла на панкреаса може да се извърши чрез перкутанен подход с ултразвуково ръководство или по време на лапаротомия и се счита за относително безопасна. Общата точност на този инструмент за диагностика на котешки панкреатит не е оценена в нито едно проучване, но откриването на възпалителни клетки е специфично за панкреатита. Въпреки това, както при хистопатологията, силно локализираните лезии могат да останат незабелязани. Следователно отрицателните резултати не са достатъчни, за да се изключи панкреатит. Аспирационната цитология с фина игла също може да бъде полезна при разграничаването на неоплазията от панкреатита.

Лечение Лечение на причината В повечето случаи на котешки панкреатит етиологията не е известна, но трябва да бъдат изследвани всички възможни етиологични или рискови фактори (Таблица 1) и, ако е възможно, адекватно контролирани (1).

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Фигура 5. Макроскопски вид на панкреаса на котка с остър панкреатит по време на аутопсия. Панкреасът (бяла стрелка) изглежда некротичен и оточен. Изглежда, че възпалението се простира до дванадесетопръстника, който също е подут и претоварен (пунктирана стрелка) и до перипанкреатичната мезентерия (перипанкреатична мастна некроза; черна стрелка). Тези груби промени силно предполагат панкреатит. (С любезното съдействие на д-р Дж. Р. Август, Тексаски университет A&M).

Течна терапия и електролити Котките с панкреатит често са дехидратирани поради повръщане, диария или липса на прием на вода. При тежки случаи бързата и значителна загуба на течности може да доведе до хиповолемия или дори хиповолемичен шок. За да се поддържа тъканната перфузия като цяло и панкреатичната перфузия в частност, интравенозната течна терапия със заместващи кристалоиди трябва да започне възможно най-скоро (обикновено разтвор на разтвор на натриев лактат (Ringer) или 0,9% NaCl в зависимост от аномалиите едновременни електролити). Колоидни разтвори (Hetastarch, например) могат да се комбинират с кристалоиди при пациенти с намалено онкотично налягане. При тежки случаи може да се посочи употребата на прясно замразена плазма и прясна пълноценна кръв, съдържащи протеазни инхибитори (напр., Α2-макроглобулин), албумин и антитромботични и коагулационни фактори. Аномалии на електролитите често се наблюдават при котки с по-тежки форми на панкреатит. Най-честите са хипокалиемия, хипокалциемия, хипонатриемия и/или хипохлоремия. Следователно при котки с панкреатит електролитите винаги трябва да се измерват и коригират по подходящ начин.

Лечение с аналгетици Хранене Напоследък, поради резултатите от различни проучвания, е поставена под въпрос обичайната практика за отнемане на храна и вода при панкреатит както при мъже, така и при животни (1,19). Разследва ги-

Изолирани данни предполагат, че поне 75% от котките с панкреатит имат болки в корема (20). Тази болка обаче може да бъде много трудно да се открие клинично при котки, като често създава фалшиво впечатление, че котките с панкреатит не изпитват-

Том 19 No 2// 2009// Ветеринарен фокус// 17

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Лечение с антиеметици Лечението с антиеметици трябва да започне при всички котки с панкреатит, които повръщат. Могат да се използват 5-HT3 антагонисти, като доласетрон (0,6 mg/kg, iv, sc или po, на всеки 12 часа) или ондансетрон (0,10,2 mg/kg, бавна iv инфузия, на всеки 6-12 часа) или α2- адренергични антагонисти, като хлорпромазин (0,20,5 mg/kg, im или sc, на всеки 8 часа). Maropitant, което е ново антиеметично средство, което действа като инхибитор на NK1 рецепторите, също изглежда много ефективно при котки и може да се използва в дози от 0,5-1,0 mg/kg на всеки 24 часа sc. Допаминергици (например метоклопрамид; 0,2 -0,5 mg/kg iv, im, sc или орално, на всеки 6-8 часа или 0,3 mg/kg/час iv като постоянна инфузия) се считат за по-малко ефективни при котки и могат да повлияят на спланхничната перфузия.

18// Ветеринарен фокус// том 19 No 2// 2009

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Антибиотици Като цяло рутинната употреба на антибиотици не се счита за полезна при котки с панкреатит, въпреки че това е противоречиво. Антибиотиците се препоръчват в случаите, когато са установени или има съмнения за инфекциозни усложнения (абсцеси на панкреаса, неутрофилен холангит) (токсични неутрофили, персистираща треска, мелена). Изборът на антибиотик трябва да се основава на култура и чувствителност, но цефотаксим (20-80 mg/kg, iv или im, на всеки 6 часа), енрофлоксацин (5 mg/kg, im или перорално, c/12 часа) и ампицилин натрий (10-20 mg/kg, IV, IM или SC, на всеки 6-8 часа) всички проникват в панкреаса и следователно могат да бъдат добри варианти.

Публикувано в IVIS с разрешение на редактора

Затворете прозореца, за да се върнете към IVIS

Прогноза При котки с изолиран епизод на лек, неусложнен панкреатит, прогнозата обикновено е добра. За котки, които имат тежко заболяване, чести остри епизоди или заболявания, които усложняват

панкреатит, прогнозата винаги трябва да бъде запазена. При котки с остър панкреатит, с намаляване на серумната концентрация на йонизиран калций (