Кратко описание

1 БЛОК III: ХРАНИТЕЛЕН АПАРАТ ТЕМА 1: ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ФУНКЦИОНАЛНИ БОЛЕСТИ НА ЕЗОФАГАТА.

лечение

Описание

БЛОК III: ХРАНИТЕЛЕН АПАРАТ

ТЕМА 1: ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ФУНКЦИОНАЛНИ БОЛЕСТИ НА ЕЗОФАГА И ГАСТРОЕЗОФАГАЛЕН РЕФЛЮКС ________________________________________________________________________________________________________________________

ФУНКЦИОНАЛНИ БОЛЕСТИ НА ЕЗОФАГА

v Определение Ние разбираме функционалните заболявания на стомаха като тези промени в подвижността на тялото на хранопровода и/или неговите сфинктери, които могат да възникнат поради излишък или дефект в контрактилната активност или в последователността, която произвежда.

v Класификация: 1) Промени на фаринкса и EES: 1.а.- Орофарингеална дисфагия (крикафарингеална ахалазия) 1.б.- Дивертикул на Зенкер 2) Промени в тялото на хранопровода и LES: 2.a.- 1-ви двигателни нарушения. 2.б.-Моторни нарушения, свързани с нервно-мускулни нарушения, съединителна тъкан, гастроезофагеален рефлукс или следхирургични усложнения на хранопровода.

1) ПРОМЕНИ НА ФАРИНКА И ВИЖТЕ: 1.а.- КРИКОФАРИНГАЛНА АКАЛАЗИЯ (крикофарингеална дисфагия) Това е дисфункция на крикофарингеалния мускул, който не се отпуска при преглъщане, без данни за друго неврологично или мускулно заболяване. Следователно откриваме невъзможност да започнем да преглъщаме. Появява се по-често при лица над 60-годишна възраст и може да се появи изолирано или във връзка с дивертикула на Zenker.

v Клинично: Орофарингеалната дисфагия се проявява като невъзможност за започване на преглъщане (болусът не достига до хранопровода). Постоянна криза на задушаване и задушаване. Те могат да умрат от бронхопулмонална аспирация.

v Причини: Инсулт (най-честата причина), нервно-мускулни заболявания (Паркинсонова болест, миастения, полиомиелит, периферни невропатии, дистрофии, миозит), локални структурни промени (туберкулоза, неоформации, мембрани на хранопровода, външни компресии), вътрешни промени в подвижността на EES.

v Диагноза: Рентгенологично при изследвания с барий се наблюдава появата на забележимо вдлъбнатина в задната стена на фаринкса. да се

v Лечение: 1) Общи мерки. -

Назогастрална сонда за хранене, тъй като се хранят с големи трудности.

Хранене гастростомия (хирургическа интервенция, която се състои в отваряне на дупка в предната стена на корема за въвеждане на тръба за хранене в стомаха. Това е безопасен метод, който се счита за избор в ситуации на продължително ентерално хранене, тъй като предотвратява най-честите усложнения на назогастралната сонда (запушване, честа подмяна, невъзможност за поставяне поради езофагеална стриктура.)).

Антибиотерапия в случай на инфекция (аспирационна пневмония ...)

2) Лечение на основното заболяване. Той е сложен, тъй като може да бъде промени като болестта на Паркинсон, миастения гравис, миотонична дистрофия или полимиозит. Много пациенти с ахалазия ще имат свързани неврологични проблеми. 3) Действие върху двигателната дисфункция. Това е ключът към лечението. -

Преглъщане с глава, обърната към засегнатата страна. В случай на двигателна парализа, въртенето на главата към парализираната фарингеална страна насочва храната към здравата страна, увеличава ефективността на фарингеалния транзит и улеснява отварянето на EES.

Приготвяйте храна със сгъстители, които благоприятстват преглъщането. Продават се в аптеките: желета, царевично брашно, картофени люспи или яйчни жълтъци, които смесени с течности и с подходящ препарат придават текстура като пудинги, пюрета и кремове.

Ендоскопска дилатация на мускула на крикофаринкса с балон.

Инжектиране на ботулинов токсин, с което се постига мускулна релаксация. Резултатите не са много добри.

МИОТОМИЯ НА КРИКОФАРИНГЕАЛНИЯ МУСКУЛ, като преди това се изключва съществуването на гастроезофагеален рефлукс, тъй като наличието на това би противопоказало намесата. В този случай лечението се извършва с ендоскопска балонна дилатация.

Състои се от ендоскопски надлъжен разрез на мускула на крикофаринкса. Трябва да се направи участък от около 5-6 cm в мускула, удължаващ се към хранопровода, но винаги включващ 1,5-2 cm от фарингеалната област. С това успяваме да елиминираме хипертонията в тази област чрез разделяне на мускула, избягвайки некоординация, която пречи на правилното отпускане на горната фарингеална част. Това премахва бариерата, позволявайки на храната да пада директно от устата в стомаха. Проблемът, който се появява след извършване на тази операция, е появата на ГЕР, особено когато пациентът е в декубитус.

1.б.- ЕЗОФАГАЛНИ ДВЕРТИКУЛИ Дивертикулите са торбички на стената на хранопровода. Те могат да бъдат вродени или придобити и можем да различим: §

Истински дивертикули, обхващащи всички слоеве на чревната стена. Те обикновено са вродени.

Фалшиви дивертикули или псевдодивертикули, които представляват хернията на лигавицата и подлигавицата през мускулната стена, която НЕ е част от тях. Те обикновено се придобиват.

Механизъм на образуване: а) Импулсни дивертикули: -

Поради промяна в лигавицата и значително повишаване на интралуминалното налягане, което води до издигане на лигавицата в зони с мускулна слабост. Стената съдържа лигавица и субмукоза (фалшив дивертикул). Сред тях откриваме фарингоезофагеалния или дивертикула на Зенкер и епифреничния.

б) Тягови дивертикули: -

Поради тракция на стената на хранопровода чрез външна фиброзна реакция. Има разтягане на всички слоеве. Най-честата му причина е туберкулозата. Стената съдържа лигавицата, субмукозата и мускулните слоеве (истински дивертикул). Сред тях откриваме дивертикулите в средата на хранопровода или парабранхията (които също могат да бъдат произведени чрез импулс).

v Етиология: Най-често срещаното е наличието на ГЕР и затова трябва да проучим дали пациентът страда от него ПРЕДИ да се извърши някаква хирургическа интервенция.

v Диагноза: рентгенова снимка на барий След това ще видим някои подробности за различните дивертикули:

ЗАБАВЛЕНИЕТО НА ZENKER Това е най-важното. Той се намира в задната част на хипофаринкса, над мускула на крикофаринкса и под долния фарингеален констриктор. Те произхождат чрез импулс, поради несъгласуваност на фарингеалната мускулатура. Следователно, можем да го визуализираме чрез рентгенова снимка на барий в задната шийка на хранопровода, в слаба зона (ларингоезофагеална връзка). Поставянето на назогастрална сонда или извършването на ендоскопия при тези пациенти е изложено на риск от перфорация на дивертикула.

v Етиология: u 2-ра по системни заболявания: l

l Connectivopathies (CMTS = смесена болест на съединителната тъкан) или 2-ра при заболявания на хранопровода или квартала: l

Висока цервикална дисфагия поради натиск, упражняван от самия дивертикул Регургиране на храна (дори часове след поглъщане) от дивертикула Халитоза Кълкане в шията след преглъщане

v Усложнения: Може да предизвика епизоди на аспирация, образуване на фистула между дивертикула и трахеята, интрадивертикуларен кръвоизлив (особено с аспирин) и по-рядко поява на плоскоклетъчен карцином в дивертикула (0,4%).

v Лечение: То е хирургично. Показан е при симптоматични пациенти или при големи дивертикули. Състои се от: -

МИОТОМИЯ НА МС КРИКОФАРИНГЕАЛ С/БЕЗ ДИВЕРТИКУЛЕКТОМИЯ.

Миотомията може да е достатъчна самостоятелно, без дивертилектомия, при малки дивертикули. В случай на извършване на дивертикулектомия + крикофарингеална миотомия, тя не се извършва чрез ендоскопия, но хирургичната техника е, както следва: s

Хирургичният подход се извършва чрез лява странична цервикотомия на предната граница на стерноклеидомастоидния мускул (SCM), като се достига до дълбокото цервикално отделение след секциониране на омохиоидния мускул. След това дивертикулът се дисектира, след като предварително е идентифицирал цервикалния хранопровод с поставянето на назогастрална сонда; Важно е да се подобри експозицията, лигирането и секцията на средните щитовидни съдове, с контрол на левия долен ларингеален нерв. След това дивертикулът се дисектира и шията му се разрязва със самозашиващо устройство или с режещ инструмент, което изисква в последния случай зашиване на линията на разрязване. След това се извършва крикофарингеална миотомия: участък от 5-6 см, включително 1,5-2 см във фарингеалния аспект. Дренажът не се разрешава систематично, но според критериите на всеки хирург, а цервикотомията се затваря със скоби след приближаване на ECM към мускулите на щитовидната жлеза.

Следователно дивертикулектомията винаги трябва да бъде придружена от криофарингеална миотомия, за да се избегне новият вид на дивертикула поради хиперпресия и образуването на фистула.

В момента са описани и телбодирани ендоскопски техники за дивертилектомия. Проблемът с тези интервенции е този, който вече обсъждахме, ГЕР, който пациентът може да представи по-късно, особено когато е в декубитална позиция.

В допълнение към дивертикула на Zenker, можем да намерим и други дивертикули по хранопровода:

ПАРАБРАНХИАЛНИ ДИВЕРТИКИ (СРЕДНА ЧАСТ) Те могат да бъдат произведени чрез тракция или пулсиране при пациенти с двигателни аномалии на хранопровода. Те обикновено са асимптоматични, появяват се небрежно при рентгенологични изследвания, които се извършват по някаква друга причина и не се нуждаят от лечение.

EPIPHRENIC DIVERTICULUS Появява се над LES и често се свързва с двигателни нарушения на хранопровода, особено ахалазия, от придобит произход. Разположен по-често вдясно от хранопровода, тъй като, тъй като няма сърце от тази страна, дивертикулът е по-лесно да се появи отдясно. Доста типичен симптом е регургитацията на големи количества течност, обикновено през нощта. Двигателни нарушения, свързани с епифренния дивертикул: Те са неспецифични и могат да бъдат: l дифузен спазъм l Ахалазия l хипертонична LES l Орехолов хранопровод

или тирбушон а

Лечението, когато се появят симптоми, е хирургично, като се извършва дивертикулектомия с широка екстрамукозна миотомия плюс антирефлуксна техника, ако има свързана хиатална херния.

"ОБЩО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДВЕРТИКУЛАРИ: Общо редове: кога трябва да оперираме дивертикул? Когато той дава симптоми. Ще е необходимо да се извърши: а) Лечение на дивертикула, което в зависимост от размера можем: -

Извършете пексия, която представлява хирургично фиксиране на една анатомична структура към друга посредством шев. Дивертикулът не се отстранява, но хранопроводът се зашива, така че да не се движи и да не влиза в храната. § Ако дивертикулът е на 65 години: Мъже: 50%; Жени: 70%.

Както виждаме, това е много важен проблем.

v Епидемиология: Това е АЛАРМЕН симптом, тъй като ГЕР може да задейства в хранопровода на Barrettà аденокарцином на хранопровода. Човек със симптоми на хронична ГЕР има 30-60 пъти по-висок риск от общата популация, че се случва това развитие до аденокарцином на хранопровода. Съществува СИЛНА причинно-следствена връзка между симптомите на РЕФЛЮКС и АДЕНОКАРЦИНОМА НА ЕЗОФАГАТА. Има слаба причинно-следствена връзка между симптомите на РЕФЛЮКС и СЪРДЕЧНИЯ РАК. Няма причинно-следствена връзка между симптомите на РЕФЛЮКС и СКАМУСНИЯ РАК НА ЕЗОФАГАТА.

Киселини в стомаха: най-важните.

Екстраезофагеални прояви: фарингит, хронична кашлица, бронхоспазъм, белодробна фиброза ...

v Усложнения: l Кръвоизлив: най-честите са хронични загуби, причиняващи желязодефицитна анемия. l Стеноза. l Язва на хранопровода. l ЕЗОФАГА НА БАРЕТ: асимптоматична при една четвърт от пациентите. (Професорът не е говорил за това какво е хранопроводът на Барет или как се лекува, но тъй като той го е назовавал многократно, ще видим накратко какво представлява хранопровода на Барет)

Тъй като и лекарствената терапия, и антирефлуксната хирургия постигат регресия на хранопровода на Барет при малък брой пациенти, са използвани ендоскопски процедури за унищожаване или аблация на лигавицата, така че тя, при липса на киселина (или с фармакологично лечение, или с антирефлуксна хирургия), регенерира с плосък епител. Унищожаването на лигавицата може да се постигне чрез използване на лазер (Nd-YAG, аргон, KTP), фотодинамична терапия. Като усложнения на абразивните техники са описани кръвоизлив, перфорация, стеноза, одинофагия и болка в гърдите.

v Терапевтично намерение на ГЕРБ: 1) Лечение на симптоми 2) Предотвратяване на усложнения: кървене, езофагит ... 3) Поддържане.

1) Лечение на симптомите: можем да действаме по 4 начина: а) б) в) г)

Промяна на фармакологичния ендоскопски хирургичен начин на живот

ГЕР може да бъде физиологичен (при новородени) или патологичен. Патологичното възниква, тъй като LES не работи правилно. За трайно лечение на проблема е най-добре да се извърши хирургично лечение, като се увеличи натискът върху LES, за да се предотврати покачването на съдържанието на стомаха. а) Промени в начина на живот: § §

Повдигнете главата на леглото с 15 см. Избягвайте определени храни (мазнини, алкохол, шоколад, кафе ... това, което правят, е да отпуснат LES). Избягвайте да лежите след хранене. Подпрете възглавницата. Отслабнете. Отказвам пушенето. Избягвайте лекарства, които насърчават рефлукса.

б) Фармакологично лечение: § § § §

Антиациди Прокинетика. Н2 антагонисти. IBP.

в) Ендоскопско лечение: Те са в експериментална фаза. Те не се използват често. Процедурата STRETTA е минимално инвазивна амбулаторна процедура, извършена в ендоскопска камера под съзнателна седация за 60 минути или по-малко. Не се изисква намеса и пациентите обикновено се връщат към нормалните си дейности на следващия ден. -

Катетърът се поставя през устата във клапана между стомаха и хранопровода.

След това безопасни и контролирани нива на радиочестотна енергия се прилагат към LES мускула и кардията, за да се получи термично увреждане.

Когато лезиите зарастват, това подобрява бариерната функция на долния езофагеален сфинктер, намалявайки честотата и тежестта на рефлукса.

Интралуминална радиочестота за предизвикване на възпаление и фиброза, което позволява да се увеличи налягането на LES. Това е временно решение, не се поддържа през цялото време, защото възпалението преминава и възпалената област се връща в първоначалното си положение.

Ендоскопска гастрокардиопластика. (експериментална), наречена също терапевтична рефлуксна ендоскопия, има за цел да намали преминаването на стомашно съдържимо в хранопровода чрез прилагане на шевове в горната част на стомаха Полимерна инжекция: те също предизвикват възпалениеà повишават налягането на LES. Всички тези методи са експериментални.

г) ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ: Хирургията получава по-добър и по-траен контрол на рефлукса, отколкото медицинското лечение. Това, заедно с факта, че минимално инвазивните подходи (лапароскопия и торакоскопия) значително са намалили заболеваемостта, свързана с тези интервенции, обяснява все по-широкото използване на хирургия при пациенти с дългогодишен ГЕР. Най-използваните техники са FUNDUPLICATURAS.

"Хирургични показания: Ø Абсолютно: u Обективно документиран ГЕР (диагностициран чрез рНметрия) и относително тежък. U Наличие на усложнения при рефлукс: Баретов хранопровод, стриктура, езофагит ... u Респираторни или атипични симптоми с добър отговор на медицинско лечение за ГЕР. Това са пациенти, които се считат за "астматични", но това, което се случва с тях е, че съдържанието на хранопровода преминава в дихателните пътища, което води до астматични симптоми. Виждаме обаче, че тяхната "астма" се подобрява, когато се лекуват за ГЕР. Ø Индикация между абсолютно-относително: l Пациенти, които се нуждаят от продължително или нарастващо лечение с ИПП. Понастоящем не знаем дългосрочните ефекти на ахлорхидрия поради продължителна употреба на ИПП. С това лекарство радикално се инхибира производството на киселина в стомаха, и не знаем дали това може да причини хранопровода на Барет, аденокарцином ... Ø Относително: §