Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекция, изнесена в рамките на клиничните срещи на Педиатричната служба на здравния комплекс San Borja-Arriarбn. Публикуването на тези научни доклади е възможно благодарение на редакционното сътрудничество между Medwave и Педиатричната служба. Ръководител на службата е д-р Франсиско Барера, а координаторът на клиничните срещи е д-р Луис Делпиано.

инфекция

В момента изследването на инфекцията на пикочните пътища (ИПП) е противоречива тема, особено при децата. Все повече са метаанализите и публикациите, които показват, че текущото управление не е най-подходящото, което е схващане, което съществува от известно време.

Предполага се, че ИМП е най-честата бактериална инфекция в педиатричната възраст и се смята, че на шестгодишна възраст около 7% от момичетата и 2% от момчетата са имали епизод на ИМП. Така че това е много честа патология, при която се допускат много грешки, особено при нейното проучване, диагностика и насочване.

Първите описания на UTI при деца са направени преди повече от 50 години в открития посмъртно при пациенти, които са страдали от рецидивиращ пиелонефрит или хроничен пиелонефрит, както се е наричало по това време, при тези, които са описани във връзка с ИМП, тежки бъбречни малформации, тежък съдов уретерален рефлукс (VUR), бъбречни дисплазии и хипоплазии, без да се знае връзката причинно-следствена връзка между тези аномалии и пиелонефрит. Впоследствие наличието на инфекция и малформация започва да се свързва с други по-добре функциониращи бъбречни нарушения, особено появата на протеинурия, артериална хипертония и хронично бъбречно увреждане, често терминално.

През 60-те години д-р Ходсън публикува връзката между хроничния пиелонефрит и VUR, който по-късно е наречен VUR нефропатия. По този начин парадигмата на ИМП, белези от бъбреци и хронично увреждане на бъбреците беше постепенно установена в колективното медицинско безсъзнание. Смяташе се, че бъбречните белези, тоест хроничните бъбречни увреждания, винаги се придобиват и могат да бъдат избегнати, така че бяха започнати усилия за изобразяване на инфекции на пикочните пътища, за да се изключи наличието на VUR и да се вземат мерки за управление. . С течение на времето този аргумент отслабва, например, има публикации, които показват, че наличието на VUR нефропатия в повече от 50% от случаите се проявява без VUR, тоест това е хронично бъбречно увреждане, белег, който вероятно през повечето време има неизвестна патогенеза.

След публикациите на Hodson, присъствието на UTI започва да се проучва широко, основно с интравенозна пиелография и уретроцистография. За щастие през 80-те години на миналия век се появи бъбречна ултрасонография и интравенозната пиелография беше заменена, нефротоксична процедура, която в момента се използва само по изключение при изследването на ИМП. Въпреки това, когато преглеждат клиничните насоки на Американската педиатрична асоциация, Кралския колеж на лекарите в Англия и австралийските и канадските насоки, наред с други, те са съгласни, че правилното управление на ИМП трябва да включва ранна диагностика и изследване на инфекцията с ултразвук, уретроцистография за изключване на VUR и DMSA бъбречна сцинтиграфия (димеркаптосунтарна киселина) за това установете увреждане на бъбреците. Тези три теста се предлагат в различни комбинации за изследване на дете с ИМП.

Детската нефрология публикува своята позиция по въпроса през 2003 г., много подобна на тази на Американската асоциация по педиатрия, макар и малко по-фундаменталистка. Понастоящем препоръката е да се извърши цялостно проучване с бъбречна ехография и уретроцистография при всички деца с ИМП, независимо от възрастта и пола. Ултразвукът е основно предназначен да открие наличието на структурни бъбречни промени, като хидронефроза или двойни бъбреци, а уретроцистографията е насочена към определяне на наличието или отсъствието на VUR и неговата степен, като прави изключение само при момичета на възраст над шест години с първи епизод на ниски UTI, стига да представят нормален ултразвук, но например при шестгодишно момиче с хеморагичен цистит с някаква незначителна промяна като пиелокалицеална дилатация или друго, изследването трябва да завърши с уретроцистография. По отношение на настоящите познания, тази препоръка е преувеличение, което трябва да бъде преразгледано в даден момент.

Понастоящем масифицирането на пренаталния ултразвук е причинило промени, тъй като информира дали има деформация на пикочните пътища, че е често срещано откриване на уретерални клапи, тежка двустранна хидронефроза и дори подозрение за VUR, така че това са деца, които започват да се управляват рано и не се очаква, докато не развият първата инфекция, която да започне проучването, когато вече има по-значителни бъбречни увреждания. Този напредък направи възможно да се потвърди, че много от VUR нефропатиите, считани за придобити, всъщност са вродени.

Има все повече доказателства в подкрепа на това, че VUR без дилатация, т.е. степен I, II и III, има малко патологично значение за произхода на бъбречните белези и при рецидиви на инфекция. Трябва да се помни, че приблизително 50% от бъбречните увреждания не са свързани с VUR, така че настоящата препоръка, с която повечето са съгласни, е, че неразширеният VUR не трябва да получава профилактична антибиотична терапия. Има няколко публикации и мета-анализи, които силно подкрепят твърдението, че профилактиката не намалява честотата на рецидиви на ИМП и не е свързана със сериозността на увреждането, когато вече е установено.

В момента често срещана патология, наблюдавана при пренаталния ултразвук, е хидронефрозата със силно намалена кора по време на вътрематочния живот. Преди това бъбреците на тези деца са били известни едва след шест месеца до една година живот и те са развили ИМП, след което проучването е започнало.

При пиелоуретералната стеноза се наблюдава обширна бъбречна дилатация и практически не се открива кора. При умерена пиелокалицеална дилатация трябва да се измери амплитудата на дилатация. Има и промени в това, особено при ултразвуково сканиране на малки бебета, обикновено се наблюдават пиелокалициални дилатации и те са свързани с пикочни инфекции, но пиелокалициалната дилатация се счита за нормална, при която предно-задният диаметър е не повече от 7 милиметра. няма консенсус по отношение на профилактиката при деца с пиелокалицеална дилатация. Почти всички публикации обаче са съгласни, че не трябва да се извършва, освен ако разширението е по-голямо от 15 mm. Ограничението от 10 мм се използва от известно време, но няма причина да се подкрепя това решение. Преди това дилатациите се лекуваха, дори ако бяха само два или три мм.

IV и V степен на VUR, т.е. с дилатация, са с много по-висок риск от причиняване на бъбречно увреждане, но за щастие те са редки и обикновено са свързани с бъбречно увреждане, което е налице от вътрематочния живот. Тези VUR, особено при мъжете, са много често свързани с бъбречни дисплазии, които са отговорни за бъбречното увреждане.

Международната класификация на VUR, която не се е променила през последните 15 години, определя пет степени: степен I на VUR не достига до бъбречното легенче, засяга само уретера; степен II достига до таза, но не го разширява; степен III достига до таза на бъбрека и леко го разширява, но без да обръща чашката на яките; степен IV разширява уретера, таза и опашната кост и обръща формата на чашата на шампанското на опашната кост; И накрая, степен V е много по-тежка, понякога уретера е толкова разширен и изкривен, че създава впечатление, че гледа към чревна верига. Счита се, че степента I, II и III VUR има минимално значение при увреждане на бъбреците и не трябва да се лекува хирургично или да се получават профилактични антибиотици. При IV и V степен на VUR, които до преди няколко години са имали императивна индикация за операция, понастоящем, ако детето е на по-малко от една година, трябва да се наблюдава внимателно изчакване, тъй като те имат степен на ремисия от 35% до 45%, което не е за пренебрегване и означава, че едно на всеки две деца с VUR степен IV или V, рецитира спонтанно.

Що се отнася до производителността на изображения, според италианско проспективно проучване (1), публикувано през януари 2009 г., група от 300 деца с първи епизод на фебрилна ИМП е подложена на ултразвук на бъбреците и пикочния мехур, където се счита за ненормално. до 3 мм. При 87% от пациентите проучването е било нормално и само в 13% от случаите е имало промени. Така че ефективността на този тест в UTI е много ниска, основно защото всички констатации, които са били открити по-рано, вече имат пренатална диагностика. Вероятно Чили все още не е на този етап, но в заключение, екотомографията вече не е изпит, който предоставя много информация.

Що се отнася до уретроцистографията, то е ненормално при 22% от пациентите с ИМП, т.е. те представят VUR. Наличието на VUR, в зависимост от поредицата, варира между 20% и 40%, и колкото по-младо е детето, толкова по-голяма е връзката между UTI и VUR. Изображенията на бъбречно увреждане в DMSA бъбречната сцинтиграма съответстват на 54%, т.е. повече от два пъти пациентите с бъбречно увреждане нямат VUR.

Понастоящем е известно, че първичната VUR не е от съществено значение за развитието на бъбречно увреждане в присъствието на UTI, вече беше казано, че повече от 50% от бъбречните увреждания не представляват VUR. Патогенезата, която д-р Ходсън е преподавал преди години, плоски и изпъкнали папили и реноренален VUR, трябва да бъде преразгледана и да се търсят други механизми на бъбречно увреждане. И накрая и може би най-важното, много добре установена в работа на д-р Гордън, английски рентгенолог, VUR е много добър предиктор за бъбречно увреждане при деца с ИМП.

При DMSA бъбречна сцинтиграфия могат да се видят значителни бъбречни увреждания с изтъняване на кората и намалена концентрация и дори липса на контрастна среда. Също така е възможно да се оцени лента, която отделя горния полюс от останалата част на бъбрека, която би съответствала на белег, считана за стара лезия. Острите лезии обикновено съответстват на области с по-малко усвояване на контрастното вещество.

Има проучване, което включва четири контролирани проспективни проучвания, в които се сравняват групи със и без антибиотична профилактика в различните степени на VUR. В проучването в Тенеси (2) честотата на рецидив на пиелонефрит при пациенти с VUR степен II е практически еднаква със или без профилактика; В степен III на VUR, девет рецидиви с профилактика и седем без профилактика, това е единственото проучване, което включва степен IV, тъй като се счита, че степен I, II и III могат да бъдат управлявани с профилактика. Има работа на чилийски лекар, който работи в Маями, което е многонационално проучване с повече от 100 пациенти, половината от пациентите с VUR са рандомизирани, половината са управлявани с профилактика, а другата половина без профилактика. Вижда се, че пациентите с профилактика и VUR степен I, II и III имат същия брой UTI епизоди като пациентите без профилактика.

В днешно време се предлага проучванията с изображения да бъдат по-ограничени, в зависимост от възрастта на детето и риска, който имат от увреждане на бъбреците, тоест е трудно да се установят отново препоръки относно изследването на ИМП, като се има предвид цялата педиатрична възраст като отделна група, но групите с по-висок риск задължително трябва да бъдат определени. Съществува ясна тенденция за ограничаване на уретроцистографията до групи с по-висок риск и нейната стойност е спорна, ако има надеждно пренатално проучване. Може би в този аспект той е най-дефицитен, тъй като в тази болница има доста надеждни пренатални ултразвукови изследвания, но извън надеждността на пренаталния ултразвук привидно намалява, проблем, който очевидно е преходен, тъй като тежестта на доказателствата ще бъде наложена все повече и повече и би било оптимално в бъдеще пренаталната ехография да е изискване при всички деца с ИМП.

Съществуват различни предложения за проучване според клиничните насоки на различни групи. Американската академия по педиатрия има насока, която не е подновявана от 10 години, тъй като се очакват още доказателства. Това препоръчва ултразвук и уретроцистография, особено при деца под две години, по време на UTI и DMSA бъбречна сцинтиграфия по спорен начин. Друг автор изисква цялостно проучване на всички деца с ИМП, с проспективно проучване на риска от увреждане на бъбреците при ИМП, предполага, че не е необходимо да се прави ултразвук при деца с първи епизод на ИМП, но че уретроцистографията би била достатъчна, но други предлагат ултразвук, а не уретроцистография. От това, което може да се види, позите са много различни.

Най-новото нещо, което е публикувано, са добре обоснованите насоки от 2007 г. на английски език, които предлагат извършване на ултразвук само при избрани високорискови пациенти и не извършване на уретроцистография в първия UTI и сцинтиграфия само в специални ситуации.

Испанският консенсус на UTI разделя децата на етнически групи, тези под шест месеца, от шест месеца до три години, възрастта, на която детето е в състояние да контролира сфинктера и по-големите деца. В допълнение, той ги разделя на пациенти, които представят добър отговор, т.е. неусложнена ИМП, които нямат рискови фактори, и пациенти, които имат рискови фактори и имат тежка или нетипична ИМП, и такива с повтарящи се ИМП. Пациенти с добър отговор, особено кърмачета, не се подлагат на ранно ултразвуково изследване, а по-скоро се извършва отложено, докато няма надежден пренатален ултразвук, не се извършва ранна бъбречна сцинтиграфия на DMSA, което не е задължително по време на последващите нагоре и уретроцистографията е селективна за тези пациенти с някои аномалии в предишни проучвания.

Очевидните заключения са, че в момента няма консенсус относно управлението и проучването на UTI. Изглежда ясно, че децата с първи афебрилен ИМП не се нуждаят от проучване. Деца на възраст над три години с повтарящи се афебрилни инфекции на пикочните пътища се нуждаят от функционално изследване на пикочния мехур, търсейки патологии, които започват на тази възраст, като нестабилна пикочен мехур или детрузор-сфинктерна координация, наред с други. Не забравяйте, че ултразвукът никога не е непосредствена спешност, той може дори да не е необходим, освен при деца, класифицирани като високорискови, като тези деца с липса на отговор на антибиотично лечение с цефалоспорин след три дни, при които възможността трябва да се разглежда като обструктивна уропатия или нефропатия, изискваща уретроцистография.

При деца с повтарящи се ИМП често се извършва ултразвук при всяка хоспитализация, поведение, което не е оправдано, ако първият ултразвук е сключен за нормално, оправдано е само в случай на установяване на дилатация или липса на отговор на лечението.