педиатрично

Въведение:

Диагностицирането на остър корем при деца и неговата причина е предизвикателство за спешния специалист, много от тях са доброкачествени, а някои се нуждаят от бърза диагностика и лечение за намаляване на заболеваемостта и смъртността, така че най-честата клинична причина е гастроентеритът, а най-честата хирургична причина е апендицитът; диагностиката му се улеснява с добра медицинска история и пълен физически преглед. Характеристики като възраст са ключов фактор за оценка на причината, както и дали болката предхожда диарията е възможно хирургична причина, а напротив по-скоро е клиничен проблем. Местоположението и характеристиките на коремната стена са от ценна помощ, като се има предвид, че всяко съмнение в диагнозата ще трябва да повтори физикалния преглед или да използва както лабораторни, така и/или образни средства, посочени според случая.

Болките в корема са много често срещан проблем при децата и най-голямата трудност е поставянето на ранна диагноза.

Етиология.

В таблица 1 откриваме поредица от причини за остра коремна болка при деца, които могат да бъдат ориентир за спешния персонал, а в таблица 2 - причините, свързани с възрастта. Сред основните диагнози за разглеждане са:

Детски колики: Появяват се при 10-20%, особено между 3 и 4 седмици от живота с интензивна коремна болка.

Гастроентерит: Това е най-честата клинична причина за коремна болка при деца, причинена от ротавирус, вирус Norwalk, аденовирус и ентеровирус. Най-често срещаните бактерии са Escherichia Coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella и Shigella.

Апендицит: Това е най-честата хирургична причина при деца. Литературата съобщава, че 1 от 15 души развиват остър апендицит или поради обструкция с лимфоидна или фекална тъкан, която причинява раздуване на апендикула, исхемия и по-късно некроза. Обикновено започва с локализирана перибиликална болка от висцерален тип и след 6 до 48 часа става париетална с перитонеално дразнене, разположена в дясната илиачна ямка.

Мезентериален лимфаденит: Свързан със съпътстваща аденовирусна инфекция, която прилича на апендицит в представяне с по-дифузна болка, липса на признаци на перитонит и може да представи генерализирана лимфаденопатия.

Запек: Острият тип може да има органична причина като гастроентерит или апендицит, но хроничният - функционална причина като диета с ниско съдържание на фибри. Обикновено се намира от лявата или надпубисната страна.

Коремна травма: Тя може да бъде случайна или умишлена. Тъпата коремна травма е по-често срещана, отколкото проникваща.

Чревна обструкция: Тази диагноза може да включва волвулус, инвагинация, затворена херния и следоперативни сраствания.

Тазово възпалително заболяване (PID): Обикновено причинено от Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, с множество сексуални партньори като рискови фактори, използване на вътрематочни устройства или чести тазови възпалителни заболявания.

Клинична оценка.

При децата клиничната оценка изисква подробна анамнеза, както и пълен физически преглед; В представения алгоритъм той представлява ръководство за неговия подход и оценка, изискващ ясен клинично-хирургичен критерий. Таблица 3.

Клинична история:

В допълнение към добре подробната анамнеза, при която възрастта, историята на болката и историята имат специално внимание, има и ускоряващи фактори на картината, като например факта, че теменната болка се влошава с движения, изхожданията предполагат причина за дебелото черво, както и болка облекчение след повръщане предполага проксимална чревна причина, както е обсъдено по-долу:

Предишна здравна история: Предишните хоспитализации и хирургичната история са важни. Историята на подобна болка предполага повтарящ се проблем.

Употреба на наркотици: подробно описание на вида, времето и дозата на същото.

Фамилна анамнеза: Болести като сърповидно-клетъчна анемия или муковисцидоза могат да ни дадат диагноза, както и етническата група, към която принадлежи.

Изследвания:

Лабораторните и образни тестове са ориентация за определяне на диагнозата, така че имаме хематична биометрия, коремна рентгенография, особено за да се изключи обструктивна причина с раздуване на червата или идентифициране на фекалит в апендикулярната област, ултрасонографията помага за локализиране на камъни в жлъчката бъбреци, пиело- разширяване на уретера (3), или можем да използваме многослойна коремна томография, която ефективно допринася за диагностицирането на етиология.

Както виждаме, е необходимо да получим най-много информация от нашия пациент, за да идентифицираме ранни случаи, които изискват спешно лечение и изискват хирургична консултация, за което имаме индикации, определени както следва (1):

  • Тежка или нарастваща коремна болка с прогресиращи признаци на влошаване
  • Фекалоидно или жълто повръщане
  • Неволна сила или скованост
  • Възстановяване на корема (перитонизъм)
  • Отбелязано коремно раздуване с дифузно подуване на корема
  • Признаци на интраперитонеална течност или кръв
  • Значителна коремна травма
  • Подозирана хирургична причина за болка
  • Коремна болка без очевидна етиология.

Управление на аналгезия при детска остра коремна болка.

Съществуват противоречия между детските спешни лекари и детските хирурзи относно употребата на аналгезия в случаи на остра коремна болка без определена диагноза поради възможни промени в нейното развитие и развитие, прикриващи причината за това. В преглед, публикуван в Pediatric 2003, те стигат до заключението, че детските хирурзи и спешните клиници (особено) посочват все по-малко използването на аналгезия, било по традиция, личен опит, но без очевидна теоретична подкрепа. Последните проучвания показват, че употребата на опиоидна аналгезия при първоначалната оценка при пациенти с остър корем значително намалява болката, без да се засяга окончателната диагноза. Една бариера е лошото възприемане на болката както от пациентите, така и от лекарите. В допълнение, възприемането на болката е субективно и се оценява по различен начин между клиницистите и хирурзите (2)

Библиография.

  1. Leung A, Sigalet D, Остра коремна болка при деца. Американски семеен лекар, 2003; Том 67, № 11: 2321-2326.
  2. Kim M, Galustyan S, Sato T, Обезболяване за деца с остра коремна болка: Проучване на падиатрични спешни лекари и детски хирурзи. Педиатрия, 2006; 112; 1122-1126
  3. Davenport M, ABC от обща хирургия при деца: Остра коремна болка при деца. BMJ, 1996; 312: 498-501
  4. Delcore R, Cheung LY. Остра коремна болка. ACS Surgery: Principles and Practice 2004, 1-16
  5. García B, Taylor G. Ефект на компютърната томография върху поведението на пациентите и разходите при деца със съмнение за апендицит, Педиатрия, 2006; Т. 104 No 3, 440-446
  6. García B, Cook F, Селективни образни стратегии за диагностика на апендицит при деца. Педиатрия, 2004; 113: 24-28.