Поверителност и бисквитки

Този сайт използва бисквитки. Продължавайки, вие се съгласявате с тяхното използване. Получете повече информация; например за това как да контролирате бисквитките.

концепция

СЛУЧАЙ 1: 58-годишен пациент, претърпял коремна КТ след анамнеза за коремна болка и микроскопска хематурия. Отчетете загуба на тегло през последните седмици.

Вижда се плътна маса на меките тъкани, която частично обгражда десния бъбрек. По отношение на тази маса има аденопатии, които са ретрокави и съседни на удебелената дясна диафрагмална кора.

Долната граница показва, че участието е двустранно. В допълнение, има някои аденопатии по мезентериалната, ретроаорталната и ретрокавалната ос.

Коронална реконструкция, масата се наблюдава с различни ретро и пара-аортни аденопатии.

Коронална реконструкция: голяма маса с плътност на меките тъкани в дясното околоплодно пространство.

В отделителната фаза не се наблюдава засягане на пикочните пътища или значителна промяна в увеличаването на масата.

Изправени сме пред двустранно засягане на околобъбречното пространство, по-очевидно от дясната страна, поради маси от плътност на меките тъкани при пациент с множество ретроперитонеални аденопатии. Би била показана биопсия, тъй като основната диагноза насочва към лимфопролиферативен синдром, особено неходжкинов лимфом тип В.

СЛУЧАЙ 2: 68-годишен пациент с болка в левия фланг, треска и общо неразположение. При преглед има зачервяване на кожата с усещане за осезаема маса и много положителни перкусии на юмрук.

Левият бъбрек е по-голям от контралатералния. Ехоструктурата е разнородна и слабо дефинирана. В този раздел наблюдаваме и хиперехогенни изображения, съвместими с литиаза.

Наблюдава се съседна колекция със значителен размер.

Събирането е значително и изглежда се простира от задно-горната област на бъбрека към меките части.

Пациентът е алегоричен към йода. КТ без контраст се извършва за разширяване на изследването.

Хетерогенният бъбречен паренхим се наблюдава дифузно с хиподензни области във вътрешността му, които могат да бъдат съвместими с абсцеси. В интерполярната област има камъни.

На това изображение ясно виждаме, че става дума за стагхорна литиаза. Наблюдавайте удебеляването на предната и задната периренална фасция в сравнение с конлатералния бъбрек.

Левият бъбрек увеличен със стагхорна литиаза. Хетерогенният бъбречен паренхим се наблюдава с хиподензни области вътре. В допълнение към удебеляването на задната параренална фасция има инфилтрация в периреналното пространство.

Пиелонефрит със стагхорна литиаза и интрапаренхимни калцификации. Перинеалната колекция е фистулизирала към лумбалната област.

Всички тези находки са свързани с ксантуногрануломатозен пиелонефрит, който засяга десния бъбрек, заедно с колекция, която е фистулирала лумбалната област.

ПЕРИРЕНАЛНО ПРОСТРАНСТВО (EPR).

ОПИСАНИЕ.

Периреналното пространство (RPE) е равномерно пространство, разположено от всяка страна на гръбначния стълб, в ретроперитонеума.

Предишен лимит: предна бъбречна фасция - или фасция на Герота-, която я отделя от предното параренално пространство.

Ограничение на гърба: задна бъбречна фасция - или Zuckerland-, която я отделя от задното параренално пространство.

Горен лимит: Задната бъбречна фасция се слива със заднолатералната част на диафрагмата и от дясната страна се присъединява към долната коронарна връзка. Предната бъбречна фасция се издига до диафрагмата, без да покрива бъбрека и надбъбречната жлеза, така че пространството остава отворено за голата област на черния дроб, диафрагмата и медиастинума, през основната и допълнителната форамина.

Долна граница, периреналната фасция се слива с илиачната фасция и периуретералната съединителна тъкан, създавайки мултиламинарна бариера, която пречи на RPE да комуникира с таза.

Медиално: и двете пространства се съединяват на и под нивото на бъбречната хила (между L3 и L5), но не и над. Предната и задната бъбречна фасция се присъединяват към плътната съединителна тъкан, която заобикаля големите съдове.

Настрани: предната и задната бъбречна фасция се сливат, образувайки латероконалната фасция.

Всеки EPR съдържа:

  • Бъбреци.
  • Надбъбречна жлеза.
  • Горна част на системата за събиране.
  • Бъбречни съдове, периренална съдова мрежа и лимфна мрежа.
  • Грес.
  • Фиброзни прегради (присъединяват бъбрека към фасциите и могат да действат като бариера при разпространението на процесите).

ПАТОЛОГИЯ НА RPE.

A- Възпалителни процеси, колекции.

  1. Инфекция.
  2. Урином.
  3. Периренална пот.
  4. Хематом.

B- Твърди процеси.

  1. Бъбречно-клетъчен карцином.
  2. Лимфом.
  3. Метастази.
  4. Фиброза.
  5. Диафрагмен псевдотумор.
  6. Лимфагиектазия.

В- Други процеси.

А- ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ПРОЦЕСИ, КОЛЕКЦИИ.

1. ИНФЕКЦИЯ.

Повечето от инфекциозните процеси на RPE идват от бъбреците. Ако инфекцията разруши бъбречната капсула, RPE може да бъде фокално или дифузно засегнат.

Признаци като:

  • Общи признаци на възпаление.
    • Удебеляване на периреналната преграда или парареналната фасция. Локализиран или дифузен газ. Интерстициален оток. Разширение до други места: параренални пространства, гръден кош ... Удебеляването на RPE преградата се наблюдава при множество патологии: възпалителни (пиелонефрит, абсцес, панкреатит), при хематоми, а също и в случаи на запушване на отделителния път. Изображението е описано като „периренална паяжина“. Често при по-възрастните пациенти се откриват изолирани удебеления на преградата, без патологично значение.
  • Колекции или абсцеси.
    • Тя може да бъде вторична по отношение на бъбречната инфекция, разширена до RPE или суперинфекция на урином или хематом.
    • Рискови фактори: имунокомпрометиран, диабет.
    • Клиника: треска, студени тръпки, коремна или хълбочна болка, откровена септична картина. Обикновено се проявява с левкоцитоза, бактериурия и/или пиурия.
    • CT: добре разграничена, капсулирана маса с плътно течно съдържание и стена, която е подсилена с контраст. Може да има газ. Около него има удебелени прегради и увеличена плътност на околобъбречната мазнина.

Десен периренален абсцес, вторичен за пионефроза. Виждате течна колекция със стена, която се усилва с контраст. В мазнините около него има възпалителни промени.
Източник: д-р Eugenio L. Navarro Sanchís. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

  • Ксантуногрануломатозен пиелонефрит.
    • Това е рядка форма на хроничен пиелонефрит, с обструктивен произход, характеризираща се с образуването на грануломатозен абсцес, който може да се разпространи до RPE-, тежко бъбречно разрушение и клинична картина на треска, неразположение, болка в хълбока и бъбречна маса, понякога осезаема.
    • Обикновеният филм показва бъбречна маса със или без отслабване на линията на псоаса. При ултразвук, калкули и уголемяване на бъбреците в дифузна форма с множество анехогенни области, съответстващи на гнойни колекции.
    • Констатациите на КТ могат да бъдат:
      • Уни или двустранност на лезията.
      • Дифузно или локално участие.
      • Подобна на стагхорн литиаза, интрапаренхимни калцификации.
      • Дифузно увеличаване на размера на бъбреците.
      • Хиподенза или хипоехогенни зони в рамките на бъбречно увреждане поради разширени чашки, абсцеси или зони на паренхимна некроза.
      • Лошо или никакво елиминиране на контрастното вещество в засегнатия бъбрек.
      • Възпалителен компромис, който надвишава границите на бъбреците и генерира периферни колекции или разширение до съседните вътрешности.

2. УРИНОМ.

Събирането на урина, екстравазирана до RPE и извън това, може да се дължи на обструкция, спонтанна или ятрогенна (хирургична злополука). Урината причинява липолиза на съседната мазнина, която по-късно образува фиброзна торбичка, която поражда уринома.

В CT виждате как:

  • Хомогенно събиране на течно затихване.
  • Неправилна форма на перипелично или периуретерално разпределение, когато перфорацията е на това ниво.
  • Удебеляване на преградата и периренална фасция.
  • Ако те са хронични, уриномите могат да се спускат с течение на времето, следвайки границите на RPE и могат да представят фиброзна капсула, която е усилена с контраст при CT сканирането и която обгражда бъбреците, симулирайки нефромегалия.

Пациент с уретерална литиаза, която е причинила разкъсване на отделителната пътека. Контрастната CT демонстрира екстравазация на последната към RPE.
Източник: д-р Eugenio L. Navarro Sanchís. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

3. ПЕРИЕРЕНАЛ "ПОТ".

Малки количества периренална течност се появяват в случаи на остра бъбречна недостатъчност или в случаи на претоварване с течности и генерализиран оток.

Периренална течност "пот".

4. ХЕМАТОМ.

Това може да се дължи на различни процеси:

  1. Травматично: най-често се дължат на пътнотранспортни произшествия.
  2. Ятрогенни: бъбречна биопсия, литотрипсия.
  3. Спонтанно: най-често е, че те се дължат на бъбречен карцином, разкъсване на ангиомиолипома. Други причини са бъбречна съдова малформация (аневризма на бъбречната артерия, AVM), руптура на аневризма на коремната аорта, капсулен инфаркт, артериит, напреднало бъбречно заболяване, руптура на киста, хематологични нарушения.

Констатациите включват гъста, неправилна, омрежена или сливаща се колекция в RPE. В острата и подострата фаза може да се установи увеличаване на затихването поради кръвта и след прилагането на контраст може да се види екстравазация на същата към RPE.

Ако кървенето се дължи на карцином, твърдата маса може да не е очевидна. Ако плътността на мазнините се открие в кръв, която е кървяла, причината за кървенето е ангиомиолипом, което е важно да се отбележи, за да се избегнат по-нататъшни проучвания или възникване на ненужна нефректомия.

Хематомите могат да следват пътя на периреналните прегради, произвеждайки линеен модел в RPE. Също така, връзката между оголената област на черния дроб и RPE е очевидна при травма, при която има чернодробни разкъсвания или кървене от далак, които достигат до RPE през преградите, без да има очевидна травма на бъбрека или неговата вакулатура.

Субкапсуларният хематом може да бъде разграничен от периреналния хематом, тъй като субкапсуларният генерира лещовиден или линеен образ по бъбречния ръб, докато периреналният създава форма на свръхрастеж по бъбречния ръб. Може да е трудно да ги диференцираме, когато периреналният хематом е ограничен от задната бъбречно-бъбречна преграда, която го ограничава и му придава субкапсулна форма.

Периренален хематом поради травма на десния бъбрек. Освен това се наблюдават контузионни бъбречни огнища.
Източник: д-р Eugenio L. Navarro Sanchís. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

Разкъсана коремна аневризма с хематом в коремната кухина, простираща се до предното параренално и дясно перинеално пространство.

5. ПЕРИРЕНАЛНА ЛИМФАНГИЕКТАЗИЯ.

Редки доброкачествени аномалии. Появява се поради запушване на периреналните лимфни канали.

Изображение: характеризира се с образуването на тънкостенни едносложни или многолокуларни кисти в RPE, които могат да бъдат объркани с кистозна бъбречна болест. Диагнозата може да бъде поставена чрез КТ и ултразвук и се потвърждава с лимфна аспирация.

Периренална лимфангиектазия. Колекции с плътност на течността в двете перинеални пространства като случайна находка.
Източник: д-р Eugenio L. Navarro Sanchís. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

B- ТВЪРДИ ПРОЦЕСИ.

1. БЪБРЕЧНО-КЛЕЧЕН КАРЦИНОМ (RCC). (щракнете, за да видите повече)

Той може да има растеж към периферията, с инвазия и разкъсване на бъбречната капсула и инфилтрация на RPE, чиято диагноза не винаги е възможна с CT или MRI. Туморът може да причини удебеляване на периреналната фасция и прегради и спикулация в периреналната мастна тъкан. Туморът може също да се разпространи като твърд блок във всяка посока, без да засяга RPE преградите.

Не забравяйте, че ако открием плътност на мазнините в дадена маса, ние имаме работа с бъбречна ангиомиолипома и не са необходими допълнителни изследвания или инвазивни процедури като нефректомия.

Забележка: Други тумори, които могат да повлияят на RPE, са саркоми, миеломи, миелолипоми.

Лезия в долния полюс на IR, която има значително подобрение се променя между CT без контраст и CT в нефрографската фаза. Диагнозата на RCC вероятно изчиства клетките, които с растежа си се разпространяват към RPE.

2. ЛИМФОМ.

Бъбречният лимфом представя голямо разнообразие от прояви. Между 3 и 8% от лимфомите, изследвани чрез компютърна томография, имат бъбречно или периренално засягане, по-често неходжкинов тип.

Модели на засягане на бъбречния лимфом:

  • Множество бъбречни маси в бъбреците (+ чести)
  • Самотно нараняване.
  • Ретроперитонеална лимфаденопатия с директно разширение до бъбреците и RPE (нашият случай днес).
  • Изолирано засягане на периналното пространство.
  • Дифузна инфилтрация на единия или двата бъбрека.

Бъбречен и ляв периренален лимфом. Източник: д-р Eugenio L. Navarro Sanchis. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

Ляв периренален лимфом, който измества бъбрека отпред. Източник: д-р Eugenio L. Navarro Sanchis. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

3. МЕТАСТАЗИС.

Най-често срещаните са меланом, бъбречен карцином и белодробен карцином.

Те могат да се установят в RPE поради богатата си съдова и лимфна мрежа, често без едновременно бъбречно засягане. Първичният бъбречен тумор може да се разпространи до RPE по лимфния път или през бъбречните капсулни съдове.

CT изображение: възли с променлив размер и плътност, със или без контакт с бъбреците.

Хетерогенна нодуларна лезия с по-малко усилване от съседния бъбречен паренхим и разположена в дясното периренално пространство, съответстваща на метастази от белодробен карцином. Източник: д-р Eugenio L. Navarro Sanchís. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

4. ФИБРОЗА.

Това е възпалителен и фиброзен процес, който обикновено засяга централния ретроперитонеум, засягайки аортата и кухината отпред. Той е с инфраренално местоположение, обикновено започва под аортната бифуркация и се изкачва оттам. На второ място, той може да обхване уретерите, което може да причини хидроуретеронефроза. Той се различава от лимфома по това, че НЕ предизвиква предно изместване на аортата.

Въпреки това, той понякога може да се разшири по-далеч и по-странично, засягайки периреналното пространство. Има форма на периренална фиброза, която обгражда двата бъбрека и се проявява като плътна лента около тях, която може да имитира лимфом.

CT изображение: Тъкан с плътност на меките тъкани, неправилна и сливаща се, която в случай на засягане на RPE може да обгради бъбреците.

MR изображение: Hypointense на T2. Въпреки това, той може да бъде и хиперинтензивен, ако има висока възпалителна активност. Ако има хипоинтензивност в Т2, трябва да се обмисли диагнозата фиброза.

Ретроперитонеална фиброза със специално периренално разпределение. Източник: Eugenio L. Navarro Sanchís. HRU на Малага.

5. ДИАФРАГМАТИЧЕН ПЕСУДОТУМОР.

Удебелени диафрагмални вложки пресичат периреналното пространство, симулирайки лента или възел. Те могат да бъдат разпознати по линейния им път и понякога са необходими мултипланарни реконструкции. Те са вариант на нормалност.

Диафрагмена лента, която пресича дясното перинеално пространство. Източник: Eugenio L. Navarro Sanchis. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.

В- ДРУГИ ПРОЦЕСИ.

1. ИЗКЛЮЧИТЕЛНА ХЕМАТОПОЕЗА

Състои се от наличието на хемопоетични елементи извън костния мозък, като компенсаторен механизъм при хематологични заболявания. Проявява се като добре дефинирана маса на меките тъкани с хомогенна плътност, подобна на тази на далака.

2. АМИЛОИДОЗА.

Болест от отлагане на протеини. Той може да бъде първичен или вторичен за различни заболявания, като ревматоиден артрит и множествен миелом. Депозити могат да възникнат в стомашно-чревния тракт, бъбреците, черния дроб, далака, белия дроб или костите. Понякога се отлага в периненалното пространство, като дифузно прониква в мазнината, но без да засяга бъбреците. Те приличат на неспецифични колекции с плътност на меките тъкани.

3. ПАНКРЕАТИТ.

Течността от предното параренално пространство може да се разпространи в периренала, образувайки колекции или причинявайки удебеляване на периреналната преграда.

Линии или ленти от удебелени с течност периренални прегради при пациент с остър панкреатит.

4. СТОЙНОСТИ

Може да се наблюдава при пациенти с портална хипертония и спленоренални обезпечения.

5. НАЛИЧИЕ НА ГАЗ.

Периненалният газ може да се наблюдава при пациенти с открита травма, хирургическа или интервенционална анамнеза, абсцеси, емфизематозен пиелонефрит или перфорация на дванадесетопръстника или дебелото черво.

Пневмоперитонеум и наличие на газове в предния параренален, задния параренален (страничен и заден на черния дроб), десния и левия периренален пространства (които са показани за комуникация), както и емфизем между десните междуребрени мускули. Източник: д-р Eugenio Navarro Sanchís. Спешно радиологично звено. HRU на Малага.