Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика за публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

след

Постхерпетичната невралгия е едно от най-страховитите усложнения на херпес зостер и може да предизвика инвалидизираща болка. Това не е продължение на остър херпес зостер, а усложнение от него 1. Честотата на херпес зостер е много ниска при деца (0,5-0,7 на 1000 жители/година) и при възрастни до петото десетилетие (1-3 на 1000 жители/година), като се увеличава при възрастните хора (над 80-годишна възраст 5 -10 на 1000 жители/година) вероятно поради намаляване на имунитета 1. Смята се, че 10% от пациентите с херпес зостер ще имат постхерпетична невралгия; 50% от тези над 60 и 75% от тези над 70 1. Bruxelle е показал, че тежестта на първоначалния херпес зостер обрив не зависи от честотата на постхерпетична невралгия. В този преглед ще се опитаме да актуализираме различните налични лечения, както и да предложим решения и отговори, когато става въпрос за решаване на субект, който причинява такива сериозни проблеми като невропатична болка с такава интензивност, че води някои пациенти до самоубийство 1 .

Херпес зостер е инфекциозно заболяване, причинено от ДНК вирус, характеризиращо се с едностранна радикуларна болка, която обикновено е придружена от везикулозно изригване, обикновено ограничено до дерматома, инервиран от същия чувствителен ганглий, самоограничен във времето до около три седмици и това е решава обикновено без усложнения. Постхерпетичната невралгия се разбира като непрекъсната болка по нерва и неговите последици, обикновено без възпалителни явления, която се проявява повече от месец след изчезването на кожните лезии; други автори го разглеждат от два месеца. Международният форум за лечение на херпес въведе нов термин "болка, свързана със зостер", където болката ще се поддържа непрекъснато през целия процес. По този начин, по време на обрива и острата фаза на херпес може да има болка и, разбира се, може да се наложи лечение, но това, което наистина ни тревожи, е хроничната болка след заздравяването на острата фаза, която може да продължи с месеци и години 1 .

След първична инфекция вирусът остава в латентно състояние в клетките на ганглия на гръбния корен. Реактивирането може да се случи поради депресията на имунната система, където клетъчният имунитет играе важна роля 1. Изглежда, че централните и периферните механизми участват в етиопатогенезата на постхерпетичната невралгия. Може да има поражение на гръбначния мозък, главно на задното и предното сиво вещество, което би обяснило двигателните нарушения, които понякога са свързани със заболяването. Смята се, че при постхерпетична невралгия ще има централна свръхвъзбудимост, причинена от ноцицепторите по време на острата фаза, придружена от аксонално нараняване 1 .

Тези пациенти проявяват клиника, която се характеризира с наличието на четири вида болка, някои от тях спонтанни, а други предизвикани. Сред спонтанните винаги има: постоянна, дълбока и пареща болка и периодична, блестяща, интензивна и пароксизмална болка, която преминава през цялата болезнена област под формата на проблясващо усещане, оставяйки цялата област свръхчувствителна и болезнена за 2 минути. Другите видове болка се причиняват от стимулация на областта: първата е дизестетична болка, която се възбужда след минимални тактилни контакти (тактилна алодиния) или след термични контакти (термична алодиния). Тактилната алодиния се изразява много вирулентно при много пациенти и е особено чувствителна към динамични стимули; Термичната алодиния се изразява като възприятие, което е вредно за топлина или студени дразнители в невредни граници или като парадоксални възприятия, тоест усещане за топлина след излагане на студ или обратно. Хиперпатията е другият вид причинена болка; се проявява като постоянна болка след консумация на вредния стимул или чрез експлозията му след многократни невредни стимули 2 .

Най-честата клинична форма е междуребрена, засягаща една или две двойки корени и междуребрени възли от едната страна. Най-честата лезия на черепно-мозъчните нерви е в тригеминалния нерв и често има възпаление на ганглия на Гасер, офталмологичният клон е най-често засегнат, което води до офталмологичен херпес зостер, който е придружен от болка при 93% от пациентите пациенти (продължава в шест месеца в 31% от случаите, процент, който нараства до 71% от случаите при тези над 80 години) 1 .

Диагнозата може да бъде лесна за поставяне или изключително сложна. Пациентите с постхерпетична невралгия обикновено са имали везикуларен обрив, който обикновено е едностранно и оставя остатъчен белег или хипопигментация, придружен от дизестезия, анестезия или хиперестезия в старото везикулозно разпределение. Диагнозата е сложна при пациенти с постхерпетична невралгия без кожни прояви, налагаща диференциална диагноза с: глаукома, инфаркт на миокарда, плеврит, апендицит, холецистит и др. Пациентите с постхерпетична невралгия обикновено нямат анамнеза за травма или радиологични или хематологични прояви 1 .

Важно е да се разграничи острата болка при херпес зостер от постхерпетичната невралгия. Лечението на херпес зостер има за цел бързо възстановяване на пациента и предотвратяване на постхерпетична невралгия. При пациенти с определена предразположеност за представяне на тази патология, какъвто е случаят с възрастни хора и имуносупресирани, се изисква по-агресивно лечение .

Профилактика на постхерпетична невралгия

Фанцикловир е пролекарство на пенцикловир. Той има същия механизъм на действие като предишните и за разлика от ацикловира проявява голяма стабилност вътре в заразените клетки, което позволява дозите да бъдат разпределени. В Испания е одобрена дозата от 250 mg, прилагана три пъти дневно в продължение на 7 дни, въпреки че е съмнително, че тази намалена доза е адекватна на тази от 500 mg. С доза от 500 mg/8 h, той показва ефективност, подобна на ацикловир при лечението на остра болка, при разрешаване на кожни лезии и при намаляване на продължителността на постхерпетичната невралгия 3 .

Кортикостероидите, използвани самостоятелно или в комбинация с ацикловир, нямат благоприятен ефект както за профилактика, така и за лечение на постхерпетична невралгия 3 .

Лечението трябва да започне с минимално инвазивни терапии и ако те не са ефективни, ще започнем да използваме по-агресивни лечения; Въпреки че лечението трябва да се основава на интензивността на болката, възрастта на пациента и свързаната с него патология. За тези пациенти също трябва да се осигури адекватна психологическа подкрепа 1 .

Трициклични антидепресанти. Антидепресантите са важна основа за лечение на хронична болка повече от 30 години. Трициклични антидепресанти (амитриптилин, имипрамин, хлоримипармин и дезипрамин) се използват главно 10. Трицикличните антидепресанти имат доказан аналгетичен ефект върху невропатичната болка, независимо от ефекта им върху настроението. Съобщава се, че аналгетичният ефект се проявява преди антидепресантния ефект. Дозата, необходима за получаване на аналгезия, обикновено е по-ниска от тази, необходима за лечение на депресия 11 .

Антиепилептични лекарства. Антиконвулсантите се използват за управление на болката от 60-те години на миналия век, клиничното впечатление е, че те са полезни при хронична невропатична болка, особено когато тя е от разкъсващ или парещ тип 16. Мета-анализът, изготвен от Kingery, заедно с Cochrane Collaboration, подкрепя със значителни доказателства ефективността на габапентин при лечението на постхерпетична невралгия 17. Въпреки че габапентин се използва все по-често за невропатична болка, доказателствата предполагат, че той не превъзхожда карбамазепин 16 .

В момента габапентин се използва широко като лекарство от първи избор при невропатична болка, карбамазепин се използва по-малко поради странични ефекти 18. Въпреки това, според преглед на Cochrane, няколко проучвания показват аналгетична ефективност на антиконвулсантите и се стига до заключението, че при синдроми на хронична болка, различни от невралгия на тригеминалния нерв, антиконвулсантите трябва да бъдат отложени, докато не бъдат използвани други интервенции 16 .

Смята се, че карбамазепин упражнява своя ефект чрез блокиране на чувствителни на напрежение натриеви канали. Това намалява възбудимостта на неврона с висока честота. Диапазонът на дозите му е между 400 и 800 mg/ден. NNT за умерено облекчаване на карбамазепин при всяка невропатична болка е 2,5 19 .

Габапентин е структурно аналог на гамаминомаслена киселина (GABA), но не взаимодейства с неговите рецептори. Неговият механизъм на действие не е напълно известен, въпреки че изглежда, че той взаимодейства със специфични субединици на калциевите канали. Той осигурява отлична поносимост поради малкото неблагоприятни странични ефекти, като най-честата е сънливост 20 и поради ниската си токсичност; Освен това взаимодействието му с други лекарства е минимално, което улеснява управлението му. Поради това неговият профил на безопасност е висок, тъй като не се метаболизира в черния дроб, той се екскретира изцяло чрез бъбреците и почти не се свързва с плазмените протеини. Началната доза е 300 mg на ден до максимум 3 600 mg на ден 22. NNT за намаляване на болката след херпетична невралгия с 50% е 4,39 23 .

Наскоро на пазара се появява прегабалин, който е аналог на GABA, въпреки че не се свързва с рецептора или развива GABAergic действия. Механизмът на действие се основава на способността му да се свързва с алфа-2-делта протеиновата субединична фракция на калциевите канали с напрежение. Той не се свързва с плазмените протеини и не се метаболизира в черния дроб, 98% се елиминира непроменен в урината, което изисква корекция на дозата при бъбречна недостатъчност.

Лечението започва с доза от 75 mg на ден и максималната доза е 600 mg на ден 2. Най-честите нежелани реакции са световъртеж и сънливост, а NNT за намаляване на болката с 50% с прегабалин при постхерпетична невралгия е 4,93 23 .

Има проучвания, които показват съществуването на взаимодействия между антиепилептичните лекарства и антиретровирусните лекарства, които са значителни и биха препоръчали наблюдение на пациентите, приемащи тези лекарства 24 .

Капсаицин Капсаицинът е естествен продукт, получен от червен пипер, който изчерпва веществото Р от неврони 1,29. У нас се предлага на пазара под формата на 0,025% или 0,075% капсиков олеорезин 2. Ефектът му е краткотраен, така че трябва да се прилага 4 до 5 пъти на ден. Необходимо е да се инструктират пациентите и да се предупреди, че първоначално това води до увеличаване на местната топлина, която обикновено изчезва след първата седмица от лечението 30. Най-честият нежелан страничен ефект е усещане за парене в приложената област, сърбеж и еритем също могат да се появят; Въпреки че тези ефекти обикновено изчезват след няколко дни лечение, тяхната честота и интензивност са по-големи, когато се правят по-малко от препоръчаните три или четири дневни приложения 30-32. Капсаицинът получава по-добри резултати, когато се използва като допълнително средство в лечението, ако е свързан с други лекарства 1. Две публикувани проучвания оценяват локалното приложение на капсаицин и потвърждават намаляване на болезненото преживяване, когато се използва спрямо плацебо с NNT от 2 в едно проучване и 3 в другото. И двете проучвания използват крема при 0,075% с четири ежедневни приложения 6 (Таблица 1).

Постхерпетичната невралгия често е трудна за лечение, поради което трябва да се стремим да я предотвратим. Обучението при възрастни хора и други потенциално болни пациенти, при които херпес зостер обикновено се усложнява, е приоритет. Ефективното образование означава, че пациентите отиват при семейния лекар при първите симптоми на херпес зостер и че техният лекар предписва антивирусно лечение рано като най-добрата профилактика на постхерпетичната невралгия.

След като се появи невралгия, първият избор на лечение, при условие че няма противопоказания, е амитриптилин; ако не се получи отговор, може да се добави габапентин. Ако амитриптилинът е противопоказан, първият избор на лекарството ще бъде габапентин поради неговата граница на безопасност и поносимост.

Друга възможност за лечение би било да се започне с трамадол и, ако не се получи отговор, да се добави габапентин.

Ако болката не се облекчи с някоя от горните опции, е показано да се засили използването на по-високи опиоиди, като се избере, например, перорален морфин. Пероралният морфин може да бъде свързан с габапентин.

Локален капсаицин може да се добави по всяко време. Ако въпреки горното, не се получи задоволителен отговор, е необходимо да се обърнете към отдел за болка (фиг. 1).

Фигура 1. Алгоритъм за вземане на решение за инфекция с вируса на херпес зостер и постхерпетична невралгия.

Бъдещето на фармакологичното лечение на постхерпетичната невралгия трябва да се основава на по-добро разбиране на патогенните механизми на невропатичната болка. Необходими са повече изследвания в тази област, които биха позволили по-рационално използване на наркотици.

Кореспонденция: М. Редондо Фернандес.

Badajoz Pain Unit.

Стара провинциална болница Сан Себастиан.

Площад Минайо с/н. 06002 Бадахос.

Получено 02-15-06; приети за публикация 9/19-06.