Може би нито едно заболяване не е по-болезнено от острия полиартрит. Невъзможността да се промени позата без агонизираща болка, проливно изпотяване, прострация и пълна безпомощност се комбинират, за да направят това най-инвалидизиращото фебрилни страдания. Специална особеност на заболяването е тенденцията към възпаление да отшуми в една става, докато се развива с голяма интензивност в друга.

висока температура

-Сър Уилям Ослер, Принципите и практиката на медицината.

Яркото описание на Ослер за острия полиартрит преди век се споменава за ревматична треска, очевидно най-доброто от тази група заболявания през онази епоха. Ревматичната треска, въпреки широкото си разпространение по времето на Ослер, стана рядкост в Съединените щати до неотдавнашното му възраждане.2 По-късно в това проучване ще се върна към диференциалната диагноза на ревматичната треска, тъй като в формулировката на Ослер се подчертава наблюдението и клиничния модел.

ДИАГНОСТИКА

При бактериален или кристално-индуциран артрит пациентът може да избегне вдигане на тежести. Участието на ставите може да бъде едновременно, адитивно или мигриращо. Последните 2 категории са сходни по това, че последователно се включват нови стави, но при мигриращ артрит възпалението продължава само няколко дни във всяка става. В допълнение към задълбочена анамнеза, физикален преглед и стандартни лабораторни изследвания, изследванията с най-висок приоритет и най-голяма диагностична стойност са бактериалните култури и изследването на синовиалната течност. Последният може да идентифицира бактериален и кристално-индуциран артрит и често е полезен за намаляване на броя на състоянията, които налагат непрекъснато обмисляне. Броят на левкоцитите в синовиалната течност над 50 000/mm3 предполага бактериална инфекция, но понякога се наблюдава при реактивен, индуциран от кристал ревматоиден артрит.

Ако изследването и посевите на синовиалната течност не са диагностични, вероятността от вирусен или реактивен артрит или системно ревматично заболяване се увеличава. Серологични проучвания, по-специално тестове за антинуклеарни и антистрептококови антитела и антитела срещу Borrelia burgdorferi, трябва да бъдат получени в случай на пациенти, които живеят или са посетили райони, където лаймската болест е ендемична. Тестове за антитела върху други организми трябва да бъдат назначени в отговор на клиничните признаци. При ревматоиден артрит полиартритът обикновено е персистиращ, обикновено със сутрешно изтръпване и симетрично засягане на китките, ръцете или и двете. Тези характеристики се проявяват в началото на заболяването, но диагнозата не се потвърждава, докато не бъдат изключени други заболявания (Таблица 2). При някои от тези заболявания ревматоидният фактор също може да бъде положителен. Скоростта на утаяване на еритроцитите е с ограничена стойност, тъй като може да се очаква повишаване при повечето пациенти с полиартрит и треска, но нормален резултат може да предполага вирусна инфекция. Процедурите за образна диагностика и биопсиите понякога са валидни за потвърждаване на диагнозата (Таблица 1).

ИНФЕКТИВЕН АРТРИТ БАКТЕРИАЛНА ИНФЕКЦИЯ

Тъй като забавянето на лечението е най-добрият предиктор за неблагоприятен изход, 8,9 ранната артроцентеза е от съществено значение. Септичните стави не винаги са червени, горещи и болезнени; съществуването на няколко възпалителни признака в полиартикуларно разпределение може да предполага погрешно използване на неинвазивни диагностични тестове, а не на артроцентеза, като по този начин отлага диагнозата.

Нейсериалният артрит най-често е полиартикуларен и може да се прояви като мигриращ артрит с треперене, треска и теносиновит, особено в обвивките на сухожилията на разтегателя на китката и глезена. На този етап често се наблюдават характерни кожни лезии.8,12,13 Гонококовите лезии могат да се появят като разпръснати израстъци на везикулопустули на еритематозна основа. Менингококовите лезии са по-склонни да имат петехии, но при подостра или хронична менингококцемия могат да преобладават еритематозните макулопапули или подкожните възли. Дисеминираната гонококова инфекция се среща по-често при жените, често по време на менструация.8 Много малко от тях съобщават за болки в долната част на корема или вагинални секрети. Културите кръв и синовиална течност са отрицателни при повечето пациенти, но степента на възстановяване варира значително в докладваните серии. Гнойните синовиални изливи са по-склонни да дадат положителни култури, докато организмът се възстановява от кръвта по-често при пациенти с висока температура, треперене и кожни лезии.

При пациенти от двата пола е важно да се култивират потенциални пристанища за влизане в лигавицата. Диагнозата на вероятна дисеминирана гонококова инфекция може да е подходяща, ако Neisseria gonorrhoeae се култивира от всяко място при пациент с характерна клинична картина. Лечението трябва да започне незабавно след получаване на проби от култура. Внезапното подобрение на температурата и артралгията в рамките на 24 часа подкрепя предполагаемата диагноза неисериен артрит.

БАКТЕРИАЛЕН ЕНДОКАРДИТ

БОЛЕСТТА НА ЛАЙМ

МИКОБАКТЕРИАЛЕН И ЗАБАВЛЕН АРТРИТ

ВИРУСЕН АРТРИТ

Рубеолата и парвовирусът В19 причиняват подобен клиничен синдром при млади жени. Възрастните рядко имат типичен външен вид „пляскане по бузите“ и само около половината си спомнят обрив. В рамките на няколко дни има внезапна поява на самоограничен, симетричен полиартрит, особено в ръцете. Малко пациенти имат положителен тест за ревматоиден фактор и много от тях имат сутрешно изтръпване, комбинация, която може да предполага ревматоиден артрит. Наличието на IgG антитела потвърждава скорошна инфекция.

Няколко модела на артропатия (Таблица 4) са описани при пациенти, заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), включително кратки епизоди на тежка артралгия, остър епизодичен олигоартрит и персистиращ, симетричен полиартрит. имунодефицитът (СПИН) рядко се свързва с треска, но картината може да бъде объркана от случайната инфекция. Предложена е пряка патогенетична роля на ХИВ, но все още не е добре обоснована. Тъй като артритът може да бъде ранна характеристика на СПИН, клиницистите трябва да са наясно с потенциала за заразяване с ХИВ и да получат информация за всички фактори, които могат да присъстват при всички пациенти с полиртрит с ново начало. Ако не го направите, това може да доведе до евентуално използване на имуносупресивно лечение, което може да бъде пагубно при HIV инфекция.

ПОЗИНФЕКЦИЯ ИЛИ РЕАКТИВЕН АРТРИТ ВЪНШНА УРОГЕНИТАЛНА ИНФЕКЦИЯ

Тежестта на началото на инфекцията корелира слабо с интензивността на синовит, който обикновено се появява 1 до 2 седмици по-късно. Болката в петите или други места на вмъкването на сухожилието или сухожилията (ентезопатия), дактилит (даден под формата на наденица) и типичният модел на ставите са индикации за наличие на реактивен артрит, когато първичната инфекция не е клинично очевидна. В такива случаи наличието на HLA-B27 може да подкрепи диагнозата, но общата прогностична стойност на теста е ниска.27 Треската с кратка продължителност може да бъде свързана с гастроентерит, но е доброкачествена или липсва по време на курса на полиартрит по-късно. При няколко пациенти тежкото полиартикуларно възпаление може да бъде свързано с висока температура. Ранното лечение с тетрациклиново производно може да съкрати продължителността на заболяването при реактивен артрит, който следва инфекция с хламидия.

РЕВМАТИЧНА ТРЕВОГА

АРТРИТ НА ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЧРЕВНО ЗАБОЛЯВАНЕ

РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ

към антибиотици или други лекарства. Синовитът може да бъде мигриращ първо и да бъде скрит от „драматични“ трески, но хроничен, персистиращ артрит в крайна сметка се развива при повечето пациенти. Клиничната картина на болестта на Стил е бързо разпознаваема, но опасенията, че инфекциозно или злокачествено заболяване може да е било разгледано повърхностно, могат да доведат до внимателни изследвания, които включват образна диагностика, ендоскопия, биопсии и лумбална пункция.

При ревматоиден артрит при възрастни треската може да бъде свързана с тежки обостряния на синовит, 4,5 васкулит и серозит, но треска рядко се появява в началото на заболяването. В група пациенти, изследвани в продължение на няколко години, продължителна нискостепенна треска (под 38 ° C) се наблюдава при 5% и само 1% имат температура по-висока от 38,3 ° C. 36 Когато треската е свързана с обостряне на синовита, трябва да се подозира възможността за наслагване на септичен артрит, който обикновено включва голяма става, но понякога е полиартикуларен. В тази ситуация необходимостта от артроцентеза е спешна.10 Терминът "псевдосепсис" описва епизоди на остър синовит, треска, левкоцитоза и гноен синовиален излив, с отрицателни култури, които се подобряват без антибиотично лечение.4,5

СИСТЕМНА РЕВМАТИЧНА БОЛЕСТ СИСТЕМЕН ВАСКУЛИТ

СИСТЕМЕН ЛУПУСЕН ЕРИТЕМАТОЗ

При лупус, индуциран от лекарства като прокаинамид, полиартритът и треската често са основните прояви

КРИСТАЛНО ИНДУЦИРАН АРТРИТ

Съобщава се за висока температура при псевдоподагра, включително при моноартрит.45,46 Често се подозира септичен артрит, особено когато броят на левкоцитите в синовиалната течност надвишава 50 000/mm3.6. В някои случаи рентгеновата демонстрация на хондрокалциноза предполага псевдоподагра. Когато възрастните пациенти с псевдоподагра са хоспитализирани поради сериозни медицински проблеми, синовитът често не се разглежда като обяснение за висока температура.45 Пациентите с това състояние може да не реагират на антибиотично лечение за предполагаема системна инфекция, но отлагането настъпва бързо, когато се лекува с анти- възпалителни агенти.

ДРУГИ БОЛЕСТИ

Треската е добре позната проява на окултен рак, но рядко се свързва с полиартрит, освен при остра левкемия. При деца тази комбинация от симптоми може да се обърка с болестта на Стил, ако периферната кръвна мазка не разкрива незрели клетки.48 Лимфомът и други новообразувания рядко се срещат с артрит и треска. Маса на синовиален тумор може да бъде открита при изследвания или образни изследвания, преди да станат очевидни по-характерни характеристики като лимфаденопатия или спленомегалия.49 Олигоартритът може да предшества карциномите при възрастни, но рядко се свързва с висока температура.

Остър саркоиден артрит, обикновено свързан с еритеманус и хиларна аденопатия, често се свързва с ниска до умерена температура. Отбелязаното периартикуларно възпаление и еритема в двата глезена предполага подагрен артрит, но този саркоиден синдром обикновено се среща при млади жени, при които подаграта е малко вероятно. Понякога същият ревматичен синдром се проявява без идентифициране на кожни лезии.51 Артритът се появява при различни фебрилни заболявания с характерна мукокутанна експресия (Таблица 1). В такива случаи диагнозата зависи от идентифицирането на кожни лезии.

Продължителна или повтаряща се болест

Когато болестта е постоянна и диагнозата е неясна, синовиалната тъкан и течността трябва да бъдат преразгледани, за предпочитане, когато няма антибиотично лечение в опит да се открият неидентифицирани или неадекватно лекувани инфекции. В някои случаи предизвиканата от антибиотик треска може да обърка ситуацията. С течение на времето могат да се развият характерните клинични модели на ревматоиден артрит или синдром на Reiter, с преобладаване на съвместни находки и отзвучаване на треска. Окончателното развитие на стомашно-чревни симптоми може да доведе до диагностициране на възпалително заболяване на червата или болест на Whipple. При тези заболявания, както при лаймската болест, е типичен епизодичният олигоартрит на големите стави с малко или никаква температура. Повтарящите се атаки също са характерни за кристално-индуцирания артрит и средиземноморската треска (Таблица 2).

Малко пациенти с персистираща треска и полиартрит отговарят на изискването за треска с неизвестен произход.52 Най-честите окончателни диагнози са болест на Стил и лупус при деца и млади възрастни и гигантски клетъчен артериит при възрастни хора. При гигантскоклетъчния артериит треската е преобладаващата характеристика и възпалението на ставите е минимално.37 Болестта на Still е основното състояние, при което диагнозата се основава само на клинични критерии, 35 с последващо потвърждение според развитието на хроничния полиартрит.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons