Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 215-219

Практическа инфекциология

Повтарящи се язви в устата: клинични характеристики и диференциална диагноза

Повтаряща се орална язва: клинична характеристика и диференциална диагноза

Паола Точе П., Джесика Салинас Л., М. Антониета Гусман М., Алехандро Афани С. и Никол Джадуе А.

Болница Clínico Universidad de Chile, Катедра по имунология

Повтарящите се орални язви (UOR) са чести възпалителни лезии на устната лигавица. Обикновено те са кръгли или овални, заобиколени от еритемен ореол със сиво-жълт фон и предимно болезнени. UOR достигат честота до 20% в общата популация, засягаща всяка възрастова група, особено юноши и млади възрастни. Етиопатогенезата на UOR не е напълно изяснена; Някои включени фактори включват имунологични промени, инфекции, хранителен дефицит, травма на лигавицата, хранителни и контактни алергии, автоимунни заболявания и новообразувания; заедно с психиатрични, генетични и екологични фактори. В тази статия се обсъждат клиничните характеристики, етиологичните фактори, диференциалните диагнози и изследването на UOR.

Ключови думи: Язви в устата, афтозен стоматит, патогенеза.

Повтарящият се афтозен стоматит (RAS) са често срещани възпалителни лезии на устната лигавица, обикновено кръгли или яйцевидни, ограничени от еритематозни ореоли с жълто-сив под и предимно болезнени. RAS е достигнал честота около 20% сред общата популация, присъстваща във всяка възрастна група, особено юноши и млади възрастни. Етиопатогенезата на RAS не е напълно изяснена. Някои фактори включват аномалии на имунната система, инфекции, хранителен дефицит, лигавичен травматизъм, хранителна или контактна алергия, автоимунна болест и рак; заедно с психиатрични, генетични и агенти на околната среда. В тази статия са представени основните клинични характеристики, фактори, свързани с етиологията, диференциална диагноза и първоначално проучване на пациенти, консултиращи се за RAS.

Ключови думи: Язви в устата, афтозен стоматит, патогенеза.

Въведение

L Устните язви са възпалителни лезии на устната лигавица, които имат множество етиологии. Те могат да се проявят по остър, хроничен или повтарящ се начин, като в този случай те достигат приблизителна честота от 20% в общата популация. Повтарящите се язви в устата (UOR) започват в детска възраст, но засягат предимно юноши и млади хора, което значително влошава качеството на живот. Тази статия разглежда най-честите причини и първоначалната конфронтация на UOR.

Клинични характеристики

UOR се характеризират с това, че са болезнени, овални и ограничени от еритематозен ореол със сиво-жълт фон. Те се класифицират на:

? Язви непълнолетни. Те са малки (диаметър 1 cm), засягат между 75 и 85% от пациентите с UOR, излекуват се за 7 до 14 дни и се повтарят два до четири пъти годишно. Тези лезии обикновено засягат нераговения епител (устна, устна и дъна на лигавицата на устата; рядко засягат венците, небцето и гърба на езика) (Фигура 1).


характеристики

Фигура 1. Показан е пример за незначителен UOR, обърнете внимание на неговото местоположение в неератинизирания епител, неговия размер по-малък от 1 cm в диаметър, неговата еритематозна граница и характерен жълто-сив фон.

? Язви по-голяма. Те се характеризират с диаметър, по-голям от 1 cm; засягат 15% от пациентите

с UOR те са по-дълбоки и по-болезнени от леки язви, заздравяват по-бавно (за 10 до 30 дни) и могат да причинят белези. Те засягат за предпочитане устните и мекото небце; те обаче могат да компрометират всеки друг сайт (Фигура 2).



Фигура 2. Наблюдава се пример за по-голям UOR, характеризиращ се с неговия диаметър по-голям от 1 cm, дълбочина и разположение в лабиалната лигавица.

? Язви херпетиформни: Те се появяват като множество групирани папуло-везикуларни лезии с диаметър по-малък от 3 mm и могат да се слеят. Името му се дължи на семиологичния му вид, без да е свързано с вирусна етиология. Тези лезии зарастват за седем до 30 дни, могат да оставят белези и да съставляват 10% от UOR.

Други класификации на язви в устата ги разделят на остри язви (с продължителност до шест седмици) и хронични (повече от 6 седмици) и според броя им на единични и множествени 3. Трябва да се отбележи, че хроничните язви могат да бъдат безболезнени и винаги трябва да се биопсират, за да се изключи злокачествена или автоимунна етиология.

Бяха споменати множество причини и свързаните с тях фактори, които биха могли да играят роля в генезиса на тези наранявания. Те включват имунологични промени, инфекции, хранителни дефицити, повтарящи се травми на устната лигавица, хранителни и контактни алергии, автоимунни заболявания и новообразувания, заедно с психиатрични и генетични фактори 2,4,5 .

От съществено значение е да се проучат основните причини за UOR, особено за по-големи язви, които са точно тези, които карат пациентите да се консултират, за да се лекува основната патология, а не само да се осигури симптоматично лечение на тези лезии.

Инфекциозни имунологични аспекти на UOR

И двата аспекта са широко изследвани в етиопатогенезата на UOR.

Имунитет. В рамките на имунологичните промени има ясни доказателства за компрометирането на клетъчния имунитет. Някои проучвания показват намаляване на броя на CD4 + лимфоцитите в периферната кръв, с намаляване на CD4 + CD45 + RA лимфоцитите (клетки наивен) и увеличаване на CD4 + CD25 + RO лимфоцитите (клетки на памет), което би означавало активиране на лимфоцитите 2. Освен това е забелязано, че ХИВ-инфектираните пациенти с инвертирано съотношение CD4 +/CD8 + имат по-високо разпространение на UOR от общата популация 4 .

Демонстрирана е и важна роля на тумор некрозис фактор алфа (TNF α) върху ендотелните клетки и неутрофилния хемотаксис в UOR 6. Що се отнася до хуморалния имунитет, той е описан като цяло с нормални нива на имуноглобулин, без други свързани специфични промени.

Инфекции. По отношение на ролята на някои микроорганизми, първоначално се предполага, че инфекцията от някои орални стрептококи, (Streptococcus sanguis, Streptococcus viridans group), е свързано с UOR 7-9, което е опровергано в по-късни произведения 10. Нови проучвания предполагат, че може да има кръстосана реактивност между някои протеини на шок топлинна на Mycobacterium tuberculosis (присъства и в S. sanguis) и устната лигавица, които могат да бъдат увредени от Т лимфоцити, насочени срещу тези протеини 11 .

Важно е да се отбележи, че някои вируси могат да причинят язви в устата, обикновено остро, в ясен инфекциозен контекст. Те се намират в кератинизираната лигавица и ключова характеристика е, че те са предшествани от везикули в началните етапи, които при разкъсване еволюират в конформация на язви в устната кухина, които не се повтарят, за разлика от тези, причинени от вируса на херпес симплекс тип 1 (HSV-1), които са склонни да се повтарят (Таблица 1).


Настоящите доказателства не са показали силна връзка между HSV или негови фрагменти и UOR. Някои проучвания обаче описват наличието на ДНК от херпес вирус тип 8 и варицела зостер вирус 12 в UOR от пациенти с нарушен клетъчен имунитет (ходжкинов лимфом, имуносупресивни лечения или HIV инфекция) и ДНК от цитомегаловирус (CMV) при имунокомпетентни пациенти 2, 6 .

HSV-1 може да причини повтарящи се язви в поствезикуларната фаза, които заслужават да бъдат обсъдени поради честото объркване, което причиняват с UOR. Язви, причинени от HSV-1, се намират върху ороговелата или частично ороговела лигавица (ъгъл на устата, твърдо небце, перидентална лигавица на венците), са склонни да се повтарят на едно и също място и могат да се утаят от фактори като стрес и травма като UOR12.13.

Други причини за орални язви с инфекциозен произход, обикновено хронични, са първичен и третичен сифилис и туберкулоза, които могат да се проявят като единична или множествена язва 14 .

Други етиологични фактори при повтарящи се язви в устата

Травма. Това е фактор, който често се свързва с UOR и произходът му обикновено е механичен или случаен. Те могат да бъдат причинени от лоша запушване на зъбите, като в този случай язви са склонни да се повтарят на едно и също място 15. Те също се произвеждат от четката за зъби, инжекциите и дори чрез съвременни храни 16,17. Ролята на тютюна е противоречива, тъй като, въпреки че е форма на агресия на устната лигавица, той ще има защитна роля. Пушащите пациенти имат по-малко тежко UOR и по-рядко от непушачите, което може да се обясни с по-голяма кератинизация на епитела, продуциран от никотин 18 .

Хранителни дефицити. Липсата на желязо, фолиева киселина или витамини от комплекса B12-B6 и микроелементи като цинк са свързани по различен начин с UOR 10,16. Заместителната терапия за тези недостатъци подобрява UOR в някои случаи.

Автоимунни заболявания. UOR може да бъде първата проява на системни заболявания като болестта на Behcet, която е придружена от генитални язви, в допълнение към очни (увеит), неврологични и кожни нарушения (псевдофоликулит или акнеформени възли) 19-21. Системният лупус еритематозус може също да причини UOR, обикновено придружен от ставни, кожни и системни прояви.

Стомашно-чревни заболявания: Целиакия, чиято клинична картина е все по-нетипична, може да се прояви с UOR в приблизително 4% от случаите; в повечето от тях язвите се ремитират с диети без глутен 22. Някои проучвания показват, че възпалителните чревни заболявания като болестта на Crohn могат да се проявят с UOR при до 10% от пациентите 23 .

Кожни заболявания. Булозни заболявания (пемфигус и пемфигоид) могат да бъдат придружени от UOR. Диагнозата може да бъде трудна в онези случаи без кожни лезии и при които язвата се визуализира след разкъсване на лигавицата 24. В тези случаи имунофлуоресцентната биопсия е основен принос в диагностиката. Друга важна причина, която трябва да се вземе предвид при дерматологичните заболявания, е лихен планус.

Лекарства. Цитотоксичните агенти, като лъчетерапията, засягат активно делящи се клетки, като устната лигавица, като при някои пациенти произвеждат язви в устата. Други лекарства, които са свързани с язви, са нифлумова киселина, каптоприл, пироксикам и фенобарбитал, наред с други 25,26 .

Хематологични аномалии. Неутропенията (доброкачествена или циклична), анемия и миелодиспластични синдроми също са свързани с UOR 25. Сред другите състояния, които се характеризират с наличието на UOR, е синдромът на PFAPA (на английски: периодична треска, афти, фарингити, аденопатии), при които язви има при около 65% от пациентите и се характеризират с техния променлив брой, малък размер (27-29. Синдромът на Sweet може да представи UOR, придружен от треска, неутрофилна левкоцитоза и еритематозни възли или плаки по кожата, с подлежащи новообразувания като левкемии 26 .

Алергия. Свръхчувствителността към храна или контактни антигени (присъстващи в пасти за зъби или стоматологични материали) е малко проучена и слабо документирана 16,30. Истинската роля на алергията в UOR все още не е установена.

Стрес. Този фактор е определен като важен фактор за появата на UOR. Предполага се известна полза от употребата на антидепресанти при някои пациенти с UOR 31 .

Като цяло, причините за UOR са различни, клиничната история и физическият преглед трябва да ръководят първоначалното проучване, обобщено в Таблица 2.


Заключения

Повтарящите се орални язви са често срещани и клинично много сходни лезии. Етиологичната диагноза се основава на наличието на свързани симптоми и признаци, заедно с лабораторното изследване. Необходима е биопсия, когато има съмнение за неопластични или автоимунни патологии.

Препратки

1. - Скъли С, Shotts R. ABC на здравето на устната кухина. Язви в устата и други причини за орофациална болезненост и болка. Br Med J 2000; 321: 162-5. [Връзки]

2. - Porter S R, Scully C, Pedersen A. Повтарящ се афтозен стоматит. Crit Med Oral Biol Med 1998; 9: 306-21. [Връзки]

3. - Schneider L C, Schneider A E. Диагностика на язви в устата. Mt Sinai J Med 1998; 65: 383-7. [Връзки]

4. - Shashy R G, Ridley M B. Афтозни язви: трудна клинична форма. Am J Otolaryngol 2000; 21: 389-93. [Връзки]

5. - Porter S R, Hegarty A, Kaliakatsou F, Hodgson T A, Scully C. Повтарящ се афтозен стоматит. Clin Dermatol 2000; 18: 569-78. [Връзки]

6. - Natah S S, Hayrinen-Immonen R, Hietanen J, Malmstrom M, Konttinnen Y T. Имунолокализация на тумор некротизиращ фактор алфа експресиращи клетки при повтарящи се афтозни язви (RAU). J Oral Pathol Med 2000; 29: 19-25. [Връзки]

7. - Porter S R, Scully C, Pedersen A. Повтарящ се афтозен стоматит. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9: 306-21. [Връзки]

8. - Vincent S D, Lilly G E. Клинични, исторически и терапевтични характеристики на афтозния стоматит. Преглед на литературата и открито клинично изпитване със стероиди. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 79-86. [Връзки]

9. - Greenspan J S, Gadol N, Olson J A, Hoover C I, Jacobsen P L, Shillitoe E J, et al. Функция на лимфоцитите при повтаряща се афтозна язва J Oral Pathol 1985; 14: 592-602. [Връзки]

10. - Agbo-Godeau S, Benslama L. Инфекциозен стоматит. Rev Prat 2002; 52: 364-9. [Връзки]

11. - Hasan A, Childerstone A, Pervin K, Shinnick T, Mizushima Y, Van der Zee R, et al. Разпознаване на уникален пептиден епитоп на микобактериалния и човешки протеин на топлинен шок 65-60 антиген от Т клетки на пациенти с повтарящи се язви в устата. Clin Exp Immunol 1995; 99: 392-7. [Връзки]

12. - Lin S S, Chou M Y, Ho C C, Kao C T, Tsai C H, Wang L, et al. Изследване на вирусни инфекции и цитокини, свързани с повтаряща се афтозна язва. Microbes Infect 2005; 7: 635-44. [Връзки]

13.- Eisen D. Клиничните характеристики на интраоралната херпес симплекс инфекция при 52 имунокомпетентни пациенти. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 432-7. [Връзки]

14. - Woo S B, Lee S F. Орална рекурсивна херпес симплекс вирусна инфекция. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 239-43. [Връзки]

15.- Szpirglas H. Диагностика на язви в устата. Rev Prat 2002; 52: 375-9. [Връзки]

16.- Rees T D, Binnie W H. Рецидивиращ афтозен стоматит. Dermatol Clin 1996; 14: 243-56. [Връзки]

17. - Кораб J A. Рецидивиращ афтозен стоматит. Актуализация. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1996; 81: 141-7. Преглед. [Връзки]

18. - Axell T, Henricsson V. Асоциация между повтарящи се афтозни язви и тютюневи навици. Scand J Dent Res 1985; 93: 239-42. [Връзки]

19.- Роджърс R S 3-ти. Повтарящ се афтозен стоматит при диагностицирането на болестта на Бехчет. Yonsei Med J 1997; 38: 370-9. Преглед. [Връзки]

20. - Areny R, Saavedra J. Болест на Behcet: Опит в отделението по ревматология. Болница Сан Хуан де Диос. Ревматология 2003; 19: 150-2. [Връзки]

21. - López de Maturana D, Amaro P, Balestrini C, Segovia L. Клинични прояви при 5 случая на болест на Бехчет. Rev Méd Чили 2002; 130: 551-6. [Връзки]

22. - Schuppan D. Съвременна концепция за патогенезата на целиакия. Гастроентерология 2000; 119: 234-42. Преглед. [Връзки]

23.- Feighery C. Преглед на две седмици: цьолиакия. Br Med J 1999; 319: 236-9. [Връзки]

24. - Scully C, Challacombe S J. Pemphigus vulgaris: актуализация на етиопатогенезата, оралните прояви и управлението. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: 397-408. [Връзки]

25. - Скъли С, Горски М, Лозада-Нур Ф. Диагнозата и лечението на рецидивиращ афтозен стоматит: консенсусен подход. J Am Dent Assoc 2003; 134: 200-7. [Връзки]

26.- Agbo-Godeau S. Афтозен стоматит. Rev Prat 2002; 52: 380-4. [Връзки]

27. - Дълъг S. Синдром на периодична треска Афтозен стоматит, фарингит и аденит (PFAPA) Какво не е ? Какво е? J Pediatr 1999; 135: 1-5. [Връзки]

28. - Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A, Langevitz P, et al. Периодична треска, афтозен стоматит, фарингит и синдром на аденопатия: клинични характеристики и резултат. J Pediatric 1999; 135: 98-101. [Връзки]

29. - Castro M, Arredondo A, Talensnik E. Синдром на периодична треска, фарингит, млечница и цервикален аденит. Rev Chil Pediatr 2003; 74: 294-8. [Връзки]

30. - Woo S, Sonis S. Повтарящи се афтозни язви: Преглед на диагнозата и лечението. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1202-13. Преглед. [Връзки]

31.- Pedersen A. Психологичен стрес и повтарящи се афтозни язви. J Oral Pathol Med 1989; 18: 119-22. [Връзки]

Получено: 13 юни 2006 г. Прието: 25 януари 2007 г.

Кореспонденция на: Паола Точе Пино [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернанда Морин # 488, 2-ри етаж, Провиденсия

Телефон/факс: (56-2) 23413539


[email protected]