КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Организирана криптогенна пневмония като диференциална диагноза на пневмония, която не се повлиява от лечението

Криптогенна организираща неразрешаваща пневмония. Доклад за един случай

Фелипе Оливарес А. 1, Алберто Фика С. 2, Пауло Шарпентие В. а, Антонио Ернандес М. 3, Мария Евгения Манрикес А. 4, Марсело Кастро С. 5

1 Служба за вътрешни болести, Военна болница в Сантяго, Сантяго де Чили.
2 Инфектологична служба, Военна болница в Сантяго, Сантяго де Чили.
3 Служба за респираторни болести, болница Militar de Santiago, Сантяго де Чили.
4 Патологична анатомична служба, болница Militar de Santiago, Сантяго де Чили.
5 Образна диагностична служба, Военна болница в Сантяго, Сантяго де Чили.
стажант по медицина, Университет де лос Андес, Сантяго де Чили.

Ключови думи: Хормони на надбъбречната кора; Пневмония; Инфекции на дихателните пътища.

Пневмонията, която не се повлиява от лечение (NNRT), е относително чест проблем сред хоспитализираните пациенти, който увеличава заболеваемостта и смъртността и чиято честота варира между 13 и 18% 1-3. Проучването и управлението на тези пациенти обикновено се основава на клиничен опит, а не на научни доказателства. Неподходящото справяне може да доведе до ненужни интервенции, увеличаване на разходите, престой в болница и усложнения.

Една от причините за NNRT е организираната пневмония, малко известна субект, недостатъчно диагностицирана и която може да бъде вторична по отношение на множество причини, като по същество е хистопатологична 4. Когато етиологията не може да бъде идентифицирана, тя се нарича криптогенна организирана пневмония (Криптогенна организираща пневмония: COP). Потенциалният му отговор на кортикостероиди прави тази патология предизвикателство за клинициста, особено когато са изчерпани диагностичните ресурси и конвенционалните терапевтични стратегии.

Целта на тази статия е да представи случай на COP, който се представя като рефрактерна пневмония за лечение и да предостави актуална информация за конфронтацията с NNRT.

Клиничен случай

82-годишна жена, непушачка и без патологична история, приета през 2012 г. за синдром на хронична диария. Обширно проучване не успява да демонстрира етиологията му и КТ на корема и таза разкрива йеюно-илеит, съвместим с гастроентерит, състояние, което преминава след едномесечна диета и ципрофлоксацин.

като
Фигура 2. Организирана маса от гранулаторна тъкан (тялото на Masson) вътре в алвеола (черна стрелка). Запазена алвеоларна архитектура (бели стрелки). Оцветяване с хематоксилин и еозин, увеличение 40Х.
Фигура 3. Временно описание на събитията по представения случай. Времевата скала не е коригирана. PaFiO2: съотношение PaO2/FiO2.

След началото на антибиотичната терапия при пациенти с пневмония, треската, левкоцитозата и CRP имат тенденция да намаляват, между третия и петия ден, крепитус след седмица и рентгенови промени след 4 седмици. Различни фактори като възраст, съпътстващи заболявания, етиологичния агент и тежестта на състоянието могат да удължат неговото разрешаване, без непременно да имат патологичен оттенък. Съобщава се, че 90% от белодробните инфилтрати изчезват 4 седмици след лечението при тези под 50-годишна възраст, но само 30% при тези над 50-годишна възраст. На свой ред, хроничната обструктивна белодробна болест, алкохолизмът, неврологичните заболявания, сърдечните заболявания, хроничните бъбречни заболявания, новообразувания, захарен диабет или имунодефицити могат да забавят разрешаването на таблица 7,8. По същия начин има променливост в отговора в зависимост от причинителя, с по-ускорена радиологична разделителна способност в случай на пневмококова пневмония в сравнение с други агенти като Legionella sp. Y. Стафилококус ауреус 9 .

Пациентът имаше снимка на NNRT според критериите на Американско торакално общество тъй като не е постигнал клинична стабилност 72 часа след диагностициране и лечение 10. Подробната история и задълбоченият физически преглед са от съществено значение за първоначалното справяне в тези случаи. Микробиологичното проучване също трябва да бъде прегледано и завършено и да се извърши образен контрол 11 .

При справяне с NNRT трябва да се имат предвид както инфекциозни, така и неинфекциозни причини.

Сред инфекциозните причини, фармакокинетични нарушения, дължащи се на неоптимални дози, взаимодействия с други лекарства, подбор на съединения с ниско проникване в белодробния паренхим, наличие на колекции, резистентни общностни агенти като пневмокок или S. aureus 12 и устойчиви вътреболнични бактерии. При този пациент късната поява на състоянието предполага участието на този тип микроорганизми, което обяснява последователните използвани емпирични антибиотични схеми. Нито присъствието на други агенти като Mycobacterium tuberculosis свързани с пациенти в напреднала възраст или имуносупресирани пациенти 13, или Legionella pneumophila, от значение при тежко болни пациенти, на възраст над 40 години, имуносупресирани или без отговор на бета-лактами 14. Възможността за агенти, свързани с имуносупресия поради ХИВ инфекция, беше изключена от съответния тест и проучването за CMV също беше отрицателно.

Неинфекциозните причини за NNRT заемат между 16% и 50% и включват PTE, неоплазми, васкулит, саркоидоза, лекарствена токсичност и организирана криптогенна пневмония 15,16 .

Множество лекарства са свързани с увреждане на белите дробове и тяхната диагноза е сложна поради голямото разнообразие от рентгенологични модели 17,18. Нито едно от лекарствата, използвани от пациента, не съобщава за честа връзка 19. Ревматологичните проучвания са отрицателни и няма клинична картина, съвместима с мезенхимни заболявания. PET е изключен от CT ангиография и няма данни за новообразувания при образни изследвания, инвазивни процедури и биопсии.

Фиброоптична бронхоскопия при NNRT и хистологично изследване

Препоръчва се да не се отлага фиброоптичната бронхоскопия с BAL и трансбронхиална биопсия, тъй като това е относително безопасно изследване, което идентифицира ендолуминални лезии, лигавични запушалки, а също така дава възможност за микробиологични и хистопатологични изследвания. Трансбронхиалната биопсия, въпреки че има ниска чувствителност, има висока специфичност и може да бъде полезна при диагностицирането на дифузни белодробни заболявания 20 .

Проучване при 53 пациенти без подобрение след 72 часа терапия, показва, че BAL причинява промяна в терапията при повечето пациенти и има тенденция към по-ниска смъртност. Преди това Feinsilver и сътр. Са изследвали пациенти с минимум 7 дни антибиотична терапия с помощта на фиброоптична бронхоскопия и са установили, че тя е диагностична при 33%. Освен това при тези пациенти, при които диагнозата е достигната, 86% са направени по този метод и той има по-голяма полза при тези под 55-годишна възраст, непушачи и с многолобарен инфилтрат. Неговата диагностична полезност и безопасност са възпроизведени 22. Въпреки гореизложеното, трансбронхиалната биопсия показа неспецифични находки, което съответства на 64% и 86% от съобщената чувствителност и специфичност, съответно 23 .

Организирана криптогенна пневмония

Той съответства на идиопатичната форма на пневмония в организацията и, за разлика от представения случай, засяга предимно между 50 и 70 години 24,25, но има случаи, докладвани при пациенти в напреднала възраст 26,27. Няма разлики по пол и може да се прояви с повишена температура, диспнея, кашлица, инспираторни викове на остра или подостра еволюция 28,29 .

Плеврален излив е описан в до 22% от случаите, обикновено е малък до умерен в количество 30 и е свързан с пневмония при вторична причина (новообразувания и мезенхимопатии) 25. Това може да се обясни с различния хистопатологичен отговор на белодробно увреждане между COP и пневмония при организация от друг произход 31 .

Хистопатологично се характеризира с наличието на организирани маси от гранулаторна тъкан в алвеолите (телата на Masson), инфилтрация на алвеоларните стени с хронични възпалителни клетки и запазване на алвеоларната архитектура (Фигура 2) 23 .

КТ на гръдния кош е много полезен при NNRT. Подозрението за POP в представения случай възниква главно от мултифокални консолидиращи изображения (Фигура 1), отрицателното търсене на инфекциозна етиология и липсата на отговор на различни антимикробни режими. Периферният и двустранният модел на консолидация, заедно със смляното стъкло и миграционния модел са най-докладваните 25,32. Последният има ниска чувствителност, наблюдава се между 11,5% и 27% и е описан при други патологии 29,32,33. Находката на обратния ореол не е наблюдавана при този пациент, считан за по-голяма специфичност 34-37 .

Както беше споменато, образното изследване не е много специфично, така че хистологичното изследване обикновено се изисква за окончателната диагноза.

Важността на демонстрирането на POP се крие в добрия му отговор на лечението с кортикостероиди, което обаче не е без неблагоприятни ефекти и има между 9-56% рецидиви 24,38 .

В 12 проучвания, с общо 160 пациенти, пълен отговор на глюкокортикоиди се наблюдава при 60% и частичен отговор в 27% от случаите. Само 14% не са устойчиви на лечение 25 .

В този случай не беше възможно да се определи причината за смъртта, без времева връзка с извършените инвазивни процедури. Също така няма достатъчно елементи, които да свързват употребата на кортикостероиди с фатален изход.

В заключение, този случай илюстрира как NNRT може да се прояви при някои пациенти, дори при възрастни хора, и изисква различни изследвания и процедури, включително белодробна биопсия.

Препратки

1. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderías L, et al. Рискови фактори за неуспех на лечението в пневмония, придобита в обществото: последици за резултата от заболяването. Торакс 2004; 59 (11): 960-5. [Връзки]

2. Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, Tubau F, Man resa F, Gudiol F. Причини и фактори, свързани с ранен неуспех при хоспитализирани пациенти с придобита в обществото пневмония. Arch Intern Med 2004; 164 (5): 502-8. [Връзки]

3. Aliberti S, Amir A, Peyrani P, Mirsaeidi M, Allen M, Moffett BK, et al. Честота, етиология, време и рискови фактори за клиничен неуспех при хоспитализирани пациенти с пневмония, придобита в обществото. Ракла 2008; 134 (5): 955-62. [Връзки]

4. Cordier J-F. Криптогенна организираща пневмония. Eur Resip J 2006; 28 (2): 422-46. [Връзки]

5. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, et al. Време до клинична стабилност при пациенти, хоспитализирани с придобита в обществото пневмония: последици за практически насоки. JAMA 1999; 279 (18): 1452-7. [Връзки]

6. Фейн АМ. Пневмония при възрастни хора: преглед на диагностичните и терапевтични подходи. Clin Infect Dis 1999; 28 (4): 726-9. [Връзки]

7. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Рентгенографска разделителна способност на придобита в обществото бактериална пневмония при възрастни хора. J Am Geriatr Soc 2004; 52 (2): 224-9. [Връзки]

8. Jayaprakash B, Varkey V, Anithakumari K. Етиология и клиничен резултат от неразрешаваща се пневмония в център за третична помощ. J Assoc Physicians India 2012; 60: 98-101. [Връзки]

9. Jay SJ, Johanson WG Jr, Pierce AK. Рентгенографската разделителна способност на пневмокок пневмония. N Engl J Med 1975; 293 (16): 798-801. [Връзки]

10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Американско общество за инфекциозни болести/Американско торакално общество насоки за консенсус относно лечението на придобита в обществото пневмония при възрастни. Clin Infect Dis 2007; 44 Допълнение 2: S27-72. [Връзки]

11. Menéndez R, Perpiñá M, Torres A. Оценка на неразрешима и прогресивна пневмония. Semin Respir Infect 2003; 18 (2): 103-11. [Връзки]

12. Silva F, Cifuentes M, Pinto C. Резултати от наблюдение на антимикробната чувствителност в Чили: Консолидиране на мрежа. Rev Chil Infect 2011; 28 (1): 19-27. [Връзки]

13. Morgado A, Köhnenkampf R, Navarrete P, García P, Balcells ME. Клиничен и епидемиологичен профил на случаите на туберкулоза, лекувани в университетска здравна мрежа в Сантяго де Чили между 2000-2010 г. Rev Med Чили 2012; 140 (7): 853-8. [Връзки]

14. Arancibia F, Cortés CP, Valdez M, Cerda J, Hernández A, Soto L, et al. Значение на Legionella pneumophila в етиологията на тежката придобита в обществото пневмония в Сантяго, Чили. Достъпно на: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1697018. [Достъп до 20 юли 2013 г.] [Връзки] .

15. Arancibia F, Ewig S, Martínez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA, et al. Неуспехи в антимикробното лечение при пациенти с пневмония, придобита в обществото: причини и прогностични последици. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (1): 154-60. [Връзки]

16. Feinsilver SH, Fein AM, Niederman MS, Schultz DE, Faegenburg DH. Полезност на фиброоптичната бронхоскопия при неразрешима пневмония. Ракла 1990; 98 (6): 1322-6. [Връзки]

17. Cleverley JR, Screaton NJ, MP Hiorns, Flint JD, Müller NL. Медикаментозно предизвикано белодробно заболяване: CT с висока разделителна способност и хистологични находки. Clin Radiol 2002; 57 (4): 292-9. [Връзки]

18. Flieder DB, Травис WD. Патологични характеристики на индуцирана от лекарства белодробна болест. Clin Chest Med 2004; 25 (1): 37-46. [Връзки]

19. Foucher P, Camus Ph. Пневмотокс. Наличен в: http://www.pneumotox.com. [Достъп до 23 май 2013 г.] [Връзки] .

20. Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, Ryu JH, Nanni O, Scarpi E, et al. Трансбронхиалната биопсия е полезна за прогнозиране на модела на UIP. Respir Res 2012; 13: 96. [Връзки]

21. Pereira-Gomes JC, Pedreira Jr WL, Tadeu Velasco I. Въздействие на BAL при лечението на пневмония с неуспешно лечение: позитивност на BAL културата при антибиотична терапия. Ракла 2000; 118 (6): 1739-46. [Връзки]

22. Chaudhuri AD, Mukherjee S, Nandi S, Bhuniya S, Tapadar SR, Saha M. Проучване върху неразрешаваща се пневмония със специално позоваване на ролята на фбероптичната бронхоскопия. Lung India 2013; 30 (1): 27-32. [Връзки]

23. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, Burzi M, Schiattone ML. Диагностичната стойност на бронхоалвеоларния лаваж и трансбронхиалната белодробна биопсия при криптогенна организираща пневмония. Eur Respir J 1996; 9 (12): 2513-6. [Връзки]

24. Gil J, García R, Aranda I, Romero S. Идиопатична организираща пневмония: рецидивираща болест. Дишане 2007; 74: 624-31. [Връзки]

25. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Sharma D, Weibel SB, Kane GC. Клинични и рентгенологични разграничения между вторичен бронхиолит облитериращ организираща пневмония и криптогенна организираща пневмония. Respir Care 2009; 54 (8): 1028-32. [Връзки]

26. Kenealy H, Green G. Криптогенна организираща пневмония при 92-годишна възраст. N Z Med J 2008 17; 121 (1284): 81-3. [Връзки]

27. Pallás LA, Rodríguez L. Криптогенна пневмония, организирана при възрастни хора. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44 (3): 167-8. [Връзки]

28. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, Jonsson S, Frodadottir H, et al. Епидемиология на организирането на пневмония в Исландия. Торакс 2006; 61 (9): 805-8. [Връзки]

29. Cazzato S, Zompatori M, Baruzzi G, Schiattone ML, Burzi M, Rossi A, et al. Бронхиолит облитериращ организиращ пневмония: италиански опит. Респир Мед 2000; 94 (7): 702-8. [Връзки]

30. Shi JH, Xu WB, Liu HR, Zhu YJ, Cao B, Chen Y, et al. Клиникопатологични характеристики на 18 случая на криптогенна организираща пневмония. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2006; 29 (3): 167-70. [Връзки]

31. Ranzani OT, Parra ER, Fernezlian SM, Capelozzi VL. Интралуминални тапи идиопатична и вторично организираща пневмония: ремонт или реконструкция? Хистопатология 2007; 51 (5): 622-30. [Връзки]

32. Drakopanagiotakis F, Paschalaki K, Abu-Hijleh M, Aswad B, Karagianidis N, Kastanakis E, et al. Криптогенна и вторично организираща пневмония: клинично представяне, рентгенографски открития, отговор на лечението и прогноза. Ракла 2011; 139 (4): 893-900. [Връзки]

33. Oymak FS, Demirbaş HM, Mavili E, Akgun H, Gulmez I, Demir R, et al. Облитерен бронхиолит, организиращ пневмония. Клинични и рентгенологични особености в 26 случая. Дишане 2005; 72 (3): 254-62. [Връзки]

34. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS, et al. Обърнат знак на ореол на CT с висока резолюция на криптогенна организираща пневмония: последици от диагностиката. Am J Roentgenol 2003; 180 (5): 1251-4. [Връзки]

35. Marchiori E, Zanetti G, Irion KL, Nobre LF, Hochhegger B, Mançano AD, et al. Обърнат хало знак при активна белодробна туберкулоза: критерии за диференциация от криптогенна организираща пневмония. Am J Roentgenol 2011; 197 (6): 1324-7. [Връзки]

36. Marchiori E, Marom EM, Zanetti G, Hochhegger B, Irion KL, Godoy MC. Обърнат хало знак при инвазивни гъбични инфекции: критерии за диференциация от организираща пневмония. Ракла 2012; 142 (6): 1469-73. [Връзки]

37. Casullo J, Semionov A. Обърнат ореол при остра белодробна емболия и инфаркт. Акта Радиол 2013; 54 (5): 505-10. [Връзки]

38. Yamamoto MY, Ina Y, Kitaichi M, Harasawa M, Tamura M. Клинични характеристики на BOOP в Япония. Ракла 1992; 102: 21S-25S. 41. [Връзки]

Получено на 27 август 2013 г., прието на 20 януари 2014 г.

Кореспонденция на: д-р Фелипе Алехандро Оливарес Абара.
Larraín Avenue # 9100, La Reina.
[email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]